MẪU 04 Ủy ban nhân dâN

Kính gửi: ………………………………………….

Căn cứ Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 144/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 27 tháng 11 năm 2008 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính;

Căn cứ đề nghị của thôn (bản, ấp, tổ dân phố) ........................................................................ ; đề nghị của BCH Hội Cựu chiến binh và Hội đồng Chính sách xã (phường).

Ủy ban nhân dân xã (phường) …………………………. đã tổ chức xác minh, xét duyệt và niêm yết, thông báo danh sách đối tượng trên các phương tiện thông tin đại chúng để xin ý kiến nhân dân địa phương, sau 15 ngày, chúng tôi thấy không có ý kiến gì về đối tượng đã xét duyệt, nhất trí xác nhận và đề nghị:

Ông (bà): …………………………………….. Bí danh………………………………….. Sống, chết.

Sinh năm…………………. Từ trần ngày …… tháng ….. năm ……………..

Quê quán: ..............................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ..........................................................................

Là quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước được hưởng chế độ trợ cấp (hàng tháng, hoặc một lần)…………………………................……………

Nhập ngũ: Ngày … tháng … năm …  Tái ngũ: Ngày … tháng … năm …...……

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ……… tháng ………. năm …………….

Tổng thời gian được hưởng chế độ là ……….. năm …….. tháng.

Số tiền trợ cấp: ………………….. là:................................. đồng/…………

Ủy ban nhân dân xã (phường) ………………………….. xác nhận chế độ, mức hưởng nêu trên của đối tượng là đúng và chịu trách nhiệm về sự xác nhận này. Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết.