Mẫu số 5/BCĐBHĐND
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)………….
NHIỆM KỲ 2016-2021
Kính gửi: Ủy ban bầu cử (2)………………………….
1. Họ và tên thường dùng: (3)......................................................................................
2. Họ và tên khai sinh: (4)............................................................................................
3. Các bí danh/tên gọi khác: .....................................................................................
4. Ngày, tháng, năm sinh:…………………………. 5. Giới tính:...............
6. Quê quán: (5).
7. Nơi đăng ký thường trú:(6)
Nơi ở hiện nay: (7)
8. Số CMND/ Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân: (8)
Ngày cấp…………………………. Nơi cấp
9. Dân tộc: (9)................................... 10. Tôn giáo: (10)
11. Trình độ hiện nay:
- Giáo dục phổ thông: (11)
- Chuyên môn, nghiệp vụ: (12)
- Học vị: (13)........................................ Học hàm: (14).........................................
- Lý luận chính trị: (15)
- Ngoại ngữ: (16)
12. Nghề nghiệp hiện nay: (17)
13. Chức vụ: (17)
- Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị công tác:
- Chức vụ trong Đảng, đoàn thể:
14. Nơi làm việc: (18)
15. Địa chỉ liên hệ:
Số điện thoại cơ quan/nơi làm việc: ................. Số điện thoại nhà riêng: ……………
Số điện thoại di động: ………………………..E-mail:
Căn cứ vào Điều 2, Điều 3 của Luật bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân và Điều 7 của Luật tổ chức chính quyền địa phương, tôi nhận thấy mình có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân. Vậy tôi làm đơn này để ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ………………..……….. nhiệm kỳ 2016-2021.
........., ngày .......... tháng ........... năm 2016
Ký tên
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(1) (2) Ghi rõ tên tỉnh, huyện, xã nơi mình ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
(3) Ghi họ, chữ đệm (nếu có) và tên thường dùng bằng chữ in hoa, đối với người hoạt động tôn giáo thì ghi theo chức danh tôn giáo (ví dụ: HÒA THƯỢNG THÍCH THANH A…).
(4) Ghi đúng họ, chữ đệm và tên ghi trong Giấy khai sinh, bằng chữ in hoa (Ví dụ: NGUYỄN THỊ A)
(5) Quê quán là nơi sinh của ông nội hay nơi sinh của bố; trường hợp cá biệt có thể ghi theo quê quán của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng mình từ nhỏ (nếu không biết rõ bố, mẹ); ghi rõ xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).
(6) Ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu; (7) Ghi theo nơi đang ở tạm trú. Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ dân phố (làng, xóm, thôn, bản, ấp …), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).
(8) Ghi một trong các số chứng minh nhân dân, hộ chiếu, số thẻ căn cước công dân; trường hợp là Công an nhân dân, sỹ quan Quân đội nhân dân thì ghi số giấy chứng minh Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam.
(9) Ghi tên dân tộc gốc của bản thân theo Giấy khai sinh như: Kinh, Thái, Tày….
(10) Nếu theo tôn giáo nào thì ghi rõ, nếu không theo tôn giáo nào thì ghi “Không”.
(11) Ghi rõ đã tốt nghiệp lớp mấy, hệ 10 năm hay 12 năm, học phổ thông hay bổ túc. Ví dụ: 10/10 phổ thông, 9/12 bổ túc,…).
(12) Ghi rõ đại học (cao đẳng hoặc trung cấp…) chuyên ngành gì thì viết theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp.
(13) Ghi rõ học vị (nếu có) là Tiến sỹ khoa học, Tiến sỹ, Thạc sỹ và chuyên ngành đào tạo;
(14) Ghi rõ danh hiệu được nhà nước phong tặng như: Giáo sư, Phó giáo sư, Viện sỹ…;
(15) Ghi rõ trình độ cao nhất theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp như: sơ cấp, trung cấp, cao cấp, cử nhân;
(16) Ghi rõ biết tiếng nước nào? ví dụ: đại học tiếng Anh, tiếng Pháp… (nếu tốt nghiệp đại học ngoại ngữ). Đối với hệ bồi dưỡng thì viết là: Anh, Pháp… trình độ A, B, C, D theo văn bằng hoặc chứng nhận đã được cấp. Nếu có chứng chỉ ngoại ngữ do các tổ chức quốc tế cấp còn thời hạn như: IELTS; TOEFL… hoặc khung B1, B2 châu Âu thì khai theo chứng chỉ được cấp. Nếu đã học đại học, Thạc sỹ, Tiến sỹ ở nước ngoài thì khai theo văn bằng được cấp và ngôn ngữ theo học (ví dụ Thạc sỹ luật – Tiếng Anh…).
(17) Ghi rõ nghề nghiệp đang làm; chức vụ Đảng, chính quyền, đoàn thể, tôn giáo đang đảm nhiệm, hàm cấp (quân đội, công an, ngoại giao…).
(18) Trường hợp có nhiều nơi làm việc thì ghi nơi làm việc thường xuyên (nơi làm việc chính).
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |
