Lê Hồng Chính(1), Hồ Khả Cảnh(2) (1) Bác sỹ, Bộ môn Gây mê –Hồi sức Trường Đại học y –Dược Huế, 06-Ngô Quyền- huế

Bảng 3.8:Tác dụng phụ của morphin

Ngày nay, paracetamol là một trong những thuốc giảm đau nonopioid được sử dụng phổ biến. Paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt và hầu như không có tính chất kháng viêm. Cơ chế tác dụng của paracetamol đang làm sáng tỏ. Ở ngoại vi, paracetamol ức chế men cyclooxynase rất yếu do đó xem như không có tính chất kháng viêm. Vị trí tác dụng trên hệ thần kinh trung ương vẫn chưa biết chính xác, nhiều nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra paracetamol tác dụng nổi trội trên tủy sống. Cơ chế tác dụng là ức chế men cyclooxynase, có thể ảnh hưởng đến các chất dẫn truyền thần kinh và vị trí kiểm soát nhận cảm đau[9].

Morphin thường được sử dụng để giảm đau sau mổ cho các trường hợp đau ở mức độ trung bình và nhiều[10]. Morphin còn là “tiêu chuẩn vàng” để các thuốc và kỹ thuật giảm đau khác đối chứng. Cơ chế tác dụng của morphin là tác động lên các receptor của nó như receptor mu, delta, kappa, sigma, epsilon. Tuy nhiên, có nhiều tác dụng không mong muốn khi sử dụng morphin như nôn, buồn nôn, ngứa, suy hô hấp, bí tiểu, tác dụng không mong muốn này liên quan đến liều lượng thuốc. Nhiều biện pháp đã được sử dụng nhằm mục đích giảm tác dụng phụ và cải tiến giảm đau sau mổ. Kehlet và Dahl đã đưa ra kỹ thuật giảm đau đa phương thức[6](multimodal anagesia). Giảm đau đa phương thức là kỹ thuật giảm đau dùng phối hợp hai thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau để làm tăng tác dụng giảm đau hoặc giảm tác dụng phụ.

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu điều trị giảm đau sau mổ bằng morphin kết hợp với paracetamol tĩnh mạch. Các nghiên cứu này đã chứng minh được paracetamol tĩnh mạch với liều 4g/24giờ làm giảm như cầu morphin đáng kể trong điều trị giảm đau sau mổ. Như nghiên cứu của Joaquín Hernández-Palazón và cộng sự[4] trong phẫu thuật cột sống, tác giả dùng propacetamol 2g/6giờ (2g propacetamol chuyển hóa thành 1g paracetamol), như cầu morphin giảm 31-37%. Nghiên cứu của C.Remy và cộng sự[8] thì như cầu morphin sau mổ giảm 20%. Nghiên cứu của F. Aubrun và cộng sự[2] thì như cầu morphin sao mổ giảm 21%, 36% trong nghiên cứu của M. Hyllested[5], 31% trong nghiên cứu của Stephan A. Schug[9].

Chúng tôi nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của morphin phối hợp với perpalgan tĩnh mạch. Nghiên cứu được tiến hành trên 50 bệnh nhân được phẫu thuật ở ổ bụng như cắt thận, mổ sỏi thận, cắt dạ dày rộng rãi, cắt tử cung toàn phần, cắt gan, sỏi đường mật, túi mật mổ hở, u ổ bụng. Nghiên cứu chia làm hai nhóm: nhóm A: dùng phối hợp morphin 1mg/10kg với 1g perfalgan truyền tĩnh mạch trước lúc kêt thúc phẫu thuật 15 phút, nhóm B: dùng phối hợp morphin 1mg/10kg với 1g perfalgan truyền tĩnh mạch ở phòng hậu phẫu khi bệnh nhân đau VAS  40. Sau đó chúng tôi dùng perfalgan 1g/6giờ, nếu sau khi dùng perfalgan mà bệnh nhân còn đau thì dùng morphin tĩnh mạch cho hai nhóm nghiên cứu.

Nghiên cứu của chung tôi cho thấy 86% (43/50) trường hợp bệnh nhân kiểm soát được đau (VAS < 4) sau khi dùng phối hợp morphin với perfalgan.14% (7/50) không kiểm soát được (VAS  40), trong đó nhóm A là 8% (2/25) và nhóm B 20% (5/25). Lượng thuốc giảm đau sử dụng trong 24giờ sau mổ: morphin 8,4  4,09mg, perfalgan 2,92  0,56g. Số lương morphin sử dụng trong 24giờ đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là thấp so với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng[1] thì như cầu morphin sau mổ Wertheim- Meigs là 48,6mg/24giờ. 16mg/24giờ trong nghiên cứu của F. Aubrun[2], 42mg/24giờ trong nghiên cứu của C. Remy[8].

Sử dụng thuốc giảm đau trước lúc bệnh nhân đau có hiệu quả hơn lúc bệnh nhân đau, điều này thấy rõ trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ giảm đau hiệu quả là 92% (23/25) ở nhóm A, 80% (20/25) ở nhóm B sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (² < 0,05). Thời gian tác dụng giảm đau sau mổ của nhóm A là 6,08  3,95giờ, nhóm B là 4,12  1,42giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Qua biểu đồ 3.1 ta thấy mức độ đau đánh giá theo VAS như sau: VAS1 (giờ thứ nhất sau mổ) của nhóm A là 24  14,11, nhóm B là 54,6  15,51, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05). VAS2 của nhóm A là 28,52  12,75, nhóm B 38,2  12,42, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05).

Sử dụng morphin trước lúc kết thúc phẫu thuật có ảnh hưởng đến sự hồi tĩnh của bệnh nhân không? Nghiên cứu của chung tôi cho thấy thời gian từ khi đóng da xong đến lúc rút ống nội khí quản là 9,88  5,9 ở nhóm A, 9,12  4,69 ở nhóm B, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Không có trường hợp nào có mức độ an thần ở mức3 khi bệnh nhân chuyển ra hậu phẫu.

4.3. Tác dụng không mong muốn của morphin

Có 14% bệnh nhân nôn sau mổ trong 24 giờ đầu, tỷ lệ này thấp so với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của C. Remy[9] thì có 24% bệnh nhân nôn, 34% trong nghiên cứu của F. Aubrun[2], 12,5% trong nghiên cứu của Nguyên Văn Chừng[1]. Ngứa chiếm 10% , kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của C. Remy[9]. Không có bệnh nhân nào suy hô hấp, tác dụng bí tiểu chung tôi không đánh giá vì tất cả đều thông tiểu.

Qua nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của morphin kết hợp với Perfalgan trên 50 bệnh nhân được phẫu thuật lớn ở ổ bụng chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Perfalgan làm giảm đáng kể như cầu morphin để điều trị giảm đau sau mổ.

2. Liều morphin 1mg/10kg kết hợp với 1g Perfalgan đường tĩnh mạch để giảm đau ngay sau mổ có hiệu quả cao với tỷ lệ kiểm soát được đau là 86%, dùng trước lúc kết thúc phẫu thuật thì thời gian tác dụng kéo dài hơn và tỷ lệ kiểm soát được đau cao hơn so với dùng khi bệnh nhân đau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 
   Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Kim Liêm. (2000), “Bước đầu nghiên cứu phương pháp người bệnh tự kiểm soát đau bằng morphin trong ngày đầu hậu phẫu”, WEBSITE YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM.
   
2. 
   Aubrun F, Kalfon F, Mottet P, Bellanger A, Langeron O, Coriat P, Riou B. (2003), “Adjunctive analgesia with intravenous propacetamol does not reduce morphine-related adverse effects”, British Journal of Anaesthesia, Vol. 90, Pp. 314-319.
   
3. 
   Conférence de consencus. (1997), “Prise en charge de la douleur postoperatoire chez l’adulte et l’enfant”, SFAR.
   
4. 
   Hernández-Palazón J, Tortosa JA, Martínez-Lage JF, Pérez-Flores D. (2001), “Intravenous Administration of Propacetamol Reduces Morphine Consumption After Spinal Fusion Surgery”, Anesth Analg, pp. 1473-1476.
   
5. 
   Hyllested M, Jones S, Pedersen JL, Kehlet H. (2002), “Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review”, British Journal of Anaesthesia, Vol. 88, pp. 199-214.
   
6. 
   Kissin, Igor. (2000), “Preemptive Analgesia”, Anesthesiology, Volume 93(4), pp. 1138-1143.
   
7. 
   Peignier C. (2002), “Analgésie post-opératoire en chirurgie Maxillo-Faciale”, Douleurs post-opératoire.
   
8. 
   Remy C, Marret E, Bonnet F. (2005), “Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials”, British Journal of Anaesthesia, pp. 505-513.
   
9. 
   Schug SA, Sidebotham DA, McGuinnety M, Thomas J, Fox L. (1998), “Acetaminophen as an adjunct to morphine by Patient-Controlled Analgesia in the management acute postoperative pain”, Anesth Analg, pp. 368-72.
   
10. 
    Sinatra RS, Jahr JS, Reynolds LW, Viscusi ER, Groudine SB, Champenois CP. (2005), “Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery”, Anesthesiology, pp.822-31.