MỤc lụC Đinh Hoàng Giang*, Đàm Thị Tuyết 6
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 đến tháng 6 năm 2016
tải về 2.97 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- - Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang;
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 đến tháng 6 năm 2016- Địa điểm nghiên cứu: Tại các đơn vị y tế dự phòng tuyến tỉnh, huyện của tỉnh Lạng Sơn2.3. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang;- Cỡ mẫu: Toàn bộ nhân lực đang công tác tại các đơn vị y tế dự phòng để đánh giá số lượng, trình độ và cơ cấu nhân lực y tế dự phòng của tỉnh Lạng Sơn.2.4. Các chỉ số nghiên cứu: - Các chỉ số về số lượng nhân lực y tế dự phòng tỉnh Lạng Sơn; - Các chỉ số về trình độ nhân lực y tế dự phòng tỉnh Lạng Sơn; - Các chỉ số về cơ cấu nhân lực y tế dự phòng tỉnh Lạng Sơn. 2.5. Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu số liệu thứ cấp trong sổ sách, báo cáo đang đươc lưu trữ tại các đơn vị y tế dự phòng của tỉnh Lạng Sơn. Kết quả được ghi chép tổng hợp vào phiếu điều tra. 2.6. Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được nhập và phân tích bằng chương trình Excel 2007. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Số lượng nhân lực y tế dự phòng tỉnh Lạng Sơn Bảng 1. Tỷ lệ nhân lực tại đơn vị YTDP tuyến tỉnh hiện có đạt được so với quy định của Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV .
* Dân số của tỉnh Lạng Sơn đến 31/12/2015 là 762.800 người Nhận xét: Chỉ có 03/10 đơn vị có số nhân lực đáp ứng trên mức tối thiểu là: Trung tâm Kiểm nghiệm dược phẩm- mỹ phẩm, TT Phòng chống bệnh xã hội và Trung tâm PC sốt rét. Tuyến tỉnh không có đơn vị nào đạt mức tối đa về số nhân lực YTDP theo quy định. Bảng 2. Tỷ lệ nhân lực dự phòng tuyến huyện hiện có so với mức tối thiểu theo Thông tư 08/ 2007
Nhận xét: Tất cả 11/11 trung tâm y tế dự phòng tuyến huyện có số lượng nhân lực thực tế không đạt so với số lượng tối thiểu theo quy định của định mức biên chế của Thông tư 08/2007/TTLT-BYT- BNV. 3.2. Trình độ nhân lực y tế dự phòng toàn tỉnh Bảng 3. Trình độ nhân lực tại đơn vị y tế dự phòng theo tuyến
Nhận xét: Cán bộ tại các đơn vị YTDP tuyến tỉnh có trình độ trung cấp cao nhất, chiếm 36%; sau đó là trình độ đại học 22,5% và sau đại học 19%. Tuyến huyện cũng có trình độ trung cấp khá cao. chiếm 71%; tiếp theo trình độ đại học 24% và sau đại học 5,3%. 3.3. Tỷ lệ cơ cấu bộ phận, chuyên môn của nhân lực y tế dự phòng Bảng 4. Cơ cấu bộ phận so với Thông tư 08/ 2007/TTLT- BYT-BNV .
Nhận xét: So với tỷ lệ cơ cấu bộ phận của Thông tư 08/2007, thì toàn tỉnh có bộ phận chuyên môn đạt 118% so với tiêu chuẩn, bộ phận quản lý hành chính đạt 109%, bộ phận xét nghiệm lại thấp, chỉ đạt 34,5%. Các đơn vị dự phòng tuyến tỉnh nhân lực ở bộ phận chuyên môn chiếm 68,6%/ quy định là 65%, bằng 105,5% so với định mức và quản lý, hành chính chiếm 22,1%/ 15% bằng 147,3 % so với tiêu chuẩn, trong khi đó bộ phận xét nghiệm đạt thấp 9,3/ 20% (bằng 46,5% quy định). Tuyến huyện bộ phận chuyên môn là 100% bằng 153,8% so với quy định. Bảng 5. Tỷ lệ cơ cấu chuyên môn toàn tỉnh theo TT 08/2007/TTLT-BYT-BNV ở mức tối thiểu .
Nhận xét: Tuyến tỉnh tỷ lệ bác sĩ so với mức tối thiểu của TT 08 đạt 113,7%. Nhưng kỹ thuật viên xét nghiệm đạt rất thấp 44,6%. Tuyến huyện tỷ lệ bác sĩ so với mức tối thiểu của TT 08 đạt 106,7%; kỹ thuật viên xét nghiệm đạt 11,2%. 4. BÀN LUẬN So sánh kết quả nghiên cứu với định mức biên chế của Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV cho thấy: Tại bảng 1, ở tuyến tỉnh chỉ có 3/10 đơn vị đạt mức tối thiểu (30%), không có đơn vị nào đạt mức tối đa. Ở bảng 2 tại tuyến huyện thì không có đơn vị nào đạt mức tối thiểu chứ chưa nói đến mức tối đa. Kết quả nghiên cứu của Đàm Thị Tuyết, Nguyễn Bá Văn ở Hà Giang thì cao hơn đó là tuyến tỉnh có 5/8 đơn vị đạt mức tối thiểu (62,5%) và 02 đơn vị đạt mức tối đa (25%); tuyến huyện có 8/11 đơn vị đạt mức tối thiểu (72,7%) và không có đơn vị nào đạt mức tối đa theo quy định[6]. Nghiên cứu của Nguyễn Thành Trung ở Cao Bằng tuyến tỉnh chỉ có 4/10 đơn vị đạt mức tối thiểu và 01 đơn vị đạt mức tối đa; tuyến huyện cũng không có đơn vị nào đạt mức tối thiểu và tối đa theo định biên tại Thông tư 08 [7]. Nhiệm vụ về y tế dự phòng của các tỉnh và huyện trên toàn quốc cơ bản là như nhau nhưng về nhân lực thì số lượng cán bộ y tế dự phòng của tỉnh Lạng Sơn như vậy là quá ít, ít hơn các tỉnh khác trung bình 4 lần [4]. Thực tế này là do Lạng Sơn vẫn thực hiện mô hình Trung tâm Y tế huyện hai chức năng khám chữa bệnh và y tế dự phòng nên chỉ có 02 Đội làm công tác dự phòng nằm trong Trung tâm Y tế huyện là Đội Y tế dự phòng và Đội bảo vệ bà mẹ trẻ em kế hoạch hóa gia đình, vấn đề này có ảnh hưởng rất lớn đến việc triển khai thực hiện nhiệm vụ y tế dự phòng, đặc biệt là ở tuyến huyện luôn thiếu cán bộ nên dẫn đến việc một người kiêm nghiệm nhiều việc. 4.1. Trình độ cán bộ y tế dự phòng toàn tỉnh: Kết quả ở bảng 3 cho thấy, số nhân lực có trình độ trung học cao nhất, trung bình toàn tỉnh là 45% (tuyến tỉnh 36%, huyện 71%); sau đó đến đại học 22,8% (tuyến tỉnh 22,5%, huyện 24%) và sau đại học là 15,3% (tuyến tỉnh 19%, huyện 5,3%). Nghiên cứu ở Hòa Bình tỷ lệ chung toàn tỉnh trung học là 55%, đại học là 14% và sau đại học là 8%[5]; ở Hà Giang tỷ lệ nhân lực YTDP toàn tỉnh có trình độ trung học 63% (tỉnh là 52,3%, huyện 69,7); tiếp theo đến đại học 18,5% (tuyến tỉnh 25,9%, huyện 14%) và sau đại học 9,4% (tuyến tỉnh 11,8%, huyện 8%) [6]; ở Cao Bằng tỷ lệ chung toàn tỉnh trình độ trung học là 57%, đại học là 28,2% và sau đại học là 12,5%[7 ]. Như vậy so với kết quả nghiên cứu của một số tỉnh tương tự thì trình độ nhân lực YTDP của Lạng Sơn cao hơn về trình độ đại học và sau đại học. 4.2. Tỷ lệ cơ cấu bộ phận, chuyên môn: 4.2.1. Về cơ cấu theo bộ phận: Cơ cấu bộ phận toàn tỉnh tại bảng 4 cho thấy tỷ lệ nhân lực ở bộ phận chuyên môn là 76,7%/ quy định 60-65% bằng 118% so với định mức tối đa; bộ phận quản lý hành chính 16,4%/ 15%; trong khi bộ phận xét nghiệm lại rất thấp 6,9%/ quy định là 20%, mới đạt 34,5% so với quy định. So sánh với tỉnh Hòa Bình tỷ lệ cán bộ ở bộ phận chuyên môn là 75%, quản lý hành chính là 14,3% và bộ phận xét nghiệm là 7,9% [5]; nghiên cứu khác ở Cao Bằng thì tỷ lệ cán bộ ở bộ phận chuyên môn là 65,6%, quản lý hành chính là 25,8% và bộ phận xét nghiệm là 8,6% [7]. Như vậy tình trạng chung là bộ phận chuyên môn và quản lý hành chính đạt và vượt quy định nhưng xét nghiệm lại rất thấp, cần phải có sự sắp xếp và điều chỉnh nhân lực ở bộ phận chuyên môn sang bộ phận xét nghiệm. 4.2.2. Tỷ lệ cơ cấu chuyên môn: Kết quả ở bảng 5 cho thấy tỷ lệ bác sỹ ở cả tuyến tỉnh và tuyến huyện đều đạt so với định mức quy định, cụ thể ở tuyến tỉnh là 34%/ 30%; tuyến huyện là 21%/ 20%; tuy nhiên tỷ lệ kỹ thuật viên xét nghiệm rất thấp tuyến tỉnh được 9%/ 20% (đạt 44,6% so với định mức quy định) và tuyến huyện là 1%/ 10% (mới đạt 10% so với định mức quy định của Thông tư 08/2007). Kết quả nghiên cứu ở Hà Giang tỷ lệ bác sỹ đạt 77,3%, kỹ thuật viên xét nghiệm đạt 36,4% [6]; ở Cao Bằng toàn tỉnh có tỷ lệ bác sỹ ở tuyến tỉnh là 12%, tuyến huyện là 16%; kỹ thuật viên xét nghiệm tuyến tỉnh là 10,4%; tuyến huyện là 7,7%/10%, đạt 77% so với quy định [7]. Như vậy tình trạng chung là thiếu kỹ thuật viên xét nghiệm ở tất cả các tuyến, nhất là ở tuyến huyện. 5.KẾT LUẬN:Thực trạng nguồn nhân lực tại các đơn vị y tế dự phòng tỉnh Lạng Sơn như sau: Về số lượng: - Các đơn vị y tế dự phòng tuyến tỉnh: Chỉ có 03/10 đơn vị đạt mức tối thiểu so với quy định tại Thông tư 08/2007. Không có đơn vị nào đạt mức tối đa; - Các đơn vị y tế dự phòng tuyến huyện: Không có đơn vị nào đạt mức tối thiểu và tối đa; Trình độ: Số nhân lực có trình độ trung học cao, toàn tỉnh là 45% (tuyến tỉnh 36%, huyện là 71%); đại học 22,8% (tuyến tỉnh 22,5%, tuyến huyện 24%) và sau đại học là 15,3% (tỉnh 19%, huyện 5,3%). Cơ cấu: - Cơ cấu bộ phận: Toàn tỉnh: Bộ phận chuyên môn bằng 118% so với định mức tối đa; bộ phận quản lý hành chính 109%; trong khi bộ phận xét nghiệm lại chỉ đạt 34,5% so với quy định; - Cơ cấu chuyên môn: Tuyến tỉnh tỷ lệ bác sĩ so với mức tối thiểu của TT 08 đạt 113,7%. Nhưng kỹ thuật viên xét nghiệm đạt rất thấp 44,6%. Tuyến huyện tỷ lệ bác sĩ so với mức tối thiểu đạt 106,7%; kỹ thuật viên xét nghiệm đạt 11,2%.
Tăng biên chế cho các đơn vị y tế dự phòng đủ số lượng theo quy định tại Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT0BYT-BNV ngày 05/6/2007 của Bộ Y định tế, Bộ Nội vụ hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế Nhà nước; Có chế độ, chính sách thu hút, đãi ngộ đối với cán bộ về công tác tại các đơn vị dự phòng, đặc biệt là bác sỹ xét nghiệm, y tế dự phòng; cử nhân xét nghiệm, y tế công cộng và kỹ thuật viên xét nghiệm. Sắp xếp bố trí lại nhân lực phù hợp với tỷ lệ cơ cấu bộ phận, chuyên môn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế- Bộ Nội vụ (2007), Thông tư Liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV, ngày 05/6/2007 của Bộ Y tế - Bộ Nội vụ Hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước. 2. Chính phủ (2006), Quyết định số 255/2006/QĐ-TTg, ngày 09/11/2006 “V/v phê duyệt chiến lược quốc gia y tế dự phòng Việt Nam đến năm 2010 và định hướng đến năm 2020”. 3. Lê Quang Cường (2012) “Nguồn bác sỹ cho hoạt động dự phòng tuyến cơ sở”, Tạp chí chính sách y tế, Số 10, tr.7-11. 4 . Nguyễn Tuấn Hưng, Lưu Hoài Chuẩn 2011, Khảo sát thực trạng nguồn nhân lực y tế dự phòng tại Trung tâm y tế huyện một số tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương năm 2011, Tạp chí y học thực hành (788), Số 10, tr.10-15. 5. Bùi Văn Kết 2015, Thực trạng nguồn nhân lực y tế dự phòng tỉnh Hòa Bình và đề xuất giải pháp , Luận văn chuyên khoa II, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên 6. Đàm Thị Tuyết, Nguyễn Bá Văn (2014) “Thực trạng nguồn nhân lực tại các cơ sở y tế dự phòng tỉnh Hà Giang” Tạp chí Y học thực hành, Số 6 (923), tr.71-75. 7. Nguyễn Thành Trung 2016, Thực trạng và nhu cầu nguồn nhân lực tại các cơ sở y tế dự phòng tỉnh Cao Bằng giai đoạn 2016-2020, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. THE STATUS OF HUMAN RESOURCE IN PREVENTIVE HEALTH CENTRES IN LANG SON PROVINCE Le Bich Thuy*, Dam Thi Tuyet ** *Lang Son Centre of Social Disease Prevetion and Control **Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy SUMMARY Background: Health human resource plays a decisive and important role in providing health care services to people. Assessment of human resources status in preventive health establishments to have solution to develop, to meet the need on strengthening organization and operation of preventive health system in the future is a necessity nowadays. Method: Descriptive cross-sectional research method, retrospective data collection of the preventive health establishments of Lang Son province in 2015to assess the human resource situation. Results: The research results show that there is a shortage of preventive health staff, both quantity and quality based on norms in Circular 08/2007 / BYT-BNV TTLT 05/6/2007. Compared with the minimum level, four provincial units meet the requirement, all eleven district units has not reached yet; Compared with the maximum level, all units of provincial and district level have not reached. Organization structure is not appropriate. Technical and administration departments have exceeded number (technical 117.9%, administration 109.5%), laboratory has not got enough (34.6 %). Professionally, the percentage of doctors in both provincial and district units are exceeded (provincial 113.7%, district 106.7%), but the rate of laboratory technicians is very low (44.6% provincial, district 11.2%). Key words: Human resources, preventive medicine, lack of staff. Lê Bích Thủy, Trung tâm phòng chống bệnh xã hội Lạng Sơn. Điện thoại 0912334429. ĐÁNH GIÁ CÁCH XỬ TRÍ SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI Ở TUỔI THAI ≥ 37 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Lộc Quốc Phương *, Phạm Thị Quỳnh Hoa ** * Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang; ** Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá cách xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang; Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 568 sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong thời gian từ 01/9/2015 đến 29/02/2016; Kết quả: Chỉ định mổ lấy thai (99,5%). Sản phụ được mổ khi có chuyển dạ (93,5%). Chỉ định do sản phụ mổ lấy thai ≥ 2 lần (13,2%), do sẹo mổ cũ < 24 tháng (7,64%), do rau tiền đạo trung tâm (0,9%). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa nguyên nhân mổ đẻ với thời điểm mổ đẻ. Thời gian phẫu thuật ở nhóm mổ chủ động tương đương ở nhóm mổ trong chuyển dạ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian nằm viện ở nhóm mổ chủ động tương đương ở nhóm mổ trong chuyển dạ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 100,0% trẻ sinh ra ở cả hai nhóm không bị ngạt; Kết luận: Chỉ định mổ lấy thai (99,5%). Sản phụ được mổ khi có chuyển dạ (93,5%). Chỉ định do sản phụ mổ lấy thai ≥ 2 lần (13,2%), di sẹo mổ cũ < 24 tháng (7,64%), do rau tiền đạo trung tâm (0,9%). Thời gian phẫu thuật ở nhóm mổ chủ động tương đương ở nhóm mổ trong chuyển dạ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian nằm viện ở nhóm mổ chủ động tương đương ở nhóm mổ trong chuyển dạ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 100,0% trẻ sinh ra ở cả hai nhóm không bị ngạt Từ khóa: sẹo mổ lấy thai cũ, thai trên 37 tuần, chỉ định mổ lấy thai 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai là một phẫu thuật sản khoa lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cung qua một đường rạch ở thành bụng và cơ tử cung trong các trường hợp cuộc đẻ đường dưới không thể thực hiện được. Phẫu thuật này có lịch sử lâu đời từ hàng ngàn năm trước công nguyên, lúc đầu người ta chỉ thực hiện trên người vừa chết, dần dần người ta nghĩ đến việc phẫu thuật ở người sống để cứu cả mẹ và con. Nhưng do kỹ thuật còn non kém, chưa có thuốc kháng sinh, chưa có khái niệm về vô khuẩn nên mổ lấy thai ít đem lại kết quả, tỷ lệ tử vong mẹ và con còn rất cao do chảy máu và nhiễm khuẩn sau mổ. Ngày nay cùng với sự phát triển của nền y học, sản khoa cũng có những bước phát triển vượt bậc, đó là sự xuất hiện các phương tiện thăm dò chẩn đoán, cập nhật phác đồ điều trị mới, sự xuất hiện nhiều loại kháng sinh mới và hiểu biết về vô khuẩn, khử khuẩn, sự tiến bộ của gây mê hồi sức…Theo đó, kỹ thuật mổ lấy thai ngày càng được cải tiến và hoàn thiện hơn. Tỷ lệ tử vong mẹ và con do phẫu thuật giảm đi rất nhiều. Tuy nhiên tỷ lệ mổ lấy thai trong những năm gần đây đang có xu hướng tăng lên rõ rệt. Năm 2002 theo Vương Tiến Hòa tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương là 36,97% [3]. Năm 2012 theo Nguyễn Thị Bình tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tỷ lệ mổ lấy thai chiếm 46,3% [1]. Với thai nghén ở một tử cung có sẹo mổ lấy thai lại là một nguy cơ sản khoa. Tiên lượng cuộc đẻ lần sau sẽ khó khăn và phức tạp vì có nguy cơ nứt sẹo cũ, vỡ tử cung và những tai biến khác ở lần mang thai sau, đòi hỏi thầy thuốc sản khoa phải tiên lượng được mọi nguy cơ xảy ra khi theo dõi những sản phụ có sẹo mổ lấy thai để đưa ra chỉ định hợp lý. Nhận thấy ở Việt Nam cũng như tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong 10 năm trở lại đây có rất nhiều công trình nghiên cứu về mổ lấy thai nhưng chưa có công trình nghiên cứu cụ thể nào về cách xử trí ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai. Vậy có các cách xử trí nào ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai? Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai như thế nào? Các chỉ định đó đúng hay sai?...để góp phần trả lời cho những câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá cách xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang” Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá cách xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Tất cả sản phụ có sẹo mổ lấy thai vào đẻ tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang từ 01/9/2015 - 29/02/2016 có tuổi thai ≥ 37 tuần. Thời gian nghiên cứu: Từ 01/9/2015 đến 29/02/2016 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích Kỹ thuật chọn mẫu: nghiên cứu này áp dụng kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích, lấy theo thời gian. Từ 01/9/2015 - 29/02/2016 có 568 sản phụ phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu. Vậy cỡ mẫu là 568 Kỹ thuật thu thập thông tin: Khám, phỏng vấn bệnh nhân, điều tra bệnh án và thu thập thông tin số liệu có trong hồ sơ bệnh án tại khoa Đẻ, khoa Sản I, khoa Sản II Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ ngày 01/9/2015 đến ngày 29/02/2016 vào phiếu thu thập thông tin. Biến số nghiên cứu - Nhóm nguyên nhân mổ tuyệt đối: Do khung chậu mẹ (khung chậu hẹp); Do tử cung (mổ lấy thai cũ ≥ 2 lần, mổ lấy thai cũ ≤ 24 tháng, sẹo mổ lấy thai xấu dính, sẹo mổ lấy thai thân tử cung); Do thai và ngôi thai (ngôi thai bất thường); Do phần phụ của thai: RTĐ trung tâm hoàn toàn. - Nhóm nguyên nhân mổ tương đối: khi có chuyển dạ, nếu quá trình chuyển dạ tiến triển tốt ta có thể theo dõi cho đẻ đường dưới bằng Forceps, nếu không an toàn mới quyết định mổ lấy thai. Các nguyên nhân của nhóm này bao gồm chỉ định mổ lấy thai có ≥ 2 lý do kết hợp: + Do mẹ có bệnh kèm theo: (bệnh tim, tiền sản giật điều trị nội khoa không kết quả, basedow,…). + Do thai và ngôi thai: thai to, đa thai… + Do tử cung: cơn co tử cung cường tính, doạ vỡ tử cung... + Do phần phụ của thai: ối vỡ non, ối vỡ sớm, nước ối có phân su, thai già tháng... + Do yếu tố xã hội: con quý hiếm, tiền sử sản khoa nặng nề, sản phụ xin mổ... Các chỉ định mổ lấy thai dựa theo các chỉ định ghi trong hồ sơ bệnh án: - Chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục: + Tử cung có sẹo mổ lấy thai: sẹo mổ lấy thai dưới 24 tháng, sẹo mổ lấy thai 2 lần trở lên, sẹo mổ lấy thai xấu dính... + Khung chậu hẹp: đường kính nhô hậu vệ < 8,5cm. + Dọa vỡ tử cung, cơn co tử cung cường tính + Khối u tiền đạo: khối u cản trở đường ra của thai nhi như khối u buồng trứng cắm sâu trong tiểu khung, u xơ ở eo tử cung, u xơ ở cổ tử cung. + Dị dạng tử cung, dị dạng âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn - Chỉ định mổ lấy thai do thai: + Thai suy: có thể là thai suy mãn hoặc suy cấp trong chuyển dạ. + Thai to toàn bộ: trọng lượng của thai >3500gram + Ngôi thai bất thường: như ngôi mông, ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt... + Thai quá ngày sinh: tuổi thai >41 tuần (tính theo ngày kinh cuối cùng nếu vòng kinh đều 28 -30 ngày hoặc dựa theo siêu âm ở 3 tháng đầu của thai kỳ). + Đa thai: chửa ≥ 2 thai - Chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai: Thiểu ối (CSO <60mm);Ối vỡ non, ối vỡ sớm; Sa dây rau; Rau bong non; Rau tiền đạo - Chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý của người mẹ: Bệnh Basedow; Bệnh tim; Tiền sản giật, sản giật; Bệnh khác - Mổ lấy thai do các nguyên nhân khác: Vô sinh; Tiền sử sản khoa nặng nề; Xin mổ 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Cách đẻ ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ
Hầu hết sản phụ có sẹo mổ được chỉ định mổ lấy thai (99,5%). Chỉ có 3 sản phụ đẻ đường dưới chiếm 0,5% Bảng 2. Thời điểm mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai
Phần lớn sản phụ được chỉ định mổ khi có chuyển dạ (93,5%). Bảng 3. Các nguyên nhân chỉ định MLT tuyệt đối ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai (n=163)
Có 163 sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối chiếm 28,7%. Trong đó cao nhất là chỉ định do sản phụ mổ lấy thai ≥ 2 lần (13,2%), tiếp theo là di sẹo mổ cũ < 24 tháng (7,64%), thấp nhất là do rau tiền đạo trung tâm (0,9%). Bảng 4. Các nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai tương đối ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai
Chỉ định mổ lấy thai tương đối do bệnh lý sản khoa của mẹ có 17 trường hợp, trong đó nguyên nhân chính là do rau tiền đạo (6 sản phụ) và tiền sản giật (7 sản phụ) Chỉ định mổ lấy thai tương đối do bệnh lý nội khoa của mẹ có 19 trường hợp, trong đó nguyên nhân do bệnh tim có 2 sản phụ, do tăng huyết áp có 2 sản phụ, 13 sản phụ có bệnh nội khoa khác kèm theo. Chỉ định mổ lấy thai tương đối do đường sinh dục có 565 trường hợp, trong đó hầu hết là do tử cung có sẹo mổ cũ (562 sản phụ) Bảng 5. Mổ chủ động và mổ trong lúc chuyển dạ theo nguyên nhân
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa nguyên nhân mổ đẻ với thời điểm mổ đẻ. Bảng 6. So sánh thời gian phẫu thuật giữa nhóm mổ chủ động và mổ trong lúc chuyển dạ
Thời gian phẫu thuật ở nhóm mổ chủ động tương đương ở nhóm mổ trong chuyển dạ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian nằm viện ở nhóm mổ chủ động tương đương ở nhóm mổ trong chuyển dạ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 7. So sánh tai biến trong mổ lấy thai giữa nhóm mổ chủ động và mổ trong lúc chuyển dạ
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa biến chứng chảy máu trong lúc mổ với thời điểm mổ lấy thai Bảng 8. Tình trạng trẻ và cách xử trí
100,0% trẻ sinh ra ở cả hai nhóm đều không bị ngạt 4. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết sản phụ có sẹo mổ được chỉ định mổ lấy thai (99,5%). Chỉ có 3 sản phụ đẻ đường dưới chiếm 0,5%. Theo Vũ Thị Nhung năm 2014 khi đã có mổ lấy thai cũ thì người ta có khuynh hướng mổ lấy thai lặp lại trong những lần mang thai kế tiếp (90%) [8]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Huệ năm 2014 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ cũ là 88,2% [4]. Theo Phạm Hữu Nghĩa năm 2015 tỷ lệ mổ lấy thai do sẹo mổ đẻ cũ là 94,7% [6]. Kết quả của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Thị Bình năm 2013 tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên tỷ lệ mổ lấy thai do sẹo mổ cũ là 68,2% [1]. Theo Đặng Thị Hà tỷ lệ sinh mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh là 43,2%[3]. Phạm Bá Nha năm 2009 tỷ lệ mổ lấy thai do tử cung có sẹo mổ đẻ cũ là 66,7% [7]. Ninh Văn Minh nghiên cứu tại Ninh Bình cho thấy tỷ lề mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ cũ là 54,62% [5]. Sở dĩ khác biệt là do các tác giả trên khảo sát ở tất cả các trường hợp mổ lấy thai, còn chúng tôi chỉ khảo sát trên nhóm sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ. Về thời điểm mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết sản phụ được mổ khi có chuyển dạ (93,5%). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa nguyên nhân mổ đẻ với thời điểm mổ đẻ. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai khi có chuyển dạ là 96,4%, tỷ lệ mổ lấy thai khi chưa có chuyển dạ là 3,6%, sự khác biết có ý nghĩa thống kê (p< 0,01) [1]. Theo Đặng Thị Hà năm 2010 tỷ lệ mổ lấy thai khi chưa có chuyển dạ là 36,5%, khi có chuyển dạ là 63,5% [2]. Nghiên cứu của Ninh Văn Minh cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai khi chuyển dạ là 82,8%, mổ khi chưa chuyển dạ là 17,2% [5]. Kết quả nghiên cứu của Phạm Hữu Nghĩa năm 2015 cho thấy tỷ lệ mổ khi đã có chuyển dạ là 82,3% cao hơn so với mổ chủ động khi chưa có chuyển dạ là 17,7%. Tỷ lệ mổ chủ động của các sản phụ con dạ (30,2%) cao hơn các sản phụ con so (3,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,01 [6]. Nghiên cứu các nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai chúng tôi nhận thấy có 163 sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối chiếm 28,7%. Trong đó cao nhất là chỉ định do sản phụ mổ lấy thai ≥ 2 lần (13,2%), tiếp theo là di sẹo mổ cũ < 24 tháng (7,64%), thấp nhất là do rau tiền đạo trung tâm (0,9%). Theo tác giả Phạm Hữu Nghĩa vết mổ đẻ cũ là nguyên nhân chủ yếu trong nhóm phẫu thuật lấy thai do nguyên nhân đường sinh dục với tỷ lệ 94,7% [6]. Nghiên cứu của Ninh Văn Minh cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai do tử cung có sẹo mổ cũ phân bố như sau: sẹo mổ lấy thai ≤ 2 năm 29,77%, đã mổ lấy thai ≥ 2 lần là 11,07%, sẹo dính, mỏng, đau là 6,24% [5]. Kết quả nghiên cũng cũng chỉ ra các nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai tương đối ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ định mổ lấy thai tương đối do bệnh lý sản khoa của mẹ có 17 trường hợp, trong đó nguyên nhân chính là do rau tiền đạo (6 sản phụ) và tiền sản giật (7 sản phụ). Chỉ định mổ lấy thai tương đối do bệnh lý nội khoa của mẹ có 19 trường hợp, trong đó nguyên nhân do bệnh tim có 2 sản phụ, do tăng huyết áp có 2 sản phụ, 13 sản phụ có bệnh nội khoa khác kèm theo. Chỉ định mổ lấy thai tương đối do đường sinh dục có 565 trường hợp, trong đó hầu hết là do tử cung có sẹo mổ cũ (562 sản phụ) Ngày nay thời gian mổ lấy thai đã giảm xuống rất nhiều nhờ tiến bộ trong kỹ thuật vô cảm và phẫu thuật lấy thai. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật ở nhóm mổ chủ động là 57,43 ± 11,4 phút tương đương ở nhóm mổ trong chuyển dạ (57,03 ± 6,4 phút), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo nghiên cứu của Phạm Hữu Nghĩa thời gian phẫu thuật dưới 60 phút chiếm 96,6% cao hơn so với tỷ lệ từ 60 phút đến 90 phút (2,5%) và hơn 90 phút (0,9%). Thời gian phẫu thuật trung bình là 45,9 ± 16,4 phút [6]. Kết quả của Nguyễn Thị Bình thời gian phẫu thuật 40 - 60 phút là chủ yếu (81,5%) [1]. Thời gian nằm viện ở nhóm mổ chủ động tương đương ở nhóm mổ trong chuyển dạ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Cũng theo Phạm Hữu Nghĩa chỉ có 3 bệnh nhân xin ra viện sớm với tỷ lệ 0,4%, còn phần lớn sản phụ được cho ra viện từ 5 - 7 ngày chiếm tỷ lệ 98,7%. Có 7 sản phụ ra viện trên 7 ngày chiếm tỷ lệ 0,9% vì đây là những trường hợp vết mổ dính, bóc tách rất khó khăn, còn phần lớn sản phụ ra viện từ 5 - 7 ngày (98,7%) [6]. Điều này nói lên sự tiến bộ trong mổ lấy thai và chăm sóc hậu phẫu giúp sản phụ sớm được ra viện. So sánh tai biến trong mổ lấy thai giữa nhóm mổ chủ động và mổ trong lúc chuyển dạ chúng tôi nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa biến chứng chảy máu trong lúc mổ với thời điểm mổ lấy thai. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình thì tỷ lệ tai biến mẹ trong mổ lấy thai là 0,2%, với con là 0,4% [1]. Theo Phạm Hữu Nghĩa tỷ lệ tai biến chỉ là 3 (802 ca) chiếm 0,4% còn tỷ lệ phải mổ cắt tử cung chỉ là 1 (802 ca) chiếm 0,1% [6] Nghiên cứu tình trạng trẻ và cách xử trí chúng tôi nhận thấy 100,0% trẻ sinh ra ở cả hai nhóm không bị ngạt. Theo nghiên cứu của Phạm Bá Nha cứu 98,9% trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar ≥7 điểm [7]. Chỉ 1,1% Apgar <7 điểm, các trường hợp này thường là thai non tháng hay các trường hợp bệnh lý nặng của người mẹ. Kết quả nghiên cứu của Phạm Hữu Nghĩa cho thấy 99,6% trẻ sơ sinh có Apgar> 7 điểm [6]. Như vậy tình trạng trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai ở phút thứ nhất và phút thứ năm đã được cải thiện đáng kể, lý giải cho vấn đề này theo chúng tôi có thể là kỹ thuật mổ lấy thai ngày càng tiến bộ, trình độ hồi sức sơ sinh ngày càng tốt hơn, tỷ lệ vô cảm trong mổ lấy thai bằng gây tê tuỷ sống ngày càng nhiều do vậy trẻ sơ sinh không bị ảnh hưởng bởi thuốc gây mê, phát hiện tim thai suy sớm nhờ Monitoring hoặc chủ động mổ lấy thai những sản phụ có nguy cơ cao đã làm giảm số trẻ có chỉ số Apgar thấp. 5. KẾT LUẬN Chỉ định mổ lấy thai (99,5%). Sản phụ được mổ khi có chuyển dạ (93,5%). Chỉ định do sản phụ mổ lấy thai ≥ 2 lần (13,2%), di sẹo mổ cũ < 24 tháng (7,64%), do rau tiền đạo trung tâm (0,9%). Thời gian phẫu thuật ở nhóm mổ chủ động tương đương ở nhóm mổ trong chuyển dạ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian nằm viện ở nhóm mổ chủ động tương đương ở nhóm mổ trong chuyển dạ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 100,0% trẻ sinh ra ở cả hai nhóm không bị ngạt TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Bình, Nguyễn Đức Hinh, Nguyễn Việt Hùng (2013) "Nhận xét tình hình mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 6 tháng đầu năm 2012". Y học thực hành, số 11/2013 (893), 144-146. 2. Đặng Thị Hà (2010) "Tình hình mổ lấy thai tại bệnh viện đại học y dược cơ sở 2". Y học thành phố Hồ Chí Minh, số 1 (tập 9), 153-158. 3. Vương Tiến Hòa (2004) "Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai ở người đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002". Tạp chí nghiên cứu Y học, 21 (5), Tr. 79 - 84. 4. Nguyễn Thị Huệ, Phạm Phước Vinh, Trương Thanh Thanh (2014) "Khảo sát tình hình mổ lấy thai tại bệnh viện Nhật Tân năm 2013". Kỉ yếu hội nghị khoa học bệnh viện An Giang tháng 10 năm 2014, 22-29. 5. Ninh Văn Minh (2013) "Tình hình mổ lấy thai tại bệnh viện sản nhi Ninh Bình năm 2012". Y học thực hành, số 6/2013 (874), 78-79. 6. Phạm Hữu Nghĩa (2015) Nghiên cứu các chỉ định và kết quả của phẫu thuật lấy thai ≥ 37 tuần tại bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên Hải Phòng năm 2013, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học y Hải Phòng, 7. Phạm Bá Nha (2009) Nghiên cứu về chỉ định mổ lấy thai tại khoa Sản, bệnh viện Bạch Mai năm 2008. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở. Đại học y Hà Nội, Bộ Y tế, 8. Vũ Thị Nhung (2011) "Lợi ích và nguy cơ của mổ lấy thai". Thời sự y học, số 8/2014 (760), 23-25. ASSESSMENT OF CESAREAN SCAR MANAGEMENT FOR WOMEN OF ≥ 37 WEEKS GESTATION Loc Quoc Phuong *, Pham Thi Quynh Hoa ** * Bac Giang Women and Children Hospital; ** Obstetrics Department, Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy SUMMARY Objective: To evaluate how to manage women with cesarean scar at ≥ 37 weeks' gestation at Bac Giang Hospital for Women and Children Method: Cross-sectional descriptive study on 568 women with cesarean scar at ≥ 37 weeks' gestation at Children's Hospital Is Bac Giang during the period from 01/9/2015 to 29/02/2016. Results: Determined cesarean section (99.5%). Women having caesarean section when labor (93.5%). Indications by cesarean women ≥ 2 times (13.2%), old scar <24 months (7.64%), and central placenta previa (0.9%). Correlation with statistical significance (p <0.05) between the cause with time cesarean Caesarean section. Time surgery in selective group equivalent to labor group, the difference was not statistically significant with p> 0.05. Duration of hospitalization in the elective group equivalent to labor group’s, the difference was not statistically significant with p> 0.05. 100% of births in both groups did not suffocate. Conclusion: Determined cesarean section (99.5%). Women having caesarean section when labor (93.5%). Indications by cesarean women ≥ 2 times (13.2%), old scar <24 months (7.64%), and the central placenta previa (0.9%). Correlation with statistical significance (p <0.05) between the cause with time cesarean Caesarean section. Time surgery in elective group equivalent in operation during labor group, the difference was not statistically significant with p> 0.05. Duration of hospitalization in the elective group equivalent to labor group’s, the difference was not statistically significant with p> 0.05. 100.0% of births in both groups did not suffocate. Key words: cesarean scar old, 37 weeks pregnant, cesarean specification. NHU CẦU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC CHO CÁN BỘ Y TẾ XÃ TỈNH LẠNG SƠN Lương Văn Tiến*, Trịnh Văn Hùng** *Trường Cao đẳng Y tế Lạng Sơn ** Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định nhu cầu đào tạo liên tục (ĐTLT) cho cán bộ y tế (CBYT) tuyến xã tỉnh Lạng Sơn, Phương pháp: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, thiết kế cắt ngang đã được tiến hành Kết quả: Nhu cầu ĐTLT cho CBYT tuyến xã rất cao (100,0% cán bộ quản lý trạm y tế và 99,3% nhân viên của trạm y tế); Lý do cần được ĐTLT hàng năm tương đối tập trung, cán bộ quản lý có nhu cầu cao hơn so với nhân viên, đó là: Cập nhật kiến thức và kỹ năng mới (89,5% và 83,9%), nâng cao trình độ chuyên môn (83,1% và 80,5%), củng cố kiến thức chuyên môn (82,2% và 79,4%); Xác định được nhu cầu ĐTLT về quản lý, chuyên môn cho từng nhóm đối tượng CBYT; Thời gian đào tạo phù hợp cho mỗi đợt ĐTLT từ 3 - 5 ngày (44,2%), địa điểm tổ chức ĐTLT phù hợp tại huyện/thành phố (70,2%). Khuyến nghị: Các tác giả đã khuyến nghị cần xây dựng kế hoạch và tổ chức các lớp ĐTLT trên cơ sở nhu cầu đào tạo của CBYT tuyến xã tỉnh Lạng Sơn. Từ khóa: Đào tạo liên tục, nhu cầu đào tạo liên tục, cán bộ y tế tuyến xã, Lạng Sơn. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội. Bước vào thế kỷ 21, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng cao, mô hình bệnh tật thay đổi với các bệnh không lây nhiễm, tại nạn, thương tích ngày càng tăng, các dịch bệnh mới nổi diễn biến phức tạp, tình trạng già hóa dân số... sẽ là thách thức đối với ngành y tế thời gian tới. Vì vậy, đòi hỏi về trình độ chuyên môn, tinh thần thái độ, trách nhiệm người CBYT trong tương lai phải không ngừng được cập nhật, nâng cao để đáp ứng nhu cầu phát triển. Mặt khác, nước ta đã và đang bước vào quá trình hội nhập quốc tế thì sự đòi hỏi chất lượng dịch vụ y tế trong nước ngày càng được nâng cao là một xu thế tất yếu. Việc cập nhật liên tục những kiến thức, kỹ thuật mới là một nhiệm vụ bắt buộc với mọi người hành nghề y. Nhận thức được tầm quan trọng và sự cần thiết của việc ĐTLT, Bộ Y tế đã quy định CBYT làm việc trong các cơ sở y tế phải có nghĩa vụ tham gia các khóa ĐTLT nhằm đáp ứng yêu cầu chuyên môn nghiệp vụ đang đảm nhiệm [1]. Luật Khám bệnh, chữa bệnh cũng yêu cầu bắt buộc về ĐTLT đối với CBYT là điều kiện để được cấp giấy phép hành nghề [5]. Để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân tỉnh Lạng Sơn, ngành y tế đã thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp, trong đó có việc triển khai thực hiện ĐTLT cho CBYT, nhất là CBYT tuyến xã nhằm tăng cường năng lực và chất lượng hoạt động chuyên môn. Tuy nhiên, việc thực hiện ĐTLT chưa đảm bảo theo quy định, các đối tượng y, bác sĩ chỉ đạt 80 - 85%, điều dưỡng đạt 60 - 65% trên tổng số cán bộ, viên chức đảm bảo số giờ được ĐTLT [6], để công tác ĐTLT được thực hiện có hiệu quả, phù hợp với yêu cầu của thực tiễn. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm xác định nhu cầu ĐTLT cho CBYT tuyến xã tỉnh Lạng Sơn hiện nay. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Cán bộ y tế của 226 trạm y tế (TYT) xã, phường, thị trấn của tỉnh Lạng Sơn: 1.250 người. - Trưởng trạm y tế được chọn nghiên cứu. - Lãnh đạo Trung tâm y tế các huyện: Bình Gia, Cao Lộc, Chi Lăng. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Tại 226 xã, phường, thị trấn của tỉnh Lạng Sơn từ tháng 09/2015 đến tháng 9/2016. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính. 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu - Định lượng: Toàn bộ Trưởng trạm và cán bộ y tế tại các xã, phường, thị trấn của tỉnh Lạng Sơn. - Định tính: Tiến hành thảo luận nhóm tại 03 huyện (mỗi nhóm 10 Trưởng trạm y tế), phỏng vấn sâu lãnh đạo 03 Trung tâm y tế huyện được chọn và lãnh đạo Sở Y tế.
Thu thập số liệu bằng phiếu qua bộ câu hỏi và thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu đối tượng nghiên cứu đã chọn. 2.4. Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được làm sạch, sau đó được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS Version 18.0. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 3.1. Mong muốn của cán bộ y tế được đào tạo liên tục
Nhận xét: Kết quả cho thấy 100,0% cán bộ quản lý trạm y tế và 99,3% nhân viên mong muốn được ĐTLT. Bảng 3.2. Lý do cần được đào tạo liên tục hàng năm
Nhận xét: Lý do cần được ĐTLT hàng năm tương đối tập trung, cán bộ quản lý có nhu cầu cao hơn so với nhân viên, đó là: Cập nhật kiến thức và kỹ năng mới (89,5% và 83,9%), nâng cao trình độ chuyên môn (83,1% và 80,5%), củng cố kiến thức chuyên môn (82,2% và 79,4%). Bảng 3.3. Nội dung Trưởng trạm cần được ĐTLT về quản lý
Nhận xét: Nhu cầu ĐTLT về quản lý trạm y tế của Trưởng trạm y tế đó là: Kiến thức quản lý YTCS (74,4%), lập kế hoạch YTCS (70,3%), tổ chức và điều hành YTCS (61,6%). Bảng 3.4. Nội dung đào tạo liên tục cho đối tượng Y, bác sỹ tuyến xã
Nhận xét: Có 05 nội dung nhu cầu ĐTLT về chuyên môn từ 58,1% y, bác sỹ lựa chọn là: Khám, phát hiện, điều trị một số bệnh nội khoa thường gặp (86,8%); Khám, điều trị một số cấp cứu, tai nạn thương tích (77,0%); Khám, phát hiện, điều trị một số bệnh nhi khoa (69,2%); khám, phát hiện, điều trị một số bệnh ngoại khoa (65,9%); khám, phát hiện, điều trị một số bệnh sản, phụ khoa (58,1%). Bảng 3.5. Nội dung cần ĐTLT cho đối tượng là KTV - Điều dưỡng
Nhận xét: Nhu cầu ĐTLT về chuyên môn đối với KTV - Điều dưỡng là: Kỹ năng truyền thông, giáo dục và tư vấn sức khoẻ (73,2%); Điều dưỡng cơ bản và kỹ thuật điều dưỡng (62,7%), Ghi chép hồ sơ, sổ sách, phiếu chăm sóc (54,5%). Bảng 3.6. Nội dung cần ĐTLT cho đối tượng Hộ sinh
Nhận xét: Nhu cầu ĐTLT về chuyên môn đối với Hộ sinh là: Phát hiện và xử trí 5 tai biến sản khoa tại y tế cơ sở (93,1%); Theo dõi, chăm sóc, xử trí sức khoẻ bà mẹ trong đẻ (87,2%); Phát hiện, xử trí và điều trị các bệnh phụ khoa (70,9%). Bảng 3.7. Nội dung cần ĐTLT cho đối tượng là cán bộ Dược
Nhận xét: Nhu cầu ĐTLT về chuyên môn đối với cán bộ Dược là: Kỹ năng truyền thông; tư vấn sức khoẻ và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý (75,0%); Xác định nhu cầu, lập kế hoạch cung ứng thuốc tại TYT (68,5%); Cập nhật các văn bản, qui chế quản lý thuốc (58,9%). Bảng 3.8. Nội dung cần ĐTLT cho đối tượng là cán bộ Dân số y tế
Nhận xét: Nhu cầu ĐTLT về chuyên môn đối với cán bộ Dân số y tế là: Phương pháp tuyên truyền, vận động, tư vấn (89,9%); Kỹ năng xây dựng kế hoạch (74,4%); Ứng dụng tin học trong công việc (52,7%). Bảng 3.9. Thời gian phù hợp mỗi đợt đào tạo liên tục
Nhận xét: Thời gian phù hợp cho mỗi đợt ĐTLT từ 3 - 5 ngày (44,2%), từ 1 - 3 ngày (33,7%). Bảng 3.10. Địa điểm tổ chức lớp đào tạo liên tục phù hợp
4. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.1 cho thấy: 100,0% cán bộ quản lý trạm y tế và 99,3% nhân viên mong muốn được ĐTLT, chúng tôi cho rằng CBYT tuyến xã tỉnh Lạng Sơn đã nhận thức được tầm quan trọng của việc ĐTLT. Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Thúy Hường, Trần Thị Minh Tâm năm 2014: 99,5% CBYT tuyến xã mong muốn được tham gia các lớp tập huấn cập nhật kiến thức, kỹ năng chuyên môn [4]. Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.2 cho thấy: Lý do cần được ĐTLT hàng năm tương đối tập trung, cán bộ quản lý có nhu cầu cao hơn so với nhân viên, đó là: Cập nhật kiến thức và kỹ năng mới (89,5% và 83,9%), nâng cao trình độ chuyên môn (83,1% và 80,5%), củng cố kiến thức chuyên môn (82,2% và 79,4%). Những lý do này cũng trùng với kết quả trong nghiên cứu của Hoàng Quốc Hương năm 2009: Cập nhật kiến thức và kỹ năng mới (55,0% và 42,3%), nâng cao trình độ chuyên môn (67,0% và 51,5%), củng cố kiến thức chuyên môn (45,0% và 34,6%) [3]. Tuy nhiên, nhu cầu ĐTLT trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn, nguyên nhân của sự khác biệt này chúng tôi cho rằng: Nhu cầu đòi hỏi về CSSK của nhân dân ngày càng cao; tác động của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư số 22/2013/TT-BYT ngày 09/8/2013 của Bộ Y tế, thực hiện Bộ Tiêu chí Quốc gia về y tế xã giai đoạn đến 2020... đã nâng cao nhận thức, thái độ của CBYT tuyến xã về ĐTLT. Kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.3 cho thấy: Nhu cầu ĐTLT về quản lý đối với Trưởng trạm y tế đó là: Kiến thức quản lý y tế cơ sở (74,4%), lập kế hoạch hoạt động y tế cơ sở (70,3%), tổ chức và điều hành y tế cơ sở (61,6%). Những lý do này cũng phù hợp với ý kiến của các lãnh đạo trung tâm y tế và chính bản thân họ trong thảo luận nhóm. Việc quản lý trạm y tế chủ yếu dựa trên cơ sở kinh nghiệm, thói quen... chứ không được đào tạo cơ bản và rất ít được tập huấn về công tác quản lý. Qua đó chúng tôi thấy vấn đề bổ sung, cập nhật kiến thức về quản lý cho Trưởng trạm y tế là rất cần thiết. Xác định nhu cầu đào tạo là bước đầu tiên quan trọng của quá trình đào tạo. Bước này phải dựa trên nhu cầu thực tiễn của CBYT nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hiện tại và tương lai để có kế hoạch đào tạo cho phù hợp. Nếu việc xác định nhu cầu đào tạo không bắt nguồn từ thực tiễn sẽ dẫn đến tình trạng quy mô, đối tượng, nội dung đào tạo... không phù hợp, gây lãng phí cho xã hội. Đề tài đã xác định nhu cầu ĐTLT cho các đối tượng CBYT tuyến xã (bác sĩ, y sĩ, KTV, điều dưỡng, hộ sinh, dược, dân số y tế) tỉnh Lạng Sơn trong thời gian tới (Bảng 3.4 đến 3.8). Kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.9 cho thấy: Thời gian phù hợp cho mỗi đợt ĐTLT từ 3 - 5 ngày (44,2%), từ 1 - 3 ngày (33,7%). Đây là thời gian CBYT tuyến xã dễ dàng bố trí được công việc để tham gia các lớp ĐTLT, cán bộ quản lý của trạm cũng dễ dàng bố trí cho CBYT của mình tham gia hơn mà vẫn đảm bảo được công tác tại trạm. Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Việt Cường năm 2010: thời gian ĐTLT theo mong muốn của điều dưỡng và Trưởng trạm chủ yếu là các khóa đào tạo từ 2 - 5 ngày (chiếm 75,0% và 50,0%) [2]. Qua nghiên cứu đa số CBYT xã cho rằng địa điểm ĐTLT là tại huyện/thành phố (70,2%), đồng thời cũng phù hợp với ý kiến của cán bộ quản lý vì đây là những địa điểm gần nhà. CBYT tham gia ĐTLT sẽ đỡ tốn kém và thuận tiện trong thu xếp công việc cơ quan và gia đình. Cán bộ quản lý dễ bố trí cán bộ của mình đi đào tạo hơn.
Nhu cầu ĐTLT cho CBYT tuyến xã rất cao (100,0% cán bộ quản lý trạm y tế và 99,3% nhân viên của trạm y tế). Lý do cần được ĐTLT hàng năm tương đối tập trung, cán bộ quản lý có nhu cầu cao hơn so với nhân viên, đó là: Cập nhật kiến thức và kỹ năng mới (89,5% và 83,9%), nâng cao trình độ chuyên môn (83,1% và 80,5%), củng cố kiến thức chuyên môn (82,2% và 79,4%) Nhu cầu ĐTLT về quản lý trạm y tế của Trưởng trạm y tế đó là: Kiến thức quản lý YTCS (74,4%), lập kế hoạch YTCS (70,3%), tổ chức và điều hành YTCS (61,6%). Nhu cầu ĐTLT về chuyên môn của y, bác sỹ là: Khám, phát hiện, điều trị một số bệnh nội khoa thường gặp (86,8%); Khám, điều trị một số cấp cứu, tai nạn thương tích (77,0%); Khám, phát hiện, điều trị một số bệnh nhi khoa (69,2%); Khám, phát hiện, điều trị một số bệnh nhi khoa (69,2%); khám, phát hiện, điều trị một số bệnh ngoại khoa (65,9%); khám, phát hiện, điều trị một số bệnh sản, phụ khoa (58,1%). Nhu cầu ĐTLT về chuyên môn đối với KTV - Điều dưỡng là: Kỹ năng truyền thông, giáo dục và tư vấn sức khoẻ (73,2%); Điều dưỡng cơ bản và Kỹ thuật điều dưỡng (62,7%), Ghi chép hồ sơ, sổ sách, phiếu chăm sóc (54,5%). Nhu cầu ĐTLT về chuyên môn đối với Hộ sinh là: Phát hiện và xử trí 5 tai biến sản khoa tại y tế cơ sở (93,1%); Theo dõi, chăm sóc, xử trí sức khoẻ bà mẹ trong đẻ (87,2%); Phát hiện, xử trí và điều trị các bệnh phụ khoa (70,9%). Nhu cầu ĐTLT về chuyên môn đối với cán bộ Dược là: Kỹ năng truyền thông; tư vấn sức khoẻ và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý (75,0%); Xác định nhu cầu, lập kế hoạch cung ứng thuốc tại TYT (68,5%); Cập nhật các văn bản, qui chế quản lý thuốc (58,9%). Nhu cầu ĐTLT về chuyên môn đối với cán bộ Dân số y tế là: Phương pháp tuyên truyền, vận động, tư vấn (89,9%); Kỹ năng xây dựng kế hoạch (74,4%); Ứng dụng tin học trong công việc (52,7%). Thời gian phù hợp cho mỗi đợt ĐTLT từ 3 - 5 ngày (44,2%), từ 1 - 3 ngày (33,7%). Địa điểm ĐTLT phù hợp cho CBYT tuyến xã là tại huyện/thành phố (70,2%).
Trên cơ sở các kết quả nghiên cứu đã thu được, chúng tôi khuyến nghị ngành y tế Lạng Sơn cần xây dựng kế hoạch và tổ chức các lớp ĐTLT trên cơ sở nhu cầu đào tạo của CBYT tuyến xã tỉnh Lạng Sơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2013), Hướng dẫn đào tạo liên tục trong lĩnh vực y tế, Thông tư số 22/2013/TT-BYT ngày 09 tháng 8 năm 2013, Hà Nội. Nguyễn Việt Cường (2010), Đánh giá nhu cầu đào tạo liên tục cán bộ điều dưỡng tại 14 trạm y tế phường quận Ba Đình Hà Nội, năm 2010, Luận văn thạc sĩ Y tế công cộng, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội. Hoàng Quốc Hương (2009), Xác định nhu cầu đào tạo liên tục cán bộ y tế tuyến xã - phường tỉnh Lào Cai giai đoạn 2009 - 2010 và những năm tiếp theo, Luận văn thạc sĩ Y tế công cộng, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội. Lê Thúy Hường, Trần Thị Minh Tâm (2014), Xác định nhu cầu đào tạo liên tục của nhân lực y tế trên địa bàn tỉnh Hải Dương và đề xuất mô hình Trung tâm Giáo dục sức khỏe tại Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp tỉnh, Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương. Quốc Hội Việt Nam (2009), Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Sở Y tế Lạng Sơn (2013), Báo cáo công tác đào tạo liên tục cán bộ y tế trong 5 năm (2008 - 2013). THE NEEDS ON CONTINOUS MEDICAL EDUCATION FOR HEALTH STAFFS IN LANG SON PROVINCE Luong Van Tien*, Trinh Van Hung ** *Lang Son Medical College **Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy SUMMARY A cross-sectional study with aim to identified requirement for continuing medical education for commune health worker in Lang Son province was carried out. The findings of the study as below: - Continuing medical education requirement for commune health workers is really high with prevalence of 100% for commune health center managements and 99.3% for commune health workers. - The reasons for continuing medical education are relatively concentrated. Managers have higher demand than employees. Which are updating knowledge and new skills (89.5% vs 83.9%), improving specialist knowledge (83.1% vs 80.5%) and strenthening specialist knowledge (82.2% và 79.4%) - To identify requirement for continuing medical education management and specialized for specific target groups. - Appropriate training time interval is 3 to 5 days for each traning course (44.2%), suitable training site is at district or province (70.2%). - To develop a plan and organize the traning courses base on the continuing medical education requirements of the commune health worker in Lang Son province.
MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Mai Đức Dũng*, Nguyễn Văn Sửu, Nguyễn Vũ Hoàng
Từ tháng 1/2013 - 6/2016 Bệnh viện Trung ương Thái nguyên đã phẫu thuật điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng các phương tiện kết hợp xương: nẹp DHS, nẹp vít khoá, vít xương xốp, đinh Gamma, thay khớp háng bán phần cho 99 bệnh nhân. Trong đó có 70 bệnh nhân nam, 29 BN nữ, độ tuổi trung bình 55.4 ± 24.7 (18 - 97) nguyên nhân do TNGT 41/99 BN (41.45%), TNSH 55/99 BN (55.5%), TNLĐ 3/99 BN (3.0%). Có 27 bệnh nhân có tổn thương phối hợp CTSN, CT ngực, CT cột sống, Gãy xương khác. Phân loại gãy theo AO A1 24/99 BN (24.2%), A2 38/99 BN (38.4%), A3 37/99 BN (37.4%). Kết quả gần: 97 BN liền sẹo tốt, trong đó có 2 BN liền sẹo xấu. Có 4BN gặp biến chứng sau mổ chiếm tỷ lệ (4%) trong đó 1 BN biến chứng chảy máu, 1BN viêm phổi, 1BN nhiễm trùng vết mổ, 1BN loét do tỳ đè. Kết quả chỉnh trục góc cổ thân xương 1250 - 1300 có 48/60 BN (80%), 1200 - <1250 có 12/60 BN (20%). Đinh, vít cổ chỏm đúng vị trí 49/60 BN (81.7%), Vị trí đinh, vít cổ chỏm lệch ít có 11 BN (13.8%), Có 39/39 ca thay khớp háng bán phần chuôi, chỏm đúng vị trí. Kết quả xa: Rất tốt có 53/68 BN (77,9%), tốt 13/68 BN (19,1%), trung bình 2/68 BN (2,9%) không có bệnh nhân biến chứng khớp giả, viêm xương, cong đinh, gãy nẹp, tuột vít, lỏng chuôi chỏm khớp háng bán phần. Từ khoá: Liên mấu chuyển xương đùi, đinh Gamma, nẹp vít khoá, Bipolar. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi; (2) cổ xương đùi; (3) vùng mấu chuyển; (4) vùng dưới mấu chuyển. Gãy vùng mấu chuyển xương đùi (VMCXĐ) là loại gãy loại gãy ngoài khớp có đường gãy nằm trong vùng (3) và vùng (4) [1], chiếm 55% tổng số gãy đầu trên xương đùi [6],[7]. Nguyên nhân thường gặp là do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động, với lực chấn thương lớn. Ở người cao tuổi kèm theo loãng xương tuổi giá dù chỉ một lực chấn thương rất nhỏ cũng có thể gẫy vùng mấu chuyển xương đùi [2],[3],[4]. Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Ở Mỹ, năm 2004 có 250,000 trường hợp; 90% ở ñộ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ 15% - 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD / năm [5]. Ở Việt Nam, những năm gần đây, cơ sở hạ tầng giao thông tốt tai nạn giao thông ngày càng gia tăng, vì vậy, gãy VMCXĐ chiếm tỷ lệ ngày càng cao. Người cao tuổi ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm theo như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, tiểu đường, sa sút trí tuệ, mắt kém, thoái hoá các khớp…Trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ yếu, tuy nhiên điều trị bảo tồn đã gây nhiều biến chứng (loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, viêm đường tiết niệu…) dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh, năm 1984, kết quả điều tra 50 bệnh nhân gãy VMCXĐ bằng bó bột Whithman cho thấy: tỷ lệ phục hồi chức năng kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%; loét do tỳ đè 14%[4]. Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - hồi sức, công nghệ chế tạo các dụng cụ kết xương, điều trị các gãy VMCXĐ cho người cao tuổi bằng phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, cố định vững xương gãy bằng dụng cụ kết xương bên trong tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu. Các phương pháp phẫu thuật kết xương VMCXĐ thường được tiến hành như kết xương tối thiểu bằng vít xốp, chùm đinh kirtschner, nẹp DHS, đinh gamma, đinh ender, nẹp vít khoá… Đinh gamma, nẹp DHS, Nẹp vít khoá đầu trên xương đùi là những phương tiện kết xương được chế tạo dành riêng cho kết hợp xương VMCXĐ, ưu điểm của các loại phương tiện kết xương này là đảm bảo cố định vững chắc ổ gãy nhưng không cần phải bộc lộ rộng vùng xương gãy, thậm chí nhiều trường hợp không cần bộc lộ ổ gãy. Với các ổ gãy phức tạp khi các phương tiện kết hợp xương không đảm bảo cố định vững thì thay chỏm xương đùi nhân tạo là giải pháp được lựa chọn. Trên thế giới đã có nhiều tác giả [6], [7], báo cáo kết quả điều trị gãy VMCXĐ rất khả quan. Năm 2006, Lê Văn Tuấn (Bệnh viện Chợ Rẫy) [5] đã báo cáo 42 trường hợp gãy VMCXĐ được kết hợp xương bằng đinh gamma với kết quả ban đầu rất đáng khích lệ Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật kết hợp xương có sử dụng bàn mổ chỉnh hình và kiểm tra dưới máy C-Arm được áp dụng từ vài năm trở lại đây bước đầu đã có những kết quả khả quan. Để góp phần đánh giá hiệu quả và qua đó đưa ra lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho các gãy VMCXĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gẫy vùng mấu chuyển xương đùi tại khoa CTCH bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gẫy vùng mấu chuyển xương đùi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Gồm 99 bệnh nhân (BN) bị gãy VMCXĐ (Trong đó có 70 BN nam và 29 BN nữ). Độ tuổi từ 18 - 97 tuổi. Tuổi trung bình phẫu thuật 55.4 (±24.7) được phẫu thuật kết hợp xương bằng các phương tiện kết xương (PTKX): Đinh Gamma, nẹp vít khoá đầu trên xương đùi, vít xốp tối thiểu, nẹp DHS, thay khớp háng bán phần tại Bệnh viện Trung ương Thái nguyên từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2016. * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, bị gãy kín VMCXĐ xương đùi do chấn thương, phân loại gãy theo AO (loại A1,A2,A3), được phẫu thuật kết hợp xương bằng các PTKX tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim X-Quang trước và sau phẫu thuật. * Tiêu chuẩn loại trừ. - Gãy VMCXĐ do các nguyên nhân bệnh lý. - Gãy VMCXĐ trên bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiến triển. - Bệnh nhân bị liệt không đi lại được trước khi gãy VMCXĐ. - Bệnh nhân có tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật. - Bệnh nhân sau mổ đã tử vong do tuổi cao 2.2. Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được chúng tôi thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu. * Cỡ mẫu: Trong nghiên cứu chúng tôi chọn mẫu thuận tiện có chủ đích * Các bước tiến hành: Каталог: uploads -> media media -> TÁC ĐỘng của enso đẾn thời tiếT, khí HẬU, MÔi trưỜng và kinh tế XÃ HỘI Ở việt nam gs. Tskh nguyễn Đức Ngữ media -> Giới thiệu dòng case mid-tower Phantom 240 Thùng máy kiểu cổ điển Phantom với mức giá thấp chưa từng có media -> BỘ MÔn giáo dục thể chất I. Danh sách cán bộ tham gia giảng media -> Ecs giới thiệu loạt bo mạch chủ amd fm2+ hoàn toàn mới Nâng cao hỗ trợ đồ họa rời và hiện thị phân giải 4K tích hợp media -> ĐỀ CƯƠng chi tiết học phần mã số học phần: pie332 Tên học phần media -> ĐỀ CƯƠng chi tiết học phần mã số học phần : Tên học phần : Dược lý media -> MỤc lục trang media -> Ường Đại học y dược Thái Nguyên media -> MỤc lục kết quả nghiên cứU 22 tải về 2.97 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||