Mẫu 1đ c số: Ộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

BẢN KHAI

PHỤ LỤC 1 THÔNG SỐ KỸ THUẬT, KHAI THÁC  Cấp mới  Sửa đổi, bổ sung cho giấy phép số ………….. Tờ số: ……………/ tổng số tờ của Phụ lục : …………
1. Tên thiết bị
2. Số giấy chứng nhận hợp quy
3. Thời hạn đề nghị cấp giấy phép		 1 năm  2 năm  3 năm Khác:……………………….
4. Địa điểm đặt thiết bị VTĐ
5. Công suất phát (W)
6. Công suất phát xạ hiệu dụng
7. Tần số phát
8. Ăng-ten phát	Độ cao (so với mặt đất) (m)
	Kinh độ ( o ’ ” E)
	Vĩ độ ( o ’ ” N)
9. Các thông tin bổ sung

- Tất cả các bản khai không đúng quy cách, mẫu mã, loại nghiệp vụ, kê khai không rõ ràng, đầy đủ sẽ phải yêu cầu làm lại hoặc bổ sung cho đầy đủ.

- Để trống những mục không phải điền.

- Không tẩy xoá các số liệu kê khai.

- Khi cần liên hệ trực tiếp với Cục Tần số vô tuyến điện theo địa chỉ:

Cục Tần số vô tuyến điện - Bộ Thông tin và Truyền thông, 115 Trần Duy Hưng - Hà Nội

Điện thoại: 04.35564919; Fax: 35564930

• 
  Đánh dấu "X" vào ô "cấp mới" khi tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép mới. Ghi số lượng thiết bị đề nghị cấp giấy phép và số tờ khai của Phụ lục dành cho cấp mới vào chỗ trống. Khai các thông số kỹ thuật, khai thác trong Phụ lục.
  
• 
  Đánh dấu "X" vào ô "gia hạn" khi tổ chức, cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép và ghi rõ số lượng của giấy phép, số giấy phép vào chỗ trống.
  
• 
  Đánh dấu "X" vào ô "bổ sung hoặc thay đổi" khi giấy phép sử dụng còn thời hạn mà tổ chức, cá nhân có đề nghị thay đổi bất kì nội dung nào trong giấy phép (trừ thời hạn sử dụng). Ghi số lượng giấy phép, số tờ khai của Phụ lục dành cho sửa đổi, bổ sung vào chỗ trống . Khai các thông số kỹ thuật, khai thác trong Phụ lục dành cho trường hợp sửa đổi, bổ sung.
  
• 
  Đánh dấu "X" vào ô "gia hạn" và ô "bổ sung hoặc thay đổi" khi tổ chức, cá nhân đồng thời đề nghị gia hạn và sửa đổi, bổ sung nội dung giấy phép.
  
• 
  Đánh dấu "X" vào ô "Ngừng" khi giấy phép còn thời hạn mà tổ chức, cá nhân có đề nghị ngừng sử dụng. Ghi số lượng giấy phép , số giấy phép đề nghị ngừng sử dụng vào chỗ trống của dòng khai dành cho ngừng sử dụng.
  

• 
  Đánh dấu “X” vào ô “cấp mới’ hoặc ô “sửa đổi, bổ sung” nếu tổ chức, cá nhân đề nghị cấp mới hoặc sửa đổi bổ sung nội dung giấy phép tần số vô tuyến điện. Với trường hợp sửa đổi, bổ sung, đề nghị ghi số của giấy phép đề nghị sửa đổi, bổ sung.
  
• 
  Mỗi đài truyền thanh không dây kê khai vào 1 tờ của Phụ lục. Có thể dùng nhiều tờ khai nếu cần kê khai nhiều đài. Lưu ý ghi rõ số thứ tự của tờ khai, tổng số tờ của Phụ lục.
  
• 
  Kê khai đầy đủ các thông tin vào Phụ lục khi đề nghị cấp mới.
  
• 
  Chỉ kê khai các thông số có thay đổi hoặc bổ sung vào Phụ lục khi bổ sung, sửa đổi. Các thông số khác không thay đổi, giữ nguyên không cần khai báo.
  

1. 
   Tên thiết bị: Kê khai đầy đủ tên thiết bị, gồm cả nhãn hiệu và model của thiết bị.
   
2. 
   Số giấy chứng nhận hợp quy: Kê khai số giấy chứng nhận hợp quy của thiết bị.
   
3. 
   Thời hạn đề nghị cấp giấy phép: đánh dấu “X” vào ô thời gian tương ứng hoặc ghi thời hạn sử dụng cụ thể theo đề nghị của tổ chức, cá nhân. Ví dụ: “3 năm 2 tháng” hoặc “từ ngày 27/02/2015 đến ngày 25/04/2016” (ghi theo ngày/tháng/năm).
   
4. 
   Địa chỉ đặt thiết bị phát sóng VTĐ: Kê khai tên trụ sở đặt thiết bị; địa chỉ thường trú tại nơi đặt thiết bị (số nhà, đường phố/ thôn xóm, quận (huyện), tỉnh).
   
5. 
   Kê khai công suất phát lớn nhất của đài.
   
6. 
   Kê khai công suất phát xạ hiệu dụng của đài .
   
7. 
   Tần số phát: Kê khai tần số phát đề nghị.
   
8. 
   Ăng-ten phát:
   

• 
  Độ cao (so với mặt đất) (m): là độ cao tính từ đỉnh ăng-ten đến mặt đất (chính là kích thước của ăng-ten và độ cao của cấu trúc đặt ăng-ten) tính theo mét (m).
  
• 
  Kinh độ, vĩ độ : ghi chính xác đến đơn vị giây.
  

9. 
   Kê khai các thông tin bổ sung (nếu có)