Mẫu 1a
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ
Họ và tên: …………………………….... Bí danh: ………………. Nam, nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………
Quê quán: ……………………………………………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Vào Đảng:……………………………. Chính thức: ………………………...
Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …. tháng ….. năm ……..
Đơn vị hoặc cơ quan: ………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
Về gia đình từ ngày …… tháng ……. năm …………………………………
Khen thưởng (Huân chương, huy chương, bằng khen, giấy khen ………….):
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..Lý do chưa được hưởng chế độ hảo hiểm y tế
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (Lý lịch quân nhân, lý lịch đảng viên, quyết định phục viên, xuất ngũ ….)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
………, Ngày … tháng … năm ……..
Xác nhận Hội CCB xã, phường, thị trấn Người khai
(Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ, tên)
Mẫu 2a
UBND xã (phường)……………..
Số: /CV- UB
V/v đề nghị đối tượng hưởng BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày … tháng … năm …...
|
|
|
Kính gửi: ………………………………………
Thực hiện Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số ………………………. ngày …… tháng …… năm ……. của Bộ Lao động –Thương binh và xã hội - Hội Cựu chiến binh Việt Nam – Bộ Tài chính – Bộ Quốc phòng;
Xét đề nghị của Hội Cựu chiến binh xã (phường) thông qua kết quả xét duyệt hồ sơ.
UBND ……………………. đề nghị Phòng ………………………… thẩm định tổng hợp danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế trình UBND huyện (quận) duyệt danh sách ……………………….. trường hợp.
(Có danh sách kèm theo).
Nơi nhận:
- ...................;
-
- Lưu …….
|
T.M UBND ……………
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
|
|
Mẫu 3a
UBND huyện (quận)……………..
Số: /CV- UB
V/v đề nghị đối tượng hưởng BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày …. tháng …. năm …...
|
|
|
Kính gửi: ………………………………………
Thực hiện Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số ………………………. ngày …… tháng …… năm ……. của Bộ Lao động –Thương binh và xã hội - Hội Cựu chiến binh Việt Nam – Bộ Tài chính – Bộ Quốc phòng;
Thông qua kết quả xét duyệt danh sách đề nghị giải quyết chế độ bảo hiểm y tế đối với Cựu chiến binh của Phòng ……………………………. và Hội Cựu chiến binh huyện (quận) tổng số có …………… đối tượng.
(Có danh sách và hồ sơ kèm theo).
Đề nghị ………………………….. xem xét giải quyết.
Nơi nhận:
- ..................;
-
- Lưu …….
|
TM. UBND …………………………..
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
|
|
Mẫu 4a
UỶ BAN NHÂN DÂN …………………
|
DANH SÁCH CỰU CHIẾN BINH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHYT
THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ 150/2006/NĐ-CP NGÀY 12/12/2006 CỦA CHÍNH PHỦ
(kèm theo công văn đề nghị số ………… ngày …. tháng …. năm ……
của ……………………………………………………….)
|
|
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Quê quán
|
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú
|
Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
|
….
….
….
….
….
….
|
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
|
……
……
……
……
……
……
|
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số người: ……………………………………………..
….. ….Ngày …….. tháng … năm 200…….
Người lập danh sách TM. UBND……………………
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ) CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
Mẫu 5a
UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH …………….
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
|
DANH SÁCH CỰU CHIẾN BINH HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHYT
THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ 150/2006/NĐ-CP NGÀY 12 THÁNG 12 NĂM 2006 CỦA CHÍNH PHỦ
(Kèm theo Quyết định số ………/QĐ-UB ngày …. tháng …. năm …… của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh ……………….)
|
|
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Quê quán
|
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú
|
Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
|
….
….
….
….
….
….
|
………………………….......................
………………………….........................
………………………….......................
|
……
……
……
……
……
……
|
………………………...................
………………………...................
………………………....................
………………………....................
|
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
|
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
|
Tổng số người: ……………………………………………..
….. ….Ngày …….. tháng … năm 200…….
NGƯỜI LẬP DANH SÁCH
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)
|
HỘI CỰU CHIẾN BINH TỈNH ……..................
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu 6a
UBND tỉnh (thành phố)…………….
Số: /QĐ-UB
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày … tháng … năm ..…..
|
|
|
QUYẾT ĐỊNH
Thực hiện chế độ BHYT đối với Cựu chiến binh theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ
Căn cứ Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ;
Căn cứ Thông tư liên tịch số ………………………. ngày …… tháng …… năm ……. của Bộ Lao động –Thương binh và xã hội - Hội Cựu chiến binh Việt Nam – Bộ Tài chính – Bộ Quốc phòng;
Theo đề nghị của ………………………………………...,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê duyệt danh sách được hưởng chế độ Bảo hiểm y tế đối với ………………. trường hợp là Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ.
(Danh sách kèm theo)
Điều 2. …………………...... và ông (bà) có tên trong danh sách chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận:
- Như Điều 2;
-
-
- Lưu …….
|
TM. UBND…………
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |