M
Patient name: ___________________
Date of birth: ____________________
ẫu Thăm dò Ý kiến Hàng Năm
Annual screen - Vietnamese
Hàng năm chúng tôi xin tất cả các bệnh nhân của mình điền mẫu này vì việc dùng ma túy, rượu, và tâm trạng có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của quý vị cũng như đến các thuốc men mà quý vị có thể đang dùng. Xin hãy giúp chúng tôi cung cấp cho quý vị sự chăm sóc y tế tốt nhất bằng cách trả lời các câu hỏi dưới đây.
Drugs Thuốc: Các thuốc tiêu khiển gồm methamphetamine (speed, crysta), cần sa (marijuana, pot), các thuốc xông (chất pha loãng sơn, thuốc xịt, keo), thuốc an thần (Valium), barbiturate (thuốc an thần), côcain, ecstasy, thuốc gây ảo giác (LSD, nấm) hoặc ma túy (heroin).
|
|
Không hề dùng
|
từ 1 trở lên
|
Trong năm qua có bao nhiêu lần bạn dùng thuốc tiêu khiển hoặc thuốc kê đơn vì mục đích phi y tế?
|
|
|
Mood Tâm trạng:
|
Không
|
Có
|
Trong hai tuần vừa qua, bạn có bị phiền lòng do thiếu hứng thú khi làm việc hay không?
|
|
|
Trong hai tuần vừa qua, bạn có bị phiền lòng bởi cảm giác thất vọng, trầm uất, hoặc tuyệt vọng hay không?
|
|
|
(For the medical professional)
Interpreting the Annual questionnaire:
Alcohol: Patients who answer “1 or more” should receive a full alcohol screen (AUDIT).*
Drugs: Patients who answer “1 or more” should receive a full drug screen (DAST).*
Mood: Patients who answer “Yes” to either question should receive a full screen for depression (PHQ-9).
More resources: www.sbirtoregon.org
* Smith P, Schmidt S, Allensworth-Davies D, Saitz R. “Primary Care Validation of a Single-Question Alcohol
Screening Test.” J Gen Intern Med 24(7):783–8. 2009
* Smith P, Schmidt S, Allensworth-Davies D, Saitz R. “A Single-Question Screening Test for Drug Use
in Primary Care.” Arch Intern Med 170 (13): 1155-1160. 2010
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |