MẪu số 14-kn (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2013/tt-ttcp ngày 31/10/2013 của Thanh tra Chính phủ)

BIÊN BẢN ĐỐI THOẠI

Vào hồi... giờ …, ngày ... tháng ... năm …, tại …………………..(3)........................

I. Thành phần tham gia đối thoại:

1. Người giải quyết khiếu nại, người có trách nhiệm xác minh nội dung khiếu nại:

- Ông (bà)…………..chức vụ……………………….., cơ quan (tổ chức, đơn vị).......

2. Người ghi biên bản:

- Ông (bà)…………..chức vụ……………………….., cơ quan (tổ chức, đơn vị).......

3. Người khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền của người khiếu nại):

- Ông (bà)…………..chức vụ……………………….., cơ quan (tổ chức)...................

Số CMND/Hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp: ………………………..(4)...........................

Địa chỉ:......................................................................................................................

4. Người bị khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền khiếu nại của người bị khiếu nại (nếu có)):

- Ông (bà)…………..chức vụ……………………….., cơ quan (tổ chức, đơn vị)..........

5. Người có quyền, nghĩa vụ liên quan (nếu có):

- Ông (bà).....................................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp: ………………………..(4)..............................

Địa chỉ:.........................................................................................................................

6. Đại diện cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan (nếu có):

- Ông (bà).....................................................................................................................

Địa chỉ:.........................................................................................................................

1. …………………………………………………………………….(5)..............................

2. Ý kiến của những người tham gia đối thoại …………………(6)..............................

III. Kết quả đối thoại:

………………………………………………………………………..(7).............................

Việc đối thoại kết thúc hồi... giờ ... ngày .../.../…

Biên bản đối thoại đã được đọc lại cho những người tham gia đối thoại nghe và ký xác nhận.

Biên bản được lập thành .... bản, người giải quyết khiếu nại, người có trách nhiệm xác minh, người khiếu nại, người bị khiếu nại mỗi bên giữ 01 bản./.

 

Người bị khiếu nại (ký, ghi rõ họ tên)	Người giải quyết khiếu nại (hoặc người có trách nhiệm xác minh khiếu nại) (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu - nếu có)
Người khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền) (ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu - nếu có)
Người có quyền và nghĩa vụ liên quan (ký, ghi rõ họ tên)	Người ghi biên bản (ký, ghi rõ họ tên)

____________

(1) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp trên trực tiếp (nếu có).

(2) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị chủ trì đối thoại.

(3) Địa điểm tiến hành đối thoại.

(4) Nếu không có CMND/Hộ chiếu thì ghi các thông tin theo giấy tờ tùy thân.

(5) Người giải quyết khiếu nại hoặc người có trách nhiệm xác minh nêu mục đích, yêu cầu của việc đối thoại, tóm tắt kết quả xác minh nội dung khiếu nại và những nội dung đối thoại.