Mẫu số 01/Đktc (Theo Thông tư liên tịch số 20/2011/ttlt-btp- btnmt ngày 18/11/2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường). CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

, ngày tháng năm

(ký và ghi rõ họ, tên)

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP-BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) …………………………………

……………………………………………………………………………………………

1.2. Địa chỉ liên hệ:

……………………………………………………………………………………………

1.3. Số điện thoại (nếu có): ………… Fax (nếu có):

Địa chỉ email (nếu có): ....................................................................................

1.4. Chứng minh nhân dân Hộ chiếu

GCN đăng ký kinh doanh QĐ thành lập GP đầu tư

2.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) …………………………..

………………………………………………………………………………………

2.2. Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2.3. Số điện thoại (nếu có): …………….. Fax (nếu có):……………………………

Địa chỉ email (nếu có): ...................................................................................

2.4. Chứng minh nhân dân Hộ chiếu

GCN đăng ký kinh doanh QĐ thành lập GP đầu tư

3.1.1. Thửa đất số: ………….; Tờ bản đồ số (nếu có): ;

Loại đất ………………………………………………………………

3.1.2. Địa chỉ thửa đất: ……………………………………………………….................

………………………………………………………………………………………

3.1.3. Diện tích đất thế chấp:……………………………………………………….m2

3.1.4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất:

a) Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:

Số phát hành: ……………………….., số vào sổ cấp giấy:

Cơ quan cấp: ………………………………. , cấp ngày ……… tháng ….. năm .....

b) Giấy tờ khác về quyền sử dụng đất: ……………………………………………......

……………………………………………………………………………………………
3.2. Tài sản gắn liền với đất:

3.2.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền

với đất:

Số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy:…………………………………

Cơ quan cấp:……………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm …….

3.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: ……………; Tờ bản đồ số (nếu có): …………..

3.2.3. Mô tả tài sản thế chấp: …………………………………………………….........

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

.…………………………………………………………………………………………

Nhận qua đường bưu điện (ghi rõ địa chỉ)

……………………………………………………

……………………………………………………..

BÊN NHẬN THẾ CHẤP

……. ngày tháng năm …