Mẫu 5: Giấy đăng ký kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y



tải về 18.87 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu18.08.2016
Kích18.87 Kb.
Mẫu 5: Giấy đăng ký kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y

(Ban hành kèm theo Quyết định 86/2005/QĐ-BNN của Bộ Trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


Mẫu: 5

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc





GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM TRA ĐIỀU KIỆN VỆ SINH THÚ Y

Số:................../ĐK-KTVSTY
Kính gửi: ..............……….…........……............................................
Họ tên chủ cơ sở (hoặc người đại diện): .......…………….................…….................…....….....

Địa chỉ giao dịch: ...............................................…..........……..............………...............….…..

Chứng minh nhân dân số: …………………… Cấp ngày…..../…../….….. tại…………..……

Điện thoại: .............................. Fax: ............................ Email: ..………........……….....….….....

Đề nghị quý cơ quan kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y đối với cơ sở (1):

1. Cơ sở chăn nuôi động vật.

Loại động vật: ………………………………………………….. Số lượng: ……..……...…

2. Cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống.

Loại động vật: ………………………………………………….. Số lượng: …..………...…

3. Cơ sở cách ly kiểm dịch động vật.

Loại động vật: ………………………………………………….. Số lượng: ………..…...…

4. Cơ sở cách ly kiểm dịch sản phẩm động vật.

Loại sản phẩm động vật: ……………………………………….. Khối lượng: …..………...

5. Nơi tập trung, bốc xếp động vật/sản phẩm động vật.

6. Cơ sở giết mổ động vật.

Loại động vật: ………………………….……..…. Công suất giết mổ: ……....……con/ngày

7. Cơ sở sơ chế sản phẩm động vật.

Loại sản phẩm động vật: …………………………………...Công suất: ……..…….tấn/ngày

8. Cơ sở bảo quản sản phẩm động vật.

Loại sản phẩm động vật: …………………………………..…... Công suất: …….……….tấn

9. Cơ sở kinh doanh động vật/ sản phẩm động vật.

Loại động vật/sản phẩm động vật: …………………………………….……………...………

10. Cơ sở sản xuất thuốc thú y/chế phẩm sinh học/hoá chất dùng trong thú y:

11. Cơ sở kinh doanh thuốc thú y/chế phẩm sinh học/ hoá chất dùng trong thú y:

12. Vùng, cơ sở an toàn dịch bệnh động vật:

Loại động vật: …………………………………………………….........………...…………

An toàn với bệnh: …………………………………………………………..….….….….…

13. Cơ sở xét nghiệm, cơ sở xét nghiệm chẩn đoán bệnh động vật:

Địa điểm cơ sở: …….………………………….…………..………….…….…………...……

………………………………………………………………………….……………......………

Địa điểm và thiết kế xây dựng đã được cơ quan thú y có thẩm quyền thẩm định vào ngày ……../……./….….

Đăng ký kinh doanh /Giấy phép đầu tư số: …………………. Cấp tại ………………..………

Mục đích sử dụng:

Tiêu thụ nội địa

Phục vụ xuất khẩu

Các giấy tờ liên quan: .....…………………………….…...…..…….......….................…........................................................................................................…..........…….......................…............................................................................................................….......……....................................

Dự kiến thời gian cơ sở bắt đầu hoạt động: ngày.…….../…….../ …..….....

Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật.



Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH

Đồng ý kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y cơ sở ………………..………(2) ………………………....



Thời gian kiểm tra: …… giờ, ngày......../....../ …......

Vào sổ đăng ký số ........…..... ngày......../....../ …......



KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT

(Ký, ghi rõ họ tên)


Đăng ký tại ...........................................

Ngày .…...... tháng ....... năm ...........

TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)





- Tờ khai được làm thành 02 bản: 01 bản do cơ quan tiếp nhận tờ khai giữ, 01 bản do chủ cơ sở hoặc người đại diện giữ;

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;

- (1) Chỉ ghi hoặc đánh dấu x vào ô vuông đối với loại hình cơ sở đề nghị được kiểm tra;

- (2) Tên cơ sở đề nghị được kiểm tra vệ sinh thú y.






Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương