Điều Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 01/QĐ-bhxh ngày 03/01/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy định về hồ sơ, quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội như sau

QUYẾT ĐỊNH

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA QUYẾT ĐỊNH SỐ 01/QĐ-BHXH, QUYẾT ĐỊNH SỐ 1399/QĐ-BHXH VÀ QUYẾT ĐỊNH SỐ 488/QĐ-BHXH CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29 tháng 6 năm 2006;

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17 tháng 01 năm 2014 của Chính phủ về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Căn cứ Nghị quyết số 19/NQ-CP ngày 12 tháng 3 năm 2015 của Chính phủ về những nhiệm vụ, giải pháp chủ yếu cải thiện môi trường kinh doanh, nâng cao năng lực cạnh tranh quốc gia;

Để đơn giản hóa các thủ tục nhằm cắt giảm thời gian, chi phí cho đơn vị sử dụng lao động và cá nhân giao dịch với cơ quan Bảo hiểm xã hội; Xét đề nghị của Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 01/QĐ-BHXH ngày 03/01/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy định về hồ sơ, quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội như sau:

a) Quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi học tập, làm việc ở nước ngoài đối với trường hợp bị ốm đau phải nghỉ việc trong thời gian được cử đi học tập, làm việc ở nước ngoài quy định tại Điểm 1.4 Khoản 1 và Điểm 2.2 Khoản 2 Điều 8.

b) Đơn của người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con (Mẫu số 11A-HSB) quy định tại Tiết d Điểm 4.2 Khoản 4 Điều 9.

c) Đơn của người lao động nữ sinh con hoặc đơn của người lao động nhận nuôi con nuôi (mẫu số 11B-HSB) quy định tại Điểm 5.2 Khoản 5 Điều 9.

a) Thay “Danh sách thanh toán chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe” do người sử dụng lao động lập (Mẫu số C70a-HD)” quy định tại Khoản 3 Điều 8, Khoản 6 Điều 9, Điều 10, Khoản 5 Điều 12, Điểm 1.6 Khoản 1 Điều 13 bằng Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Chi tiết tại Mẫu C70a-HD và nội dung hướng dẫn lập mẫu đính kèm).

b) Thay “Danh sách người lao động hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe được duyệt” (Mẫu số C70b-HD) quy định tại Khoản 5 Điều 12, các Điểm 1.2, 1.5 và 1.6 Khoản 1 Điều 13 bằng Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe” (Chi tiết tại Mẫu số C70b-HD và nội dung hướng dẫn lập mẫu đính kèm).

3. Sửa đổi, bổ sung Điều 12, Điều 13 như sau:

a) Sửa đổi, bổ sung Khoản 2 và Khoản 3 Điều 12 như sau:

“2. Kiểm tra và hoàn thiện hồ sơ đối với từng người lao động theo quy định tại Điều 8 và Khoản 1, Khoản 2, Khoản 3, Khoản 4 Điều 9.

3. Phối hợp với Ban chấp hành Công đoàn cơ sở (nếu có) hoặc Ban chấp hành Công đoàn lâm thời (nếu có), căn cứ hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp để quyết định về số người lao động, số ngày nghỉ và hình thức nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định; chi trả chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe cho người lao động trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe do cơ quan Bảo hiểm xã hội chuyển đến.”

b) Sửa đổi, bổ sung Điểm 1.2 Khoản 1 Điều 13 như sau:

“1.2. Xét duyệt trợ cấp ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe đối với từng người lao động theo Danh sách do người sử dụng lao động chuyển đến; lập 02 bản Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo mẫu số C70b-HD; thời hạn giải quyết: Tối đa 10 ngày kể từ ngày nhận được Danh sách do người sử dụng lao động lập. Tiếp nhận hồ sơ do người sử dụng lao động chuyển đến, kiểm tra đối chiếu hồ sơ với danh sách đã giải quyết và đóng dấu “ĐÃ DUYỆT” trên từng thành phần hồ sơ; Nếu qua kiểm tra phát hiện các trường hợp giải quyết chưa đúng phải bổ sung hoặc thu hồi kinh phí đã giải quyết thì đưa vào Phần C của Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo mẫu số C70b-HD của đợt xét duyệt sau”.

Điều 2. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh như sau:

a) Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT” (Mẫu số 06/BHYT) tại Phụ lục số 01.

b) Giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ quy định tại Khoản 2 Điều 16.

(Chi tiết tại Phụ lục I đính kèm)

2. Thay thế Điểm 5 Mục II Hướng dẫn ghi chép biểu mẫu của Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH bằng Phụ lục số II ban hành kèm theo Quyết định này.

Điều 3. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 488/QĐ-BHXH ngày 23/5/2012 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định quản lý chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội như sau:

a) Giấy đề nghị truy lĩnh số tiền chưa nhận (Mẫu số 17-CBH) trong trường hợp người hưởng nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng sau kỳ chi trả, trước khi BHXH huyện báo số chưa nhận về BHXH tỉnh tại Điểm c Khoản 1 Điều 11 và Điểm g Khoản 11 Điều 14.

b) Giấy đề nghị xác nhận chữ ký (Mẫu số 21-CBH).

c) Giấy xác nhận đang đi học của nhà trường (Mẫu số 22-CBH) trong trường hợp người từ đủ 15 tuổi đến đủ 18 tuổi còn đi học nhận trợ cấp tuất hàng tháng tại Điểm h Khoản 1 Điều 11, Khoản 8 Điều 12 và Khoản 6 Điều 14.

d) Danh sách xác nhận người hưởng chế độ BHXH hàng tháng qua tài khoản ATM (Mẫu số 24a-CBH).

đ) Giấy xác nhận người hưởng chế độ BHXH hàng tháng qua tài khoản ATM (Mẫu số 24b-CBH).

e) Giấy đề nghị tạm ứng mai táng phí (Mẫu số 30-CBH) trong trường hợp người hưởng chế độ BHXH hàng tháng, trợ cấp BHXH một lần chết, thân nhân đề nghị tạm ứng tại Khoản 6 Điều 16 và Khoản 4 Điều 18.

(Chi tiết theo Phụ lục I đính kèm)

2. Sửa đổi, bổ sung, cắt giảm các tiêu thức trên thành phần hồ sơ sau:

a) Giấy đề nghị truy lĩnh, tiếp tục nhận chế độ BHXH (Mẫu 19-CBH): bỏ phần xác nhận của cơ quan có thẩm quyền; bổ sung nội dung yêu cầu người hưởng cam kết không vi phạm quy định tại Điều 64, Luật BHXH số 58/2014/QH13 (Chi tiết tại Mẫu 19-CBH đính kèm).

b) Giấy đề nghị thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH (Mẫu số 20-CBH): đổi tên thành “Giấy thay đổi phương thức nhận lương hưu, trợ cấp BHXH”; bỏ phần xác nhận của Đại diện chi trả và các tiêu thức không cần thiết (Chi tiết tại Mẫu 20-CBH đính kèm).

c) Thay “Giấy lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH (Mẫu 18-CBH) bằng “Giấy ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH” (Chi tiết tại Mẫu 18-CBH đính kèm).

“BHXH huyện có trách nhiệm xét duyệt đề nghị theo Mẫu số 19-CBH trong trường hợp người hưởng chưa đến nhận tiền từ 6 tháng trở lên hoặc người hưởng đề nghị truy lĩnh chế độ BHXH do đã hết thời hạn hưởng mà không còn tên trên danh sách chi trả; chi trả ngay cho người hưởng số tiền được truy lĩnh, chậm nhất là ngày làm việc kế tiếp kể từ khi nhận được Giấy đề nghị”.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01/10/2015.

Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này ./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Thủ tướng Chính phủ; - Phó Thủ tướng: Vũ Văn Ninh, Vũ Đức Đam (thay b/c); - Văn phòng Chính phủ; - Các Bộ: LĐTB&XH, TC, YT, NV, KHĐT, TP, TTCP; - UBND tỉnh, tp trực thuộc TW; - HĐQL-BHXHVN; - TGĐ, các phó TGĐ; - Website BHXHVN; - Lưu: VT, PC, CSXH, CSYT, TCKT(10b).

TỔNG GIÁM ĐỐC Nguyễn Thị Minh

 

PHỤ LỤC I:

PHỤ LỤC II:

HƯỚNG DẪN GHI CHÉP MẪU SỐ 05/BHXH “GIẤY CHỨNG NHẬN KHÔNG CÙNG CHI TRẢ TRONG NĂM” TẠI PHỤ LỤC SỐ 1 BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 1399/QĐ-UBND
(Ban hành kèm theo Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam )

a) Mục đích: Người tham gia BHYT có đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” để được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến kế tiếp đến hết năm dương lịch.

b) Trách nhiệm lập: Phòng/bộ phận Cấp Sổ, thẻ phối hợp với Phòng/bộ phận Thu, Phòng/bộ phận Giám định BHYT thực hiện việc xác nhận người tham gia BHYT có đủ điều kiện để cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

c) Hồ sơ đề nghị:

Người tham gia BHYT nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH gồm:

- Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm. (Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan BHXH chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia BHYT; Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (theo Mẫu số 01/BV, 02/BV);

- Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chụp thẻ BHYT, ký xác nhận trên bản chụp và trả lại ngay thẻ BHYT cho người tham gia).

d1) 01 ngày làm việc đối với trường hợp người tham gia BHYT có đủ các điều kiện sau:

- Nộp đủ Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả là bản chính (hoặc bản chụp do Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chụp và ký xác nhận) hoặc bản chụp có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời trên Hóa đơn, Biên lai thể hiện rõ số tiền người bệnh cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (5% hoặc 20%);

- Có quá trình tham gia BHYT chỉ trên địa bàn một tỉnh hoặc trên thẻ BHYT có ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm.

d2) 03 ngày làm việc đối với trường hợp người tham gia nộp đủ hồ sơ như Tiết d1 nêu trên nhưng có thời gian tham gia bảo hiểm y tế ở ngoại tỉnh, trên thẻ BHYT không ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm.

d3) 05 ngày làm việc đối với trường hợp sau: chỉ khám bệnh, chữa bệnh nội tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia bảo hiểm y tế nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.

d4) 10 ngày làm việc đối với trường hợp: có khám bệnh, chữa bệnh ở ngoại tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia bảo hiểm y tế nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.

đ) Quy trình thực hiện:

đ1) Trường hợp thẻ BHYT có ghi thời gian tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục được thực hiện như sau:

Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chuyển hồ sơ đến Phòng/bộ phận Giám định BHYT để xác định số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Nếu đủ điều điều kiện, Phòng/bộ phận Giám định BHYT chuyển hồ sơ về Phòng/bộ phận Cấp Sổ, thẻ để cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” chuyển Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả.

+ Thẻ BHYT và Giấy Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chuyển Phòng/bộ phận Thu.

+ Hồ sơ còn lại chuyển Phòng/bộ phận Giám định BHYT để xác định số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm.

- Phòng/bộ phận Thu: căn cứ dữ liệu đóng BHYT của người tham gia để xác định thời gian tham gia BHYT: Nếu người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục thì chuyển hồ sơ về Phòng/bộ phận Sổ, thẻ để in thẻ BHYT mới cho người tham gia BHYT. Nếu người tham gia BHYT chưa đủ thời gian tham gia 05 năm liên tục thì xác định cụ thể số thời gian tham gia thực tế của người có thẻ BHYT; chuyển kết quả về Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả đồng thời thông báo cho Phòng/bộ phận Giám định BHYT để chuyển lại hồ sơ cho Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả.

- Phòng/bộ phận Giám định BHYT: xác định số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm chuyển kết quả cho Phòng/bộ phận Sổ, thẻ.

- Phòng/bộ Sổ, thẻ: căn cứ kết quả xác định thời gian tham gia BHYT do Phòng/bộ phận Thu cung cấp và kết quả xác định số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm do Phòng/bộ phận Giám định BHYT cung cấp, nếu đủ điều kiện 'thì in “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và in thẻ BHYT mới có ghi thời gian tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục cho người tham gia BHYT, chuyển hồ sơ và kết quả giải quyết về Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả để trả cho người tham gia BHYT.

- Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: trả kết quả cho người tham gia BHYT.

+ Trường hợp người tham gia được cấp thẻ BHYT mới có ghi thời gian tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục: khi trả thẻ BHYT mới phải thu lại thẻ BHYT cũ.

+ Trường hợp không đủ điều kiện cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” phải thông báo rõ lý do để người tham gia biết.

e) Trách nhiệm BHXH tỉnh, thành phố

BHXH tỉnh, thành phố căn cứ thời hạn giải quyết quy định tại Điểm d nêu trên để quy định thời gian thực hiện quy trình tại mỗi bộ phận. Việc trao đổi thông tin giữa các phòng/bộ phận thuộc BHXH tỉnh, giữa BHXH tỉnh và BHXH cấp huyện, giữa BHXH tỉnh nhận hồ sơ và BHXH tỉnh nơi cần xác minh thời gian, địa chỉ nơi tham gia BHYT, nơi khám chữa bệnh BHYT và các thông tin cần thiết khác cần sử dụng qua hình thức gửi Email hoặc fax để giải quyết đảm bảo thời hạn theo quy định nêu trên./.

Mẫu 18-CBH

GIẤY ỦY QUYỀN LĨNH THAY LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BHXH

- Họ và tên:…………………………………………Năm sinh:..................................................

- Nơi cư trú…………………………………………Số điện thoại:............................................

- Số sổ BHXH/mã định danh:…………………………..Loại chế độ BHXH đang hưởng..........

- Nơi đang lĩnh chế độ BHXH: …………………………………………

Tôi đồng ý ủy quyền cho Ông (Bà) ………………………………………… nêu tại mục 2 dưới đây lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH.

- Họ và tên:.....................................................................................................................

- Số CMND:....................................................................................................................

- Nơi cư trú…………………………………………Số điện thoại.............................................

- Thời hạn ủy quyền: Từ tháng…….năm……. đến tháng…….  năm….

- Nơi lĩnh:.......................................................................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng quy định về việc lĩnh tiền chế độ BHXH. Trong trường hợp Người ủy quyền (Người hưởng chế độ BHXH) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì Người được ủy quyền (Người lĩnh thay chế độ BHXH) có trách nhiệm thông báo kịp thời cho Đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

 

…..., ngày ... tháng ... năm ... Xác nhận của chính quyền địa phương; hoặc Giám đốc trại giam; hoặc Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện Việt Nam hoặc Chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

…..., ngày ... tháng ... năm ... Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)