MỘt số VẤN ĐỀ chính về chính sách bảo hiểM Ở việt nam



tải về 0.97 Mb.
trang2/4
Chuyển đổi dữ liệu02.06.2018
Kích0.97 Mb.
1   2   3   4

BHYT thương mại

24. Một vài loại bảo hiểm y tế thương mại hiện đã có mặt ở Việt Nam, tuy nhiên có rất ít thông tin đáng tin cậy về số lượng người mua. Hầu hết các sản phẩm bảo hiểm y tế thương mại của các hãng bảo hiểm - cả Việt Nam lẫn đa quốc gia (như Bảo Việt, AIA, Prudential) - được bán dưới dạng sản phẩm bổ trợ của các sản phẩm bảo hiểm nhân thọ hoặc bảo hiểm tai nạn. Một trong những thị trường lâu năm nhất và ổn định nhất của loại hình bảo hiểm này là bảo hiểm toàn diện cho học sinh, sinh viên. Một số hãng bảo hiểm thương mại (chẳng hạn như Bảo Việt, Pjico) đưa ra các sản phẩm bảo hiểm toàn diện cho học sinh, sinh viên trong đó có bao gồm một số lợi ích bảo hiểm y tế tương đối hạn chế.

Tại một số thị trường địa phương, các sản phẩm này đã tạo ra một sự cạnh tranh có hiệu quả với bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên mà BHXHVN cung cấp.

25. Bảo hiểm y tế thương mại có thể đóng một vai trò phụ trợ hoặc bổ sung cho bảo hiểm y tế xã hội, như ở Canada, Vương quốc Anh, Ôxtrâylia hay Nam Phi (và đang ngày càng phát triển ở Trung Quốc, như sẽ thảo luận ở phần dưới đây). Các sản phẩm bảo hiểm y tế thương mại thậm chí có thể làm tăng cầu về bảo hiểm y tế tự nguyện mà bảo hiểm y tế xã hội cung cấp. Chẳng hạn, trong khi gói lợi ích của bảo hiểm y tế xã hội hiện tại chỉ chi trả một phần tổng chi phí y tế từ tiền túi mà người sử dụng phải trả trong thực tế thì một sản phẩm bảo hiểm y tế tư nhân với quyền lợi là một khoản tiền cố định trả cho người được bảo hiểm cho mỗi ngày nằm bệnh viện song song với những quyền lợi của bảo hiểm y tế xã hội chắc chắn sẽ hấp dẫn cả đối với nhà cung cấp bảo hiểm thương mại lẫn đối với khách hàng. Các hãng bảo hiểm thương mại khi đó sẽ không còn phải lo lắng về việc bồi hoàn trực tiếp cho cơ sở cung cấp dịch vụ y tế (một việc sẽ làm phát sinh thêm chi phí hành chính), và họ có thể sử dụng chứng nhận của BHXHVN về sự cần thiết của việc điều trị nội trú. Người được bảo hiểm sẽ được lợi vì có một nguồn tiền mặt bổ sung linh động để trả cho những khoản chi phí điều trị nội trú không được BHYTXH thanh toán (bao gồm cả chi phí đi lại). Tuy nhiên, để tránh tình trạng lựa chọn ngược, các nhà cung cấp bảo hiểm thương mại phải được thu một khoản phí điều chỉnh rủi ro đối với các sản phẩm bảo hiểm y tế bổ sung như vậy. Khi đó, Chính phủ cũng có thể quyết định xem có nên trợ cấp sản phẩm bổ sung này cho một số nhóm hay không (ví dụ như nhóm người nghèo).

26. Phần thảo luận trên đây chỉ đưa ra một ví dụ về những phương thức mà qua đó bảo hiểm y tế thương mại có thể thực hiện vai trò phụ trợ hoặc bổ sung cho bảo hiểm y tế xã hội ở Việt Nam. Một ví dụ khác là để bền vững về mặt tài chính có thể đưa ra sản phẩm bảo hiểm bổ sung đối với các dịch vụ công nghệ cao mà bảo hiểm y tế xã hội không thanh toán hoặc sản phẩm bổ sung về chăm sóc y tế ở nước ngoài. Đây là lĩnh vực mới mà trong đó bảo hiểm y tế thương mại thể hiện vai trò ngày càng quan trọng ở Trung Quốc, do gói lợi ích của chương trình BHYT ở khu vực thành thị tỏ ra hạn chế (Tao 2004). Sự phát triển được dự đoán là rất nhanh chóng của khối bệnh viện tư nhân ở Việt Nam chắc chắn cũng sẽ kích thích bảo hiểm y tế thương mại tiếp tục tăng trưởng13. Tuy nhiên, việc xây dựng một môi trường pháp lý phù hợp với sự phát triển của bảo hiểm y tế thương mại có lẽ là một thử thách rất lớn đối với Việt Nam trong thời điểm này14.

BHYT có trợ cấp dành cho người nghèo

27. Quyết định 139 của Thủ tướng Chính phủ (tháng 10/2002) đã dẫn đến việc thành lập Quỹ khám chữa bệnh dành cho người nghèo (QKCBNN) ở tất cả các tỉnh trong năm 2003, với 75% nguồn vốn do trung ương cấp và 25% còn lại lấy từ các nguồn của địa phương và tài trợ của quốc tế. Ban đầu, các tỉnh chỉ được phép sử dụng nguồn vốn từ trung ương hoặc để mua thẻ bảo hiểm y tế cho những người đủ tiêu chuẩn hưởng lợi của chương trình, hoặc sử dụng một khoản tiền tương đương (tối đa là 50.000 đồng cho mỗi người hưởng lợi) để trực tiếp bồi hoàn chi phí KCB cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế.

28. Việc thực hiện Quyết định 139 được bắt đầu trong năm 2003 và tiếp tục trong suốt 3 năm gần đây (2004 - 2006). Trong giai đoạn này, đã có nhiều thay đổi quan trọng về chính sách ảnh hưởng đến chương trình. Thứ nhất, một quyết định vào năm 2005 cho phép mua thẻ bảo hiểm y tế của BHVN cho tất cả những người thuộc điện hưởng lợi của Quyết định 139 mà sau này trở thành thành viên thường xuyên của chương trình BHYTBB của BHYTXHVN. Thứ hai, đường chuẩn nghèo đã được điều chỉnh tăng lên vào năm 2005, làm cho số lượng người hưởng lợi theo Quyết định 139 tăng đáng kể bắt đầu từ năm 2006. Cuối cùng là những thay đổi về chính sách bảo hiểm y tế dẫn đến việc mở rộng đáng kể gói lợi ích dành cho những người hưởng lợi theo Quyết định 139, bổ sung thêm chi phí đi lại chuyển tuyến và tăng thêm mức chi cho các dịch vụ có chi phí đặc biệt cao. Chính phủ cũng đang cân nhắc một số đề xuất sửa đổi Quyết định 139, bao gồm những thay đổi trong cách định nghĩa người có quyền hưởng lợi, tăng thêm mức chi cho mỗi thẻ BHYT và đưa ra các mức trợ cấp phí BHYT dành cho những người cận nghèo.

29. Những vấn đề chính sách quan trọng liên quan đến Quyết định 139 bao gồm: (i) Giải quyết các vấn đề tồn tại trong việc triển khai thực hiện, (ii) Tính hiệu quả của chương trình (iii) Gói lợi ích và chi phí của nó, (iv) Trợ cấp bảo hiểm y tế liệu có phải là phương thức hỗ trợ tài chính y tế cho người nghèo có mức hiệu quả trên chi phí cao nhất hay không?



Các vấn đề tồn tại khi triển khai

30. Trong 4 năm đầu triển khai Quyết định 139 đã có rất nhiều vấn đề nảy sinh. Tuy nhiên, hầu hết các chương trình BHYT cho người nghèo đều gặp phải những vấn đề nghiêm trọng khi thực hiện, không chỉ riêng gì ở Việt Nam15. Mặc dù chỉ có rất ít những thông tin có tính chất hệ thống về phương thức thực hiện chương trình ở các tỉnh riêng biệt16, song rõ ràng là có sự khác nhau đáng kể giữa các tỉnh trong các lĩnh vực như: (i) Gói lợi ích, (ii) Độ bao phủ trong nhóm những người đủ tiêu chuẩn được hưởng lợi và mức độ mở rộng các lợi ích sang các nhóm không đủ tiêu chuẩn được hưởng lợi, và (iii) Nỗ lực trong việc thông báo cho những người đủ tiêu chuẩn được hưởng lợi về chương trình. Mặc dù Quỹ KCBNN đã được thành lập từ đầu năm 2003 ở tất cả các tỉnh, song quá trình chuẩn bị danh sách những người được hưởng lợi của chương trình, phát thẻ hoặc sổ, giấy chứng nhận khác tới cho họ và thông báo cho những người được hưởng lợi cũng như các cơ sở cung cấp dịch vụ về chương trình đã bị chậm trễ ở nhiều tỉnh. Tuy rằng những người hưởng lợi không đòi hỏi phải có hành động gì để tham gia vào chương trình, nhưng vấn đề là nhiều người trong số họ vẫn không biết gì về quyền được hưởng những lợi ích từ chương trình của họ (đặc biệt là những người không nhận được thẻ BHYT hoặc giấy chứng nhận khác của chương trình).

31. Số lượng các tỉnh lựa chọn cách trả trực tiếp chi phí chăm sóc y tế của các bệnh nhân diện hưởng lợi theo Quyết định 139 cho các cơ sở cung cấp dịch vụ (thực thanh thực chi) nhiều hơn dự kiến, trong khi một số tỉnh khác sử dụng cả hai phương thức thanh toán cho các nhóm đối tượng hưởng lợi khác nhau (chẳng hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo dân tộc Kinh và thực thanh thực chi cho người dân tộc thiểu số). Gần đây hơn, tại một số tỉnh quá trình chuyển đổi từ thực thanh thực chi sang mua thẻ bảo hiểm y tế diễn ra rất chậm.

32. Khi xây dựng Quyết định 139, người ta dự tính rằng các tỉnh sẽ huy động 25% tổng số vốn của quỹ KCBNN từ các nguồn của địa phương (công cộng và tư nhân) cũng như nguồn hỗ trợ quốc tế. Cho đến nay, chỉ có vài tỉnh huy động được một phần vốn đánh. Đây rõ ràng là một lĩnh vực mà những kỳ vọng của chương trình đã không được đáp ứng. Một phần của vấn đề có thể rằng do các tỉnh thiếu tinh thần làm chủ đối với chương trình, các tỉnh quan niệm rằng đây là một chương trình của Trung ương và không cần nhiều sự cam kết từ phía tỉnh. Thực ra, Quyết định 139 đã không đưa ra biện pháp khuyến khích nào để thúc đẩy việc thực hiện của các tỉnh. Để so sánh, có thể lấy ví dụ Mêhicô. Trong chương trình bảo hiểm y tế dành cho người nghèo của Mêhicô, nguồn vốn của trung ương được phân bổ cho các bang theo một công thức trong đó phản ánh không chỉ số lượng người hưởng lợi mà cả nhu cầu y tế tương đối của họ, mức huy động nguồn lực của bang và thành tích cung cấp dịch vụ của bang (Knaul và Frenk 2005).

33. Những kinh nghiệm bước đầu trong việc thực hiện Quyết định 139 dẫn đến một câu hỏi quan trọng là: liệu có thể tiến hành một cách có hiệu quả một chương trình như vậy trong hệ thống hành chính phân cấp của Việt Nam hay không, và nếu có, thì cần những chính sách gì để có thể cải thiện việc thực hiện chương trình. Quyết định mới đây yêu cầu các tỉnh mua thẻ bảo hiểm y tế cho tất cả các đối tượng hưởng lợi của Quyết định 139 đã có tác động tập trung chương trình dưới sự quản lý của BHXHVN. Mặc dù sự thay đổi chính sách này chắc sẽ giúp cải thiện việc thực hiện nhiều khâu của chương trình (chẳng hạn như phát thẻ, tuyên truyền phổ biến thông tin và thanh toán kịp thời cho các cơ sở cung cấp dịch vụ), song cấp tỉnh vẫn chịu trách nhiệm về việc cung cấp hầu hết các dịch vụ y tế cho người nghèo, xác định các đối tượng hưởng lợi của Quyết định 139 và điều tiết các lợi ích bổ trợ mà nguồn vốn địa phương và/hoặc quốc tế tài trợ. Vì rằng tất cả các nguồn vốn dành cho y tế hiện đã được tập trung trong chương trình bảo hiểm y tế xã hội, và thiếu hụt của một số tỉnh được tài trợ bằng cách chuyển nguồn lực từ các tỉnh dư thừa sang, nên việc mua thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng hưởng lợi của Quyết định 139 thay vì sử dụng phương thức thực thanh thực chi sẽ tạo ra khả năng các nguồn lực dự định dừng cho người nghèo bị chuyển từ các tỉnh nghèo không dừng hết sang cho những tỉnh giàu có hơn nhưng đã dùng quá mức17. Để giám sát vấn đề này một cách có hiệu quả cần phải có được những báo cáo kịp thời về các khoản thanh toán của BHXHVN ở cấp tỉnh18.

Hiệu quả của chương trình

34. Tương tự như hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế cho người nghèo, Quyết định 139 được triển khai mà không qua thí điểm rộng rãi và không có một chiến lược giám sát và đánh giá nào19. Một nghiên cứu đánh giá tác động ban đầu do Ngân hàng thế giới thực hiện đã phát hiện ra rằng Quyết định 139 đã làm tăng đáng kể việc sử dụng dịch vụ đặc biệt là dịch vụ chữa trị nội trú, và làm giảm rủi ro chi tiêu y tế quá lớn (Wagstaff 2007b). Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng phát hiện ra rằng chi tiêu bằng tiền túi không hề giảm đi và tác động đối với việc sử dụng dịch vụ của nhóm những người nghèo nhất là không đáng kể. Những đánh giá khác về chương trình được tiến hành trước đó trên những địa bàn hẹp hơn cũng cho thấy rằng một số đối tượng hưởng lợi của Quyết định 139 đã không dùng đến thẻ của họ khi sử dụng các dịch vụ được bảo hiểm, trong khi một số khác thì tiếp tục sử dụng những dịch vụ không được bảo hiểm (ví dụ như mua thuốc tự điều trị hoặc tiếp tục sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ tư nhân) (Axelson và cộng sự, 2005, Trung tâm phát triển sức khỏe cộng đồng, 2006). Những hạn chế đối với hiệu quả của chương trình bao gồm: (1) Tình trạng khó tiếp cận với cơ sở chăm sóc y tế ban đầu có chất lượng tốt, (2) Chi phí gián tiếp cao khi đến các cơ sở tuyến hai và tuyến ba, (3) Chất lượng các dịch vụ được bảo hiểm mà người nghèo nhận được không cao, và (4) Những hạn chế về kinh tế - xã hội và văn hóa (ví dụ như người nghèo thường thiếu hiểu biết, không có khả năng chi trả những khoản chi phí chữa trị đáng kể mà bảo hiểm không thanh toán).

35. Đã có một số ý kiến lo ngại về tiêu chuẩn hưởng lợi của Quyết định 139 và tính hiệu quả của cách xác định đối tượng mục tiêu của chương trình. Thực ra, Bộ Y tế cũng đã đề nghị xem xét lại tiêu chuẩn hưởng lợi hiện hành để bám sát hơn vào cách phân loại nghèo chính thức (thay vì bao phủ tất cả dân cư của các xã 135 và tất cả người dân là người dân tộc thiểu số của 12 tỉnh miền núi bất kể tình trạng nghèo của họ theo phân loại chính thức là như thế nào). Tuy nhiên, số liệu Điều tra mức sống dân cư Việt Nam năm 2004 cho thấy rằng cách xác định đối tượng mục tiêu của chương trình đã tỏ ra tương đối hiệu quả nếu như so với một số nước khác. Mặc dù chỉ có 47% những người đủ tiêu chuẩn hưởng lợi của Quyết định 139 cho biết rằng họ có thẻ KCB miễn phí hoặc có bảo hiểm y tế dành cho người nghèo, song hơn một nửa (53%) số đã trả lời có BHYT này là những người thuộc nhóm 20% nghèo nhất và 73% là thuộc hai nhóm 20% nghèo nhất và cận nghèo (xem nửa trên của Bảng 2). Trong số những người thuộc nhóm 20% nghèo nhất đã trả lời phỏng vấn của Điều tra mức sống, chỉ có 1/3 cho biết rằng họ có BHYT vào năm 2004 (xem nửa trên của Bảng 3). Tuy nhiên, nếu như 100% các đối tượng đủ tiêu chuẩn hưởng lợi nhận được BHYT vào năm 2004 (thay vì chỉ có 47%), thì sẽ có 55% trong tổng số những người thuộc nhóm 20% nghèo nhất được bảo hiểm (xem nửa trên của Bảng 5)20.

36. Nửa dưới của các Bảng từ 2 đến 5 biểu diễn hiệu quả của cách xác định đối tượng mục tiêu cả trên thực tế và mức tiềm năng - khi mà những đối tượng được đưa vào chương trình chỉ trên cơ sở là cư dân của xã 135 được loại ra khỏi diện hưởng lợi trên thực tế (nửa dưới của các Bảng 2 và 3) hoặc loại ra khỏi diện đối tượng đủ tiêu chuẩn hưởng lợi nói chung (nửa dưới của các Bảng 4 và 5). Những số liệu này chỉ ra rằng việc loại các đối tượng được đưa vào chương trình chỉ trên cơ sở là cư dân của xã 135 ra khỏi diện hưởng lợi sẽ làm giảm sự thất thoát lợi ích của chương trình cả trên thực tế lẫn trên mức tiềm năng, song việc này cũng sẽ làm giảm độ bao phủ tiềm năng của chương trình (chứ không làm giảm độ bao phủ thực tế).



Gói lợi ích dành cho người nghèo

37. Như đã nói ở trên, gói lợi ích của tất cả các chương trình BHYTXH hiện nay là như nhau. Mặc dù việc hài hoà gói lợi ích của BHYTXH là một mục tiêu đáng mong muốn trong dài hạn, song trong thời điểm hiện nay thì nó không nhất thiết là mục tiêu đáng mong muốn. Hơn thế nữa, những thay đổi chính sách thời gian gần đây (đặc biệt là Nghị định 63) đã mở rộng gói lợi ích để tăng cường bảo hiểm các khoản chi tiêu y tế đặc biệt lớn mà không làm giảm mức độ bao phủ đối với các khoản chi tiêu không lớn. Mặc dù những tác động về mặt chi phí của các thay đổi chính sách này cho đến nay còn chưa được nhận thức một cách đầy đủ đối với mọi nhóm thu nhập, kể cả nhóm các đối tượng hưởng lợi của Quyết định 139, song đã có những dấu hiệu cho thấy rằng các tác động này có thể rất đáng kể21. Tuy nhiên, người ta cũng thừa nhận rằng gói lợi ích dành cho người nghèo để bao phủ các hoạt động chăm sóc ban đầu và y tế dự phòng, chẳng hạn như dưới hình thức trợ cấp một khoản như nhau cho các trạm y tế xã và/hoặc sử dụng hình thức chuyển tiền mặt có điều kiện để khuyến khích sử dụng nhiều hơn các dịch vụ chăm sóc ban đầu và dự phòng, là những dịch vụ có hiệu quả trên chi phí cao. Việc xác định một gói lợi ích phù hợp cho những người hưởng lợi của Quyết định 139 có lẽ là vấn đề chính sách BHYT thiết yếu tại thời điểm hiện nay.



Chi phí của gói lợi ích dành cho người nghèo

38. Khi bảo hiểm y tế miễn phí dành cho người nghèo lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 1999 (thẻ KCB miễn phí của chương trình vì người nghèo), mức trợ cấp cho mỗi người hưởng lợi là 30.000 đồng (khoảng 2USD theo tỷ giá khi đó). Quyết định 139 đã tăng mức trợ cấp lên 50.000 đồng trên mỗi người hưởng lợi. Đến nay thì mọi người đã thấy rằng mức tài trợ này đã không còn phù hợp nữa, trong khi việc sử dụng các dịch vụ y tế của những người được hưởng lợi theo Quyết định 139 đang tăng khá nhanh theo thời gian do họ (và cả các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế) được thông tin đầy đủ hơn về các lợi ích của chương trình. Tuy nhiên, các khoản thanh toán bảo hiểm y tế theo Quyết định 139 chỉ bù đắp được một phần chi phí cung cấp dịch vụ bổ sung cho người nghèo, nói chính xác là phần viện phí chính thức. Ngay cả những người có bảo hiểm thông thường cũng vẫn phải tự trả bằng tiền túi các chi phí còn lại (ở Việt Nam, bảo hiểm y tế chỉ giúp giảm chi phí bằng tiền túi từ 30 - 60%, tuỳ theo loại hình và mức độ chăm sóc y tế). Vì người nghèo không có khả năng chi trả những khoản còn lại đó, nên sẽ cần phải huy động thêm các quỹ công cộng khác để phục vụ cho mục đích này. Tính theo đầu người thì những khoản chi phí không được bảo hiểm này là tương đối cao đối với những tỉnh nghèo nơi mà những người hưởng lợi theo Quyết định 139 chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng dân số. Điều đáng tiếc là Quyết định 139 đã không có được cơ chế nào (như ở chương trình bảo hiểm người nghèo của Mêhicô) để phân bổ nguồn vốn của trung ương cho các tỉnh nghèo hơn theo tỷ lệ tính trên đầu người cao hơn.

39. Có vẻ như hiện nay số đông mọi người đều chấp nhận ý tưởng cho rằng những người hưởng lợi của Quyết định 139 cũng cần được hỗ trợ các chi phí gián tiếp (không phải là chi phí y tế) như chi phí giao thông, ăn ở, và chi phí cơ hội về thời gian của người bệnh cũng như người nhà đi theo. Số liệu hiện có từ các cuộc điều tra hộ gia đình cho thấy rằng các chi phí gián tiếp (bao gồm cả ước tính chi phí cơ hội về thời gian của người bệnh và người nhà đi theo) chiếm khoảng một nửa tổng chi phí y tế mà hộ gia đình phải trả.

40. Rất nhiều đối tượng hưởng lợi của Quyết định 139 không tiếp cận được với cơ sở chăm sóc ban đầu chất lượng tốt ở cấp xã hoặc cấp thôn bản. Do những mối liên kết giữa bảo hiểm y tế xã hội và chăm sóc sức khoẻ ban đầu thời gian trước đây rất yếu nên Quyết định 139 đã không thể có tác động gì nhiều trong việc củng cố hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu ngay cả ở những vùng mà dân cư gặp rất nhiều khó khăn trong việc tiếp cận các cơ sở y tế tuyến trên. Để so sánh, các chương trình bảo hiểm y tế cho người nghèo của Philippin và Indonesia đều hoàn trả chi phí cho các trạm y tế và (ở Indonesia) các nữ hộ sinh thôn bản dưới hình thức một khoản tiền cố định và/hoặc các khoản phí dịch vụ. (Schneider và Racelis 2004, Điều phối viên Bộ Y tế và Bộ Phúc lợi con người, 2005). Còn ở Việt Nam hầu hết các trạm y tế xã chỉ nhận được một vài loại thuốc miễn phí từ cấp huyện để phát cho người nghèo.



Các phương án lựa chọn khác ngoài trợ cấp BHYT dành cho người nghèo

41. Trợ cấp bảo hiểm y tế dành cho người nghèo là một công cụ chính sách phổ biến trên thế giới để tăng khả năng tiếp cận của người nghèo với các dịch vụ y tế. Có thể thấy các chương trình tương tự như nhau ở Trung Quốc, Philipin, Inđônêxia, Côlômbia, Mêhicô và Mỹ, trong khi Hàn Quốc, Đài Loan và Thái Lan lại xây dựng những chương trình tương tự trong giai đoạn hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân. Tuy nhiên, kinh nghiệm bảo hiểm y tế miễn phí cho người nghèo không phải toàn là thành công. Thứ nhất, các nước khác (như Việt Nam) đã gặp khó khăn khi số lượng người tham gia vào các chương trình BHYT miễn phí này đạt đến mức gần như toàn dân. Thứ hai, các chương trình BHYT này thường tập trung vào nâng cao khả năng tiếp cận với các dịch vụ chữa trị tại bệnh viện, trong khi ít có tác động đối với chăm sóc sức khoẻ ban đầu và y tế dự phòng. Thứ ba, hầu hết các chương trình đều là tham gia vô điều kiện. Các chương trình không đòi hỏi bất cứ một cam kết nào từ phía các hộ gia đình được nhận bảo hiểm y tế miễn phí. Thứ tư, việc lựa chọn đối tượng, mục tiêu của một số chương trình là kém hiệu quả (ví dụ như ở Côlômbia, Thái Lan, Inđônêxia). Cuối cùng, hầu hết các chương trình đều sử dụng phương pháp trợ cấp “tất cả hoặc không có gì”, khiến cho người nghèo thiếu động cơ phấn đấu để thoát nghèo bởi vì thoát nghèo thì họ sẽ mất trợ cấp (Wagstaff 2007b).

42. Có một phương án hướng vào người nghèo chưa thực sự được thử nghiệm ở Việt Nam, đó là tài trợ một cách hào phóng hơn cho công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu và y tế dự phòng cấp xã và cấp thôn bản ở những vùng nông thôn xa xôi (bao gồm mở rộng diện đối tượng được tiếp cận và tăng các dịch vụ y tế cấp thôn bản). Phương án này dựa trên lập luận là nâng cao chất lượng và khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu và y tế dự phòng ở các vùng nông thôn xa xôi có tính hiệu quả trên chi phí cao hơn so với việc tài trợ theo nhu cầu cho các dịch vụ bệnh viện, một phương thức có rủi ro lớn là chủ yếu mang lại lợi ích cho một bộ phận nhỏ những người nghèo sống gần các trung tâm đô thị lớn. Trợ cấp cho các dịch vụ cấp xã và cấp thôn bản tự bản thân nó đã có định hướng người nghèo vì người nghèo sử dụng nhiều hơn các dịch vụ này. Nếu như cầu là một hạn chế thì có thể sử dụng phương thức chuyển khoản có điều kiện bằng tiền mặt tại một số vùng để kích cầu đối với những dịch vụ có mức hiệu quả trên chi phí đặc biệt cao chẳng hạn như tiêm chủng và đỡ đẻ tại các cơ sở y tế.

Bảo hiểm y tế toàn dân

43. Như phần trên đã đề cập, Chính phủ Việt Nam đã chính thức đặt mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân (BHYTTD). Thời hạn để đạt được BHYTTD ban đầu được đề ra là vào năm 2010. Tuy nhiên có những dấu hiệu cho thấy thời hạn này có thể được lùi sang năm 2015 hoặc thậm chí muộn hơn22. Chính phủ cho đến nay chưa xây dựng được một chiến lược hoàn chỉnh để đạt được và quy trình BHYTTD. Nhiều vấn đề chính sách quan trọng cho đến nay vẫn chưa được giải quyết, và không rõ đến khi nào thì Việt nam sẽ có đủ năng lực tài chính và thể chế để đạt được và duy trì BHYTTD. Những vấn đề chính sách thiết yếu nhất liên quan tới BHYTTD bao gồm: (i) Vai trò của bảo hiểm y tế tự nguyện trong chiến lược BHYTTD, (ii) Cơ cấu tổ chức phù hợp nhất cho bảo hiểm y tế xã hội (BHYTXH) ở Việt Nam, (iii) BHYTTD sẽ được tài trợ như thế nào, (iv) Gói lợi ích và chi phí ước tính của gói lợi ích này, (v) Gánh nặng tài chính dự tính, (vi) Năng lực thể chế cần có, và (vii) Khung giám sát.



Vai trò của BHYTTN

44. Chiến lược BHYTTD của Việt Nam hiện nay có bao hàm vai trò quan trọng của cả bảo hiểm y tế bắt buộc lẫn bảo hiểm y tế tự nguyện. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ là Chính phủ sẽ dành bao nhiêu để trợ cấp cho bảo hiểm y tế tự nguyện và/hoặc Chính phủ chuẩn bị sử dụng áp lực xã hội đến mức nào để tăng và duy trì sự tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Cả trợ cấp công cộng lẫn áp lực xã hội đều là những yếu tố quan trọng trong sự gia tăng nhanh chóng số thành viên của chương trình bảo hiểm y tế tự nguyện ở Trung Quốc, song cho đến nay vẫn chưa rõ là tỷ lệ tham gia cao như hiện nay có bền vững hay không (Wagstaff 2007a). Trong chiến lược của Mêhicô nhằm đạt được BHYTTD vào năm 2010, bảo hiểm y tế xã hội dành cho người không nghèo là chương trình tự nguyện, nhưng được trợ cấp rất nhiều (Knaul and Frenk 2005). Nếu không có các khoản trợ cấp công cộng lớn tương tự và/hoặc không có áp lực xã hội đáng kể thì bảo hiểm y tế “tự nguyện” khó có thể đóng vai trò quan trọng về mặt số lượng để đạt được BHYTTD. Tuy nhiên, bảo hiểm y tế tự nguyện có thể cung cấp những phản hồi hữu ích cho các nhà hoạch định chính sách về mức cầu đối với BHYTXH (vì nó được phản ánh qua tỷ lệ tái tham gia BHYTTN hàng năm) cũng như giúp xây dựng những năng lực cần thiết để quản lý BHYTTD. Bảo hiểm y tế tự nguyện đã đóng vai trò tương tự tại hầu hết các nước đạt được BHYTTD (Carrin và James 2005).

45. Ngay cả nếu như không thể chờ đợi là bảo hiểm y tế tự nguyện sẽ đóng góp đáng kể vào việc đạt được các mục tiêu BHYTTD đó cũng không thể suy luận rằng việc tuyên bố sớm là đã đạt được BHYT bắt buộc toàn dân sẽ có hiệu quả hơn. Cách làm này đã được thử ở Mông Cổ vào năm 1994 (Bayarsaikhan, Kwon và Ron 2005). Mặc dù độ bao phủ trong dân cư tăng vọt lên tới 95% vào năm 1996, song đến năm 2003 độ bao phủ lại giảm xuống còn 77% vì nhiều công nhân cá thể đã rời bỏ chương trình23. Ngay cả Hàn Quốc, một nước đã rất thành công trong BHYTTD, cũng vẫn phải có những khoản trợ cấp công cộng lớn cho một số nhóm để đạt được BHYTTD (Anderson 1989).

Cơ cấu tổ chức của BHYTXH

46. Trong lịch sử phát triển ngắn ngủi của mình, BHYTXH ở Việt Nam đã có một số thay đổi quan trọng về tổ chức như tái tập trung (1998) và chuyển từ BYT sang BHXHVN (2002). Tuy nhiên, đâu là cơ cấu tổ chức tối ưu của BHYTXH thì vẫn còn là vấn đề tiếp tục được thảo luận. Chẳng hạn, có nên kết hợp BHYTXH với hệ thống bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXHVN) hay không, hay là BHYTXH hoạt động như một cơ quan độc lập? Liệu có cần một cơ quan khác nằm giữa bên mua và bên cung cấp dịch vụ tương tự như ở Hàn Quốc hay không? Nên có một hệ thống với một cơ quan trả tiền hay nhiều cơ quan trả tiền, và nên tách riêng (các) cơ quan mua với các cơ sở cung cấp dịch vụ ở mức độ nào? Có nên tăng cường sự cạnh tranh trong hệ thống thanh toán với nhiều người trả tiền hay không? BHYTXH nên tập trung đến mức độ nào, chẳng hạn như trung ương quản lý (như ở Việt Nam hiện nay) hay tỉnh quản lý theo các quy định của trung ương (như ở Canađa)? Một vấn đề nữa mà ở Việt Nam người ta không tranh cãi nhiều (thật may mắn), đó là liệu BHYTXH có nên điều hành các cơ sở y tế riêng của mình hay không (như ở nhiều nước châu Mỹ Latinh, Trung Đông và Bắc Phi).

47. Thật không may là kinh nghiệm quốc tế chỉ đem lại những hướng dẫn rất ít ỏi để giải quyết các vấn đề nói trên bởi vì có rất nhiều cơ cấu tổ chức khác nhau được sử dụng trong các hệ thống BHYTXH khác nhau (xem Anderson and Hussey 2004). Chỉ riêng tại các nước láng giềng gần nhất với Việt Nam thôi thì cơ cấu tổ chức của hệ thống BHYTXH cũng đã rất đa dạng. Ví dụ, Hàn Quốc ban đầu sử dụng hệ thống nhiều cơ quan trả tiền học theo mô hình Nhật Bản, nhưng đến năm 1997 lại chuyển sang hệ thống một cơ quan trả tiền. Hàn Quốc cũng thành lập một tổ chức thứ hai (Cơ quan Kiểm tra BHYT) để kiểm tra phí khám chữa bệnh và đánh giá việc thực thiện công tác chăm sóc sức khỏe (NHIC 2001). Đài Loan cũng từng sử dụng hệ thống nhiều cơ quan trả tiền trước khi chuyển sang hệ thống một cơ quan trả tiền năm 1995. Ở Đài Loan, Bộ Y tế là người trả tiền duy nhất, mua hầu hết các dịch vụ y tế của các cơ sở tư nhân. Thái Lan vẫn còn hệ thống BHYTXH với vài bộ phận khác nhau (giống như Đài Loan trước năm 1995), bao gồm các cơ quan BHXH riêng cho công chức và cho người lao động trong khối tư nhân (cả hai đều được khối công cộng trợ cấp) và một chương trình rộng lớn của Chính phủ được tài trợ chủ yếu bằng nguồn thu nhập từ thuế dành cho tất cả dân cư còn lại (đó là chương trình 30 bạt nổi tiếng được triển khai năm 2001)24. Cơ cấu tổ chức của hệ thống BHYTXH có vẻ như đã được xây dựng trên cơ sở kinh nghiệm lịch sử của từng nước và có lẽ cũng phản ánh những cân nhắc chính trị riêng của từng nước cũng như năng lực hành chính của quốc gia.




1   2   3   4


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương