Bộ phận:………………......................
Mã đơn vị có quan hệ ngân sách:…...
Số:……………….
Bộ phận ( Hoặc địa chỉ ):…………………………………………………………………………....
Nội dung thanh toán:…………………………………………………………………………….......
.............................................................................................................................................................
Số tiền:…………………….. Viết bằng chữ………………………………………………………...
( Kèm theo ………. Chứng từ gốc)