Mẫu số: 06/sbh cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Tên tôi là: Giới tính:

Ngày, tháng, năm sinh:

Nguyên quán:

Nơi cư trú (thường trú hoặc tạm trú):

Giấy chứng minh thư số:

Nơi cấp: Ngày cấp:

Số sổ BHXH:

Nơi cấp sổ BHXH lần đầu (BHXH tỉnh hoặc huyện):

Nơi làm việc (đối với người tham gia BHXH bắt buộc) hoặc nơi tham gia BHXH (đối với người tham gia BHXH tự nguyện):

Lý do cấp lại sổ BHXH hoặc trang sổ tờ rời:

Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị cơ quan BHXH xem xét cấp lại sổ BHXH cho tôi.