Mẫu số 07/bhyt cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc giấY ĐỀ nghị thanh toán trực tiếP



tải về 10.23 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu23.07.2016
Kích10.23 Kb.
Mẫu số 07/BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP

Kính gửi: BHXH.………………………………………………


Họ và tên người bệnh: ……………………….. giới tính……………sinh ngày ……./…./…….

Địa chỉ: ……………………………………………………….Số điện thoại …………………………



Mã thẻ BHYT



















giá trị: từ ……./…./….. đến ……../…./…….

Nơi đăng ký KCB ban đầu: …………………………………………………………………

Nơi khám chữa bệnh: …………………………………………………………………………

Hình thức khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú):……………………………………………

Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………

Số tiền đề nghị thanh toán: ………………………………………………………

Bằng chữ ………………………………………………………………………………………

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB …………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Chứng từ kèm theo gồm:

1 …………………………...……………………2…………………………………………………

2 ………………………………...………………4………………………………………………

3 ………………………………...………………6..….……………………………………………



Người tiếp nhận hồ sơ


(ký, họ tên)

…….., ngày …. tháng ……năm …….
Người đề nghị
(ký, họ tên)

: uploads -> bieu-mau
uploads -> Như mọi quốc gia trên thế giới, bhxh việt Nam trong những năm qua được xem là một trong những chính sách rất lớn của Nhà nước, luôn được sự quan tâm và chỉ đạo kịp thời của Đảng và Nhà nước
uploads -> Tác giả phạm hồng thái bài giảng ngôn ngữ LẬp trình c/C++
uploads -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜng
uploads -> TRƯỜng đẠi học ngân hàng tp. Hcm markerting cơ BẢn lớP: mk001-1-111-T01
uploads -> TIÊu chuẩn quốc gia tcvn 8108 : 2009 iso 11285 : 2004
uploads -> ĐỀ thi học sinh giỏi tỉnh hải dưƠng môn Toán lớp 9 (2003 2004) (Thời gian : 150 phút) Bài 1
bieu-mau -> TRƯỜng đẠi học sư phạm hà NỘI 2 danh môc c¸c c ng tr×nh khoa häc Hµ Néi 2016 toán học ts. Trần văn bằNG
bieu-mau -> Giao nhận hồ SƠ BẢo hiểm xã HỘI
bieu-mau -> TÊn cơ SỞ y tế Mẫu số: C65-hd
bieu-mau -> TRƯỜng đẠi học sư phạm hà NỘI 2 danh môc c¸c c ng tr×nh khoa häc Hµ Néi 2016 toán học ts. Trần văn bằNG




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương