KẾt quả ĐIỀu trị phẫu thuật bưỚu giáp không có CƯỜng giáP

Bệnh lý tuyến giáp thường gặp ở Việt Nam. Số bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Bình Dân rất nhiều.

Ghi nhận tần suất, biến chứng và kết quả giải phẫu bệnh lý của phẫu thuật tuyến giáp lành tính không cường giáp tại bệnh viện Bình Dân, Thành Phố Hồ Chí Minh.

Hồi cứu, mô tả cắt dọc tất cả bệnh nhân bướu tuyến giáp được phẫu thuật tại BV Bình Dân 1990-2000

Tổng số: 6761 bướu giáp không cường giáp. Đơn nhân: 47,5%. Đa nhân 2 thùy: 52,2%. Lan toả: 0.28%. Nữ/nam: 9/1. Tuổi trung bình: 36.2 tuổi (từ 10-89 tuổi). Hầu hết các trường hợp bướu giáp đa nhân được cắt trọn hay gần trọn tuyến giáp. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy, bướu giáp nhân lành: 40,53% (3715), bướu tuyến dạng nang: 26,62% (2440), ung thư giáp: 2,8% (257), viêm giáp: 1,78% (164)

Biến chứng chảy máu sau mổ phải mổ lại cầm máu: 0,30% (21). Khàn tiếng kéo dài sau mổ: 0,2% trường hợp. Co quắp tạm sau mổ: 5,30% (357). Co quắp kéo dài: 0,2% trường hợp. Tỷ lệ tử vong: 0,11%

Bàn luận

Có một tỷ lệ ung thư tiềm ẩn trong nhóm bệnh bướu giáp đơn và đa nhân. Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn là cắt gần trọn thùy cho bướu đơn nhân, cắt bán phần hay toàn phần tuyến giáp cho bướu giáp đa nhân.

Có một tỷ lệ nhỏ ung thư tiềm ẩn trong nhóm bệnh bướu giáp đơn và đa nhân. Phẫu thuật cắt bướu rộng rãi là an toàn và hợp lý.

Thyroid diseases is common in VietNam. There are many cases operated on in Binh Dan hospital.

To access the incidence, complications and pathology findings of benign non-toxic thyroid gland surgery in Binh Dan Hospital, Hochiminh City.

We have retrospectively analyzed 6761 patients operated on between 1990 and 2000 without hyperthyroid disorders.

6761 patients operated on had benign multinodular goiters, nodular goiters and neoplasms, 257 (2,8%) patients operated on had malignant tumors. There are nodular goiters in 3146(47,5%), bilateral multinodular goiters in 3365 (52,2%), diffuse goiters in 19 (0,28%). The rate of women on men is 9/1. The average age is 36,2 (Range, 10 to 89 years). Almost cases of multinodular goiters a total or near total thyroidectomy was performed. Pathology findings revealed benign nodular goiter in 3715 (40,53%), follicular adenoma in 2440 (26,62%), carcinoma in 257 (2,8%) and thyroiditis in 164 (1,78%).

Postoperative hemorrhage required operative hemostasis occurred in 21 patients (0,30%), 13 patients (0,2%)had postoperative unilateral recurrent laryngeal nerve palsy. Early postoperative hypocalcemia was found in 357 patients (5,3%). Three patients had permanent hypoparathyroidism at long-term follow-up evaluation. The rate of mortality is 0,11%.

Discussion

This study disclosed significantly a prevalence of thyroid cancer associated with nodular and multinodular goiters and the result suggests that a considerable number of associated carcinomas remain occult. The surgical indication for benign nontoxic thyroid diseases should be near total lobectomy for nodular goiter, subtotal thyroidectomy or total thyroidectomy for multinodular goiters.

There are a small incidence of the occult malignant thyroid tumors in the nodular and multinodular goiters. Extensive resection of nodular tissue during the initial operation is safe and appropriate.

Bướu tuyến giáp là một bệnh khá phổ biến tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Hiện nay theo con số thống kê chưa đầy đủ trên toàn nước ta có khoảng 3 triệu người mắc bệnh bướu tuyến giáp các loại [1][2]. Riêng tại BVBD số bệnh nhân đến khám bướu giáp ngày càng nhiều, lượng bệnh nhân được phẫu thuật ngày càng tăng. Công trình nghiên cứu về kết quả phẫu thuật cường giáp đã được BS Lê Nữ Hoà Hiệp thực hiện từ năm 1985. Công trình nghiên cứu của BS Võ Văn Hùng về biến chứng sau phẫu thuật tuyến giáp năm 1997. Tuy nhiên, hiện nay chưa có một nghiên cứu chi tiết về vấn đề liên quan giữa lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ của bướu tuyến giáp đặc biệt là tỷ lệ ung thư giáp.Trong nghiên cứu này, chúng tôi hồi cứu toàn bộ số lượng bệnh nhân được phẫu thuật tuyến giáp tại BV Bình Dân từ 01/1990 đến 12/2000

1. 
   Khảo sát tỷ lệ các loại bướu giáp đã được phẫu thuật tại BVBD từ 01/1990 đến 12/2000 qua các mặt lâm sàng, kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ.
   
2. 
   Đánh giá kết quả điều trị để đưa ra chỉ định phẫu thuật thích hợp.
   

Điều trị bệnh bướu giáp bằng phẫu thuật có một lịch sử lâu dài,Pierre DeSault thực hiện đầu tiên năm 1791,Theodore Kocher là người hoàn thiện kỹ thuật mổ cuối thế kỷ 19 và được nhận giải Nobel 1909 [3][4].

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở cổ trước khí quản,gồm hai thùy phải và trái,hai thùy nối với nhau bởi eo giáp,trên eo đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp.Mỗi thùy bên tuyến giáp dài 5-8cm,rộng 2-4cm,dày 1-2,5cm có trọng lượng trung bình khoảng 20gr. Khi trọng lượng to lên gấp hai lần thì được gọi là bướu giáp [5][6].Ngoài sự thay đổi về kích thước này người ta còn thấy có những thay đổi về cấu trúc (đại thể,vi thể) và chức năng tuyến giáp (nhược giáp,cường giáp).

Có nhiều cách phân loại về bệnh lý tuyến giáp: Phân loại dựa theo sự thay đổi về chức năng tuyến giáp.

Phân loại dựa theo cấu trúc giải phẫu bệnh lý.

Phân loại dựa theo tỷ lệ bướu phát sinh trong dân số, >10% là vùng dịch tễ [5].

Chúng tôi chọn tất cả những trường hợp bướu tuyến giáp được phẫu thuật tại BV Bình Dân tư tháng 01/1990 đến hết tháng 12/2000. Tất cả các bệnh nhân này đều có chẩn đoán xác định sau mổ bằng giải phẩu bệnh.

Chúng tôi không phân tích các trường hợp cường giáp (Basedow,nhân cường giáp) do đã được thực hiện trong một công trình nghiên cứu khác.

2. Phương pháp nghiên cứu :

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt dọc.

Các bệnh án ghi nhận các dữ kiện sau :

Tuổi, giới.

Loại bướu tuyến giáp với các tính chất: tái phát,chèn ép khí quản,thực quản,thòng trung thất (vấn đề kích thước bướu,mật độ bướu và độ di động gặp khó khăn,không đầy đủ vì thiếu dữ liệu trong hồ sơ bệnh án).

Các phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện.

Tỷ lệ biến chứng và tử vong do mổ.Các biến chứng này được chẩn đoán bằng lâm sàng, nhận định của bác sĩ phẩu thuật sau mổ,một số có nội soi thanh quản và khí quản,xét nghiệm máu…

Kết quả giải phẩu bệnh lý sau mổ.

Thu thập và xử lý số liệu: bằng chương trình MS-Excell, các số liệu được kiểm định thống kê để đánh giá độ tin cậy, sử dụng phương pháp kiểm định X² (có hiệu chính Yates khi cần) và phép kiểm định U.

Bàn luận, phân tích tỷ lệ giải phẩu bệnh lý tương quan với các hình ảnh lâm sàng của bướu tuyến giáp từ đó đối chiếu với lợi ích phẫu thuật mang lại để đưa ra khuyến cáo nhằm giúp phần hướng chỉ định phẫu thuật trong tương lai

Trong thời gian từ 01/1990 đến hết 12/2000 tại bệnh viện Bình Dân đã phẫu thuật 9166 trường hợp bướu tuyến giáp các loại được phân bố theo tỷ lệ sau: 6761 trường hợp bướu không có cường g
iáp, 2405 trường hợp có cường giáp. Chúng tôi sẽ phân tích chi tiết 6761 trường hợp không có cường giáp.

Tuổi: nhỏ nhất 10, lớn nhất 89, trung bình 39,7 (tập trung nhiều nhất 27-42).



Giới: Nữ/nam = 9/1
Tỷ lệ thòng trung thất, chèn ép và tái phát:

Trường hợp đơn nhân có bướu lan tỏa, chúng tôi sắp chung vào loại đơn nhân. Trường hợp đa nhân 1 thùy có kèm bướu lan tỏa thùy bên kia chúng tôi sắp chung với loại đa nhân 2 thùy

Tỷ lệ K trong 9166 trường hợp là 2,80%. Trong nhóm bướu không cường giáp tỷ lệ K là 3,57%, tỷ lệ K/bướu giáp đơn nhân là 2,86%, tỷ lệ K/bướu giáp đa nhân là 0,93%. Không thấy K giáp hiện diện trong loại bướu lan toả hai thùy.

Trong thời gian 11 năm, tại Bv Bình Dân số lượng bệnh nhân bướu giáp được mổ rất lớn: 9166 trường hợp

. Đại học Messine [7] mổ 1800 trường hợp bướu giáp lành tính từ 1970 đến 1991.

.BV Việt Đức [1] mổ 738 trường hợp bướu giáp các loại từ 1962 đến 1972.

.BV Bình Dân mổ 9166 trường hợp bướu giáp các loại từ 1990 đến 2000

Phân loại bướu:

Ở ngoại quốc ,nhất là các nước tiên tiến, phẫu thuật cắt thùy hay cắt gần hết tuyến giáp là chính. Trong nước, nhiều trung tâm còn giới hạn số trường hợp cắt thùy hay cắt bán phần mà cơ bản là chỉ cắt bướu [1]. Chúng tôi có 64 trường hợp mổ cắt nhân cho bướu đơn nhân đó là các trường hợp bướu nhỏ nằm khu trú ở thùy eo, chúng tôi đã cắt bỏ thùy eo, không có trường hợp nào bóc nhân.

Sở dĩ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có một tỷ lệ ung thư giáp là do nhiều yếu tố. Trước tiên do các xét nghiệm tiền phẫu còn hạn chế như xạ hình tuyến giáp, chọc sinh thiết nhân tuyến giáp thường qui, siêu âm tuyến giáp (điều kiện Việt Nam khó thực hiện thường qui các xét nghiệm này). Mặt khác do tính chất đa dạng của ung thư giáp và những giới hạn của các xét nghiệm trên như chọc sinh thiết không đủ mẫu, hoặc không đúng nhân có ung thư… Hình ảnh nhân lạnh khi xạ hình tuyến giáp gợi ý tổn thương ác tính, nhưng cũng có trường hợp ung thư giáp là nhân nóng. Siêu âm tuyến giáp ngoài gợi ý chẩn đoán ung thư giáp còn phát hiện những nhân nhỏ khó nhận biết khi thăm khám.

Tỉ lệ mổ bướu giáp tại bệnh viện chúng tôi nằm trong ba nhóm bệnh mổ nhiều nhất. Trong đó ung thư là 2,80% theo nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi.

Phẫu thuật tuyến giáp là một phẫu thuật an toàn trong cả trường hợp ung thư. Tỷ lệ biến chứng và tử vong trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi là tương đối thấp.

Phương pháp mổ theo chúng tôi là cắt thùy hoặc cắt gần toàn phần thùy, cắt gần hết tuyến giáp hoặc cắt toàn phần tuyến giáp tùy tổn thương tuyến giáp cho hầu hết trường hợp.

1. 
   Nguyễn Khánh Dư - Bệnh lý của tuyến giáp. Nhà xuất bản thành phố Hồ chí Minh, 1987.
   
2. 
   Nguyễn Khánh Dư - Điều trị ngoại khoa các bệnh của tuyến giáp trạng. Bài giảng điều trị học ngoại khoa tập I-Nhà xuất bản y học, trang 64-74, 1986.
   

3. 
   Shaha A, Jaffe B.M - Complications of thyroid surgery performed by residents. Surgery 104 (6) : 1109 - 14,1988.
   
4. 
   Beahrs OH. - Complications of secondary thyroidectomy. Surgery, Gynecology and obstetric. 117 : 535-9,1963.
   
5. 
   George S.et al : Nodular goiter and benign and malign and neoplasm of the thyroid. In: Sabiston D.S, textbook of surgery - W.B Saunder p 626-23,1997.
   
6. 
   Kaplan E.L.- Thyroid and parathyroid. In: Schwartz, Principles of surgery. McGraw Hill, p 1613 - 85,1989.
   
7. 
   Carditello A : Thyroidectomie totale pour goitre multinodulaire diffus de principe après 40 ans. Lyon chir. 89:369-371, 1993.
   
8. 
   La Gamma A et al : Nodular goiter. Retrospective analysis of 608 cases- J.chir. Paris 130(10): 391-6, 1993.
   
9. 
   Muller PE et al : Total thyroidectomy in iodine-deficient goiter - an effective treatment alternative (?) - Zentralbl Chir 1998;123(1):39-41.
   
10. 
    Yamashita H et al : Thyroid cancer associated with adenomatous goiter: an analysis of the incidence and clinical factors - Surg Today 1997;27(6):495-9.
    
11. 
    Gardiner KR, Russell CF: Thyroidectomy for large multinodular colloid goiter - Department of Endocrine Surgery, Royal Victoria Hosp., Belfast, UK.