Mẫu số 57/dc cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc di chúC

Tôi là (1):

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Trong trạng thái tinh thần minh mẫn, sáng suốt, tôi lập di chúc này như sau (6):

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Người lập di chúc

(Ký và ghi rõ họ tên)

LỜI CHỨNG CỦA CHỦ TỊCH/PHÓ CHỦ TỊCH

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN......................

Ngày.........tháng...........năm.............. (bằng chữ ...........................................)

tại .......................................................................................................................(9),

tôi......................, Chủ tịch/Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn.................. huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh.........................................

tỉnh/thành phố ....................................

CHỨNG THỰC:

- Ông/bà ......................…………............ đã tự nguyện lập di chúc này;

- Theo sự nhận biết của tôi, tại thời điểm công chứng, ông/bà có đầy đủ năng lực hành vi dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật;

- Nội dung di chúc không vi phạm điều cấm của pháp luật, không trái đạo đức xã hội;

- ...............................................................................................................................

..................................................................................................................................

.............................................................................................................................(10)

- Di chúc này được làm thành.......... bản chính (mỗi bản chính gồm ....... tờ, ........ trang), giao cho người lập di chúc ........... bản chính; lưu tại Ủy ban nhân dân một bản chính.

Số công chứng .........., quyển số ..........TP/CC-SCT/HĐGD.