Mẫu số 01-BHYT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập-Tự do-Hạnh phúc
Bản khai cá nhân
đề nghị hưởng chế độ bảo hiểm y tế
theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011
của Thủ tướng chính phủ
Họ và tên: ………………………………….Nam, nữ……………………………….
Năm sinh: ……………………………………………………………………………
Nguyên quán: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………
Thuộc đối tượng( quân nhân, công nhân viên chức, cán bộ xã, thanh niên xung phong…)…………………………………………………………………………….
Nhập ngũ, thanh gia công tác ngày ………..tháng ……… năm ………
Phục viên, xuất ngũ; thôi việc ngày ………...tháng ……….năm ………
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ thôi việc:…………………………………
Hiện nay đang hưởng chế độ gì: hưu trí, bệnh binh, thương binh,chất độc hoá học, mất sức lao động hàng tháng: ……………………………………………………….
Đã được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng, một lần theo quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng chính phủ theo Quyết định số ……………….
ngày …….tháng ……… năm 20………của ……………………………………….
Tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét cấp thẻ bảo hiểm y tế. Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận của UBND xã (phường):
Nội dung đã kê khai trên và chữ ký của
ông (bà)…………………………………
là đúng.
…………ngày tháng năm
TM. UBND
Chủ tịch
|
Ngày…….tháng…..năm…….
Người khai
(ký, ghi rõ họ và tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |