Mẫu số 04/2013/tt-lltp cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc



tải về 25.82 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu23.07.2016
Kích25.82 Kb.
#2293
Mẫu số 04/2013/TT-LLTP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)
Kính gửi: .....................................…………………
1. Tên tôi là1:

2. Tên gọi khác (nếu có).................................................................3. Giới tính:.......................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./.....5.Nơi sinh2: .....

6. Địa chỉ3: .....

.....................................................................................Số điện thoại :......................................

7. Giấy CMND/Hộ chiếu: …………….……………4 Số:

Cấp ngày.........tháng...........năm.............Tại:

8. Được sự ủy quyền :

8.1. Mối quan hệ với người uỷ quyền5 :

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày 6.................tháng..........năm...........................................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây :
PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên7:......................................................................................... ....

2.Tên gọi khác (nếu có): 3. Giới tính

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ....5.Nơi sinh2 :

6. Quốc tịch :................................................7.Dân tộc:...........................................................

8. Nơi thường trú8: ......

9. Nơi tạm trú9:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :..........................................10Số:

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:

11. Số điện thoại/e-mail:


PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN




CHA

MẸ

VỢ/ CHỒNG

Họ và tên









Ngày, tháng, năm sinh










QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN11

Từ tháng, năm

đến tháng, năm


Nơi thường trú/ Tạm trú


Nghề nghiệp, nơi làm việc12






























Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): ….

......

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có Không

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………………Phiếu



Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
……………, ngày …… tháng …… năm …….

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)


1Ghi chú:

 Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

2 Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

3 Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

4 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

5 Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

6 Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

7 Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

8,9 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

10 Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

11 Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

12 Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.






Каталог: images
images -> Hướng dẫn sử dụng Dropbox Để sử dụng được Dropbox
images -> BÀi thuyết trình cách xáC ĐỊnh và chế ĐỘ pháp lý CỦa các vùng biển theo công ưỚc của liên hiệp quốc về luật biển năM 19821
images -> Céng hßa x· héi chñ nghÜa viÖt nam Độc lập tự do hạnh phúc
images -> Lúa gạo Việt Nam Giới thiệu
images -> Trung Tâm kt tc-đl-cl
images -> Số: 105/2008/QĐ-ttg CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
images -> ChuyêN ĐỀ ĐẠi số TỔ HỢP, XÁc suất kiến thức cơ bản Đại số tổ hợp
images -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo trưỜng đẠi học luật tp. HỒ chí minh dưƠng kim thế nguyên thủ TỤc phá SẢn các tổ chức tín dụng theo pháp luật việt nam
images -> Review of Condor, Sun Grid Engine and pbs

tải về 25.82 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương