Mẫu số 2/GPP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……….., ngày tháng năm
ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC”
(tái kiểm tra)
Kính gửi: Sở Y tế …………………….
Tên cơ sở
Trực thuộc (nếu trực thuộc công ty, bệnh viện…)
Địa chỉ:
Điện thoại
Người phụ trách chuyên môn:
Chứng chỉ hành nghề dược số:
do Sở Y tế ………………. cấp ngày:
Đã được cấp Giấy chứng nhận “Thực hành tốt nhà thuốc” số:…….
Ngày cấp:……....
Từ ngày được cấp đến nay, cơ sở có những thay đổi sau:
-
…………………………………………………………………………
-
……………………………………………………………………..…
-
(ghi rõ văn bản đồng ý của Sở Y tế về những thay đổi/bổ sung phải xin phép).
Cơ sở chúng tôi đề nghị Sở Y tế ………. kiểm tra để công nhận cơ sở chúng tôi đạt tiêu chuẩn nguyên tắc “Thực hành tốt nhà thuốc”.
|
NGƯỜI PHỤ TRÁCH/CHỦ CƠ SỞ
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: | 
