Số:………………
Nợ:……………..
Có:……………..
Họ tên người đề nghị thanh toán:…………………………………...........................................
Nội dung công việc:...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Địa điểm tổ chức thực hiện:.......………………………………
Số tiền đề nghị thanh toán (Viết bằng chữ) :...............................................................................