Đề nghị Ngân hàng hàng tháng tự động thực hiện trích chuyển tiền từ các tài khoản của tôi mở tại Eximbank để thanh toán dư nợ cho thẻ tín dụng và/hoặc duy trì số dư tài khoản thẻ ghi nợ quốc tế như sau/I hereby request the Bank to debit my account(s) opened with Eximbank to payment for credit card balance or maintain the debit card balance:
Tài khoản ưu tiên:
Debit account
Tài khoản 1/ The first account no :
Tài khoản 2/ The second account no :
Tỷ lệ thanh toán/% Auto payment: Tối thiểu/Minimum payment
Toàn bộ/ Full payment Tỷ lệ khác/ Others: %
Số dư duy trì/Maintaining card balance:
VND
Dịch vụ 3D Secure 3D Secure Service
Dịch vụ 3D Secure được mặc định cung cấp cho Thẻ quốc tế, Quý khách cung cấp số điện thoại và/hoặc email để nhận mật khẩu OTP khi giao dịch trực tuyến/The 3D Secure will be default provided for the international card, you must provide a phone number and /or email to receive OTP when do online transactions).
Có/ Yes. Số điện thoại di động/ Mobile number:Không/ No
Địa chỉ nhận sao kê Addressfor receiving the monthly statement
Địa chỉ thường trú/Permanent address Địa chỉ cơ quan/Company address Địa chỉ liên lạc/ Contact address
Email: Khác/ Others:
Ngày sao kê hàng tháng (Chỉ áp dụng đối với khách hàng đang sở hữu từ 02 thẻ tín dụng quốc tế trở lên)/Monthly statement date (Only applied to customers holding 2 Eximbank’s international credit cards and above): 5 8 10 20 23
(Tối đa 19 ký tự, chữ in, không dấu/ maximum 19 characters, in capital, no mark)
Địa chỉ liên lạcContact address
...
...
Điện thoại/ Tel
...
...
Tên cơ quan Company name
...
...
Địa chỉ cơ quanCompany address
...
...
Quan hệ với chủ thẻ chính / Relationship with the principal cardholder
...
...
Dịch vụ 3D Secure3D Secure Service
Số điện thoại di động/ Tel No:
Email:
Số điện thoại di động/ Tel No:
Email:
Dịch vụ SMS AlertSMS Alert service
Có/ Yes. Điện thoại/Tel:
Không/ No
Có/ Yes. Điện thoại/Tel:
Không/ No
THÔNG TIN KHOẢN VAY KHÁC/ DETAILS ABOUT OTHER LOANS
Tên Ngân hàng/ Bank name:
Ngày vay/ Date of loan:Hạn mức vay/ Credit limit:
Thời hạn vay/ Loan term:Số tiền còn lại/ Loan balance:
Mục đích vay/ Loan purpose:
Tài sản đảm bảo/ Type of security:
Thẻ tín dụng số/ Credit card no.:
(Nếu còn khoản vay khác, vui lòng cung cấp thêm trên một trang giấy riêng/ If you have more than loans, please provide details on a separate page)
THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THÂN/ FAMILY OR SPOUSE’S INFORMATION
Họ tên/ Full name:CMND (Hộ chiếu)/ ID Card (Passport) No.
Quan hệ với chủ thẻ chính/ Relationship with the principal cardholder:Quốc tịch/ Nationality:
Địa chỉ thường trú/ Permanent address:
Tên cơ quan/ Company name:
Địa chỉ cơ quan/ Company address:
Điện thoại/Tel:Email:
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN/ COMPANY’S CERTIFICATION
Hình 3 x 4
Photo 3 x 4
Ông (Bà)/ Mr. (Ms.):
đang công tác tại cơ quan chúng tôi với chức vụ, thời gian công tác và mức lương ghi trên đây là đúng/is currently working for our company. Further, his/ her position, time of service and monthly salary stated in this application are true and correct.
Người xác nhận (ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
Authorised signature (full name, position and company stamp)
CAM KẾT/ DECLARATION
Tôi cam đoan các thông tin cung cấp ở trên là hoàn toàn chính xác, đúng sự thật và chịu mọi trách nhiệm về các thông tin này, đồng thời đồng ý vô điều kiện và không hủy ngang cho Eximbank toàn quyền sử dụng những thông tin liên quan đến tôi, đến khoản vay để sử dụng hoặc cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba nào khác trong phạm vi được pháp luật hiện hành cho phép/I hereby undertake that the above information is accurate and true and that I shall take full responsibilities for such information. I agree unconditionally and irrevocably that Eximbank reserves the right to use and disclose all my information related to myself and my debt products to any third party under the current law.
Tôi và người mà tôi đề nghị phát hành thẻ phụ (nếu có) cam kết đã đọc, hiểu rõ và đồng ý việc sử dụng thẻ sẽ tuân theo Bản thỏa thuận sử dụng các sản phẩm thẻ quốc tế và Biểu phí thẻ được Eximbank đăng tải công khai, thường xuyên trên website http://www.eximbank.com.vn (hoặc yêu cầu Eximbank cung cấp)/ I myself and the person to whom I request a supplementary card to be issued (if any), pledge to have read and thoroughly understood and to agree to comply with the Terms and Conditions governing the use for international cards namely and the card fee schedule which are publicly and regularly published on Eximbank website at http://www.eximbank.com.vn (or provided by Eximbank upon request).
Ngay sau khi được Eximbank chấp thuận phát hành thẻ thì Giấy đề nghị phát hành kiêm hợp đồng sử dụng thẻ quốc tế, Bản thỏa thuận sử dụng thẻ quốc tế tạo thành hợp đồng phát hành và sử dụng thẻ giữa tôi/chúng tôi và Eximbank/ Upon Eximbank’s acceptance of card issuance, this International Card Application and Agreement together with the Terms and Conditions governing the use of international cards will constitute a legally binding contract between myself/ourselves and Eximbank for the issuance and use of international cards.
Tôi và người mà tôi đề nghị phát hành thẻ phụ (nếu có) cam kết sử dụng thẻ theo đúng quy định pháp luật và hợp đồng với Eximbank, chịu mọi trách nhiệm đối với những nghĩa vụ và trách nhiệm có liên quan đến việc sử dụng thẻ được Eximbank cấp/)/ I myself and the person to whom I request a supplementary card to be issued (if any), undertake to use the cards in strict accordance with regulations of law
and contract with Eximbank. I/ We hold myself/ourselves liable for all obligations and responsibilities incurred with the use of card(s) issued by Eximbank.
Xác nhận của Chủ thẻ chính /Declaration of Primary Cardholder