MẪu bản kê khai tài sảN, thu nhậP Áp dụng cho kê khai tài sảN, thu nhập phục vụ BỔ nhiệM, miễN nhiệM, CÁch chứC; Ứng cử ĐẠi biểu quốc hộI, HỘI ĐỒng nhân dâN; BẦU, phê chuẩn tại quốc hộI, HỘI ĐỒng nhân dâN



tải về 67.09 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu07.07.2016
Kích67.09 Kb.
Mẫu số 03

(Ban hành kèm theo Nghị định số 68/2011/NĐ-CP ngày 08 tháng 8 năm 2011 của Chính phủ)

MẪU BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP
ÁP DỤNG CHO KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP PHỤC VỤ BỔ NHIỆM, MIỄN NHIỆM, CÁCH CHỨC; ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI, HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN; BẦU, PHÊ CHUẨN TẠI QUỐC HỘI, HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
(Bao gồm tài sản của bản thân, của vợ hoặc chồng và con chưa thành niên)

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên người kê khai tài sản, thu nhập:

- Chức vụ/chức danh công tác:

- Cơ quan/đơn vị công tác:

- Hộ khẩu thường trú:

- Chỗ ở hiện tại:



2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên:

- Chức vụ/chức danh công tác:

- Cơ quan/đơn vị công tác:

- Hộ khẩu thường trú:

- Chỗ ở hiện tại:



3. Con chưa thành niên của người kê khai tài sản, thu nhập

a) Con thứ nhất:

- Họ và tên:

- Tuổi:


- Hộ khẩu thường trú:

- Chỗ ở hiện tại:

b) Con thứ hai (trở lên): (kê khai như con thứ nhất)

II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN

STT

THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN, THU NHẬP

1.

Nhà ở, công trình xây dựng

a)

Nhà ở

Có £

Không £

Loại nhà

Cấp 1 £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:


Cấp 2 £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:


Cấp 3 £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:


Cấp 4 £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:


b)

Công trình xây dựng1

Có £

Không £

Tên công trình

Nhà hàng £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:


Khách sạn, nhà nghỉ £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:


Khu nghỉ dưỡng, sinh thái £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích:


Nhà xưởng, nhà kho £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích:


c)

Công trình xây dựng khác: £

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………



d) Ghi chú

Tài sản nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sở hữu, lý do:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………


2.

Quyền sử dụng đất

Có £

Không £

a) Phân nhóm đất

Đất ở £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích:


Đất trồng cây hằng năm £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích:


Đất trồng cây lâu năm £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích:


Đất lâm nghiệp £

Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích:


Đất nuôi trồng thủy sản, làm muối £
Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích:



Đất nông nghiệp khác £
Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích:



Đất sản xuất, kinh doanh phi nông nghiệp khác £
Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích:



Đất phi nông nghiệp khác £
Số lượng:

Địa chỉ:
Diện tích:



b)

Phân nhóm đất khác: £

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………


c) Ghi chú

Thửa đất nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, lý do:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………


3.

Tài sản ở nước ngoài

Có £

Không £

Tên:
Số lượng:
Giá trị:

Tên:
Số lượng:
Giá trị:

Tên:
Số lượng:
Giá trị:

Tên:
Số lượng:
Giá trị:

4.

Tài khoản ở nước ngoài

Có £

Không £

Ngân hàng thứ nhất

Tên ngân hàng:


Địa chỉ:

Số dư TK:



Ngân hàng thứ hai

Tên ngân hàng:


Địa chỉ:

Số dư TK:



Ngân hàng thứ ….

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………



5.

Thu nhập

Tổng lương, các khoản phụ cấp theo lương, thu nhập khác/năm

………………………….. đồng

6.

Mô tô, ô tô, tàu thuyền mà giá trị của mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên

Có £

Không £

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Mô tô £

Ô tô £

Tàu £

Thuyền £

Số lượng:
Giá trị:

Số lượng:
Giá trị:

Số lượng:
Giá trị:

Số lượng:
Giá trị:

Tài sản khác:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………


7.

Kim khí quý, đá quý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên

Có £

Không £

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Tên:
Số lượng:
Giá trị:

Tên:
Số lượng:
Giá trị:

Tên:
Số lượng:
Giá trị:

Tên:
Số lượng:
Giá trị:

Loại khác:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………


8.

Tiền, sổ tiết kiệm, cổ phiếu, trái phiếu, séc, các công cụ chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên

Có £

Không £

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Tiền mặt
Tổng giá trị:

Tiền gửi tại ngân hàng trong nước

Tổng giá trị:



Cổ phiếu
Số lượng

Trái phiếu
Tổng giá trị

Công cụ chuyển nhượng khác:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………



9.

Tài sản khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên

Có £

Không £

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Đồ cổ £

Tổng giá trị:



Tranh quý £

Tổng giá trị:



Cây cảnh £

Tổng giá trị:



Tài sản khác:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………


10.

Nợ phải trả (quy đổi ra VN đồng tại thời điểm kê khai)

Có £

Không £

a)

Nợ ngân hàng, tổ chức tín dụng

Có £

Không £

Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ nhất
Địa chỉ:

Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ hai
Địa chỉ:

Số dư nợ:

Số dư nợ:

b)

Nợ cá nhân, tổ chức khác

Có £

Không £

Cá nhân, tổ chức thứ nhất

Tên:


Địa chỉ:
Số dư nợ:

Cá nhân, tổ chức thứ hai

Tên:


Địa chỉ:
Số dư nợ:

c)

Khoản nợ phải trả khác:

…………………………………………………………………………………



…………………………………………………………………………………






















, ngày … tháng … năm .....
Người kê khai tài sản, thu nhập
(Ký, ghi rõ họ tên trên từng trang của bản kê khai)



1 Công trình có công năng tổng hợp thì ghi theo công năng chính





Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương