MẪu bản kê khai tài sảN, thu nhậP Áp dụng cho kê khai tài sảN, thu nhập phục vụ BỔ nhiệM, miễN nhiệM, CÁch chứC; Ứng cử ĐẠi biểu quốc hộI, HỘI ĐỒng nhân dâN; BẦU, phê chuẩn tại quốc hộI, HỘI ĐỒng nhân dâN

- Họ và tên người kê khai tài sản, thu nhập:

- Chức vụ/chức danh công tác:

- Cơ quan/đơn vị công tác:

- Hộ khẩu thường trú:

- Chỗ ở hiện tại:

- Họ và tên:

- Chức vụ/chức danh công tác:

- Cơ quan/đơn vị công tác:

- Hộ khẩu thường trú:

- Chỗ ở hiện tại:

a) Con thứ nhất:

- Họ và tên:

- Tuổi:

- Chỗ ở hiện tại:

b) Con thứ hai (trở lên): (kê khai như con thứ nhất)

II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN

STT	THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN, THU NHẬP
1.	Nhà ở, công trình xây dựng
a)	Nhà ở		Có £	Không £
Loại nhà	Cấp 1 £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Cấp 2 £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Cấp 3 £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Cấp 4 £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:
b)	Công trình xây dựng1		Có £	Không £
Tên công trình	Nhà hàng £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Khách sạn, nhà nghỉ £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Khu nghỉ dưỡng, sinh thái £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Nhà xưởng, nhà kho £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:
c)	Công trình xây dựng khác: £ ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
d) Ghi chú	Tài sản nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sở hữu, lý do: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
2.	Quyền sử dụng đất		Có £	Không £
a) Phân nhóm đất	Đất ở £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất trồng cây hằng năm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất trồng cây lâu năm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất lâm nghiệp £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:
	Đất nuôi trồng thủy sản, làm muối £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất nông nghiệp khác £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất sản xuất, kinh doanh phi nông nghiệp khác £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất phi nông nghiệp khác £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:
b)	Phân nhóm đất khác: £ ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
c) Ghi chú	Thửa đất nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, lý do: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3.	Tài sản ở nước ngoài		Có £	Không £
	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:
4.	Tài khoản ở nước ngoài		Có £	Không £
	Ngân hàng thứ nhất Tên ngân hàng: Địa chỉ: Số dư TK:		Ngân hàng thứ hai Tên ngân hàng: Địa chỉ: Số dư TK:
	Ngân hàng thứ …. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
5.	Thu nhập
	Tổng lương, các khoản phụ cấp theo lương, thu nhập khác/năm		………………………….. đồng
6.	Mô tô, ô tô, tàu thuyền mà giá trị của mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Tổng giá trị ước tính:		…………………………… đồng
	Mô tô £	Ô tô £	Tàu £	Thuyền £
	Số lượng: Giá trị:	Số lượng: Giá trị:	Số lượng: Giá trị:	Số lượng: Giá trị:
	Tài sản khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
7.	Kim khí quý, đá quý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Tổng giá trị ước tính:		…………………………… đồng
	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:
	Loại khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
8.	Tiền, sổ tiết kiệm, cổ phiếu, trái phiếu, séc, các công cụ chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Tổng giá trị ước tính:		…………………………… đồng
	Tiền mặt Tổng giá trị:	Tiền gửi tại ngân hàng trong nước Tổng giá trị:	Cổ phiếu Số lượng	Trái phiếu Tổng giá trị
	Công cụ chuyển nhượng khác: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
9.	Tài sản khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Tổng giá trị ước tính:		…………………………… đồng
	Đồ cổ £ Tổng giá trị:	Tranh quý £ Tổng giá trị:	Cây cảnh £ Tổng giá trị:
	Tài sản khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
10.	Nợ phải trả (quy đổi ra VN đồng tại thời điểm kê khai)		Có £	Không £
a)	Nợ ngân hàng, tổ chức tín dụng		Có £	Không £
	Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ nhất Địa chỉ:		Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ hai Địa chỉ:
	Số dư nợ:		Số dư nợ:
b)	Nợ cá nhân, tổ chức khác		Có £	Không £
	Cá nhân, tổ chức thứ nhất Tên: Địa chỉ: Số dư nợ:		Cá nhân, tổ chức thứ hai Tên: Địa chỉ: Số dư nợ:
c)	Khoản nợ phải trả khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

…, ngày … tháng … năm ..... Người kê khai tài sản, thu nhập (Ký, ghi rõ họ tên trên từng trang của bản kê khai)