HƯỚng dẫN ĐIỀu trị NỘi trú trẻ em suy dinh dưỠng nặNG



tải về 0.63 Mb.
trang1/5
Chuyển đổi dữ liệu02.09.2016
Kích0.63 Mb.
#31062
  1   2   3   4   5
HƯỚNG DẪN

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

TRẺ EM SUY DINH DƯỠNG NẶNG

Các tác giả

Ann Ashworth

Sultana Khanum

Alan Jackson

Claire Schofield


World Health Organization


BS. Sultana Khanum, nguyên cố vấn khu vực, Chương trình Dinh dưỡng cho sức khoẻ và phát triển, Văn phòng TCYTTG khu vực Đông Nam Á.

Giáo sư Ann Ashworth và Claire Schofield, Trường Vệ sinh và Y học nhiệt đới Luân Đôn

Giáo sư Alan Jackson, Đại học Southampton

Danh mục các ấn phẩm của thư viện TCYTTG Ashworth, Ann.

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy sinh dưỡng nặng Ann Ashworth … [v ... v ... ]

1. Rối loạn dinh dưỡng trẻ em - điều trị

2. Thiếu dinh dưỡng – liệu pháp điều trị

3. Hướng dẫn

I.Tiêu đề

4. Sách hướng dẫn thực hành

ISBN 92 4 154609 3 (phân loại NLM: WS 115)



© Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) 2003

Tất cả các tài liệu đều được lưu trữ. Các ấn phẩm của TCYTTG có thể tìm được ở Bộ phận tiếp thị và phổ biến, TCYTTG, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Thuỵ Sỹ (điện thoại: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). Yêu cầu cho phép tái bản hoặc dịch các ấn phẩm của TCYTTG – dù với mục đích là để bán hay phi thương mại – nên đăng ký xuất bản tại địa chỉ nêu trên (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int).

Các tên gọi và cách trình bày trong ấn bản này không thể hiện bất kỳ quan điểm nào của TCYTTG liên quan đến tình trạng pháp lý của các quốc gia, lãnh thổ, thành phố, vùng, miền hoặc chính quyền hoặc đường biên giới, đường phân chia lãnh thổ của các nơi đó. Các đường chấm trên bản đồ thể hiện đường phân cách một cách tương đối chứ không chắc chắn là dựa trên một hiệp định đầy đủ nào. Việc đề cập đến những công ty cụ thể hoặc các sản phẩm do các nhà sản xuất chế tạo ra không có ngụ ý rằng chúng đã được TCYTTG xác nhận chất lượng hoặc khuyến cáp sử dụng hơn những công ty hoặc sản phẩm khác có bản chất tương tự nhưng không được đề cập ở đây. Bên cạnh đó, nhãn hiệu của các hàng hóa có đăng ký độc quyền được phân biêt bởi các chữ viết hoa.

TCYTTG không đảm bảo rằng thông tin trong các ấn phẩm này hoàn thiện, chính xác và sẽ không chịu trách nhiệm về những thiệt hại do sử dụng tài liệu này.


Nội dung

MỞ ĐẦU

LỜI CẢM ƠN

GIỚI THIỆU

A. Các nguyên tắc chung trong chăm sóc thông thường (‘10 bước’)

Bước 1. Điều trị/dự phòng hạ đường huyết

Bước 2. Điều trị/dự phòng hạ thân nhiệt

Bước 3. Điều trị/dự phòng mất nước

Bước 4. Điều chỉnh mất cân bằng điện giải

Bước 5. Điều trị/dự phòng nhiễm khuẩn

Bước 6. Điều chỉnh thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng

Bước 7. Bắt đầu cho ăn theo hướng dẫn

Bước 8. Bắt kịp tốc độ tăng trưởng

Bước 9. Cung cấp kích thích các giác quan và hỗ trợ cảm xúc

Bước 10. Chuẩn bị các bước tiếp theo sau khi bình phục

B. Điều trị khẩn cấp sốc và bệnh thiếu máu nặng

1. Sốc ở trẻ suy dinh dưỡng nặng

2. Thiếu máu nặng ở trẻ suy dinh dưỡng nặng

C. Điều trị các bệnh kết hợp

1. Thiếu hụt Vitamin A

2. Các bệnh ngoài da

3. Bệnh nhiễm giun

4. Tiêu chảy kéo dài

5. Bệnh lao (TB)



D. Không đáp ứng với điều trị

1. Tỷ lệ tử vong cao

2. Tăng cân chậm trong thời kỳ bình phục

E. Xuất viện trước khi hoàn toàn bình phục

Phụ lục 1. Bảng liên quan cân nặng theo chiều cao

Phụ lục 2. Các báo cáo theo dõi

Phụ lục 3. Công thức pha ReSoMal và dung dịch điện giải/khoáng chất

Phụ lục 4. Bảng tham khảo các thuốc kháng sinh

Phụ lục 5. Hướng dẫn công thức cho ăn khởi động và tăng cường

Phụ lục 6. Lượng F-75 cho trẻ có cân nặng khác nhau

Phụ lục 7. Lượng F-75 cho trẻ bị phù nặng (+++)

Phụ lục 8. Tỷ lệ lượng cho ăn sử dụng F-100

Phụ lục 9. Biểu đồ cân nặng

Phụ lục 10. Các hoạt động vui chơi theo cấu trúc

Phụ lục 11. Thẻ xuất viện



MỞ ĐẦU

Dinh dưỡng kém gây trở ngại cho sự phát triển của con người, xã hội và của quốc gia. Vấn đề này lại càng thể hiện rõ hơn đối với những người nghèo và người bị khuyết tật. Hậu quả tất yếu của vấn đề này là có hàng triệu trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng trên toàn thế giới. Ở các nước đang phát triển, ước tính có 50,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng, tỷ lệ tử vong trong số những trẻ bị suy dinh dưỡng phải nhập viện là 30-50%. Bằng cách điều trị đúng, theo hướng dẫn dưới đây, tỷ lệ những ca tử vong đáng tiếc như vậy sẽ giảm chỉ còn dưới 5%. Những bằng chứng chứng minh kết quả điều trị và dự phòng một cách hiệu quả như vậy là không thể bàn cãi nhưng nó vẫn chưa được áp dụng trong thực hành. Số liệu từ 67 cuộc nghiên cứu trên toàn thế giới cho thấy rằng tỉ lệ những ca tử vong không thay đổi trong vòng 5 năm qua, và cứ 4 trẻ bị suy dinh dưỡng nặng thì có 1 trẻ bị chết khi điều trị trong những năm 90 của thế kỷ trước. Tuy vậy trong bất cứ thập kỷ nào cũng có những trung tâm đạt được kết quả tốt với tỷ lệ tử vong dưới 5%, trong khi đó những nơi khác với điều kiện nghèo nàn tỷ lệ có thể lên tới 50%. Sự chênh lệch này không phải do sự khác biệt về tỷ lệ hiện mắc những ca suy dinh dưỡng nặng mà thực ra là do việc thực hành điều trị kém. Những nơi có tỷ lệ tử vong thấp là những nơi đã tuân theo những nguyên tắc cơ bản chung. Tình trạng tỷ lệ tử vong do suy dinh dưỡng cao và tỷ lệ tăng cân quá kém có nguyên nhân từ những sai lầm cho rằng việc điều trị phải được thực hiện trong từng giai đoạn và cho rằng thứ tự các vấn đề được xác định mới là yếu tố quyết định của việc chăm sóc hiệu quả:



  • Đầu tiên, suy dinh dưỡng nặng là một tình trạng cần sự hỗ trợ y tế khẩn cấp cần giải quyết ngay đối với các vấn đề giảm thân nhiệt, giảm glucoze huyết và những nhiễm trùng tiềm tàng.

  • Thứ hai, sự hoạt động của tế bào bị suy yếu. Nếu như hoạt động này không được tăng cường trở lại thì chức năng mô không thể phục hồi được. Để phục hồi lại, cần phải nhận biết và ngăn ngừa sự suy giảm những chức năng đặc hiệu khác. Điều này không phải lúc nào cũng dễ nhận biết và nó thường là hậu quả của một loạt những nhiễm trùng tiềm tàng khác.

  • Thứ ba, suy giảm chức năng mô và những rối loạn cơ thể đã rõ ràng, nhưng nếu như sự hoạt động của tế bào không phục hồi lại được thì sự suy giảm chức năng mô và những rối loạn trên cũng không thể bình phục lại được. Việc hồi phục nước bằng dịch tiêm truyền có thể làm gia tăng tử vong vì nó có thể đào lộn các thành phần hóa học không bình thường trong máu.

Quá nôn nóng sử dụng các biện pháp nhằm tăng cân nhanh chóng ngay từ lúc bắt đầu điều trị là rất nguy hiểm. Nhiều người đã áp dụng chế độ ăn giàu protein cho những đứa trẻ bị suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor (thể gầy còm), nhưng điều này có thể gây tử vong. Những người khác lại dùng thuốc lợi tiểu để chữa phù nề nhưng điều này cũng có thể rất nguy hiểm. Ngoài ra, nếu như điều trị thiếu máu bằng cách cho uống thêm sắt thì cũng có thể gia tăng số ca tử vong trong giai đoạn bắt đầu điều trị.

Nhờ vào việc thay đổi cách điều trị có tính đến sự thay đổi về chức năng và chuyển hóa các chất trong cơ thể trẻ bị suy dinh dưỡng, tỷ lệ tử vong của những trẻ này đã giảm đáng kể. Tại Trung tâm nghiên cứu quốc tế về bệnh Tiêu chảy tại Bangladesh, bước đầu áp dụng các điều khoản về chăm sóc cho người suy dinh dưỡng được chuẩn hóa theo những hướng dẫn của TCYTTG đã đạt được kết quả là tỷ lệ tử vong do suy dinh dưỡng đã giảm còn 9% và sau đó chỉ còn 3,9%, ban đầu tỷ lệ này là 17%. Tại Nam Phi, tỷ lệ tử vong cũng giảm từ 30-40% xuống chỉ còn dưới 15%. Các tổ chức đối phó khẩn cấp với suy dinh dưỡng đã áp dụng thành công các hướng dẫn để điều trị những trường hợp bị suy dinh dưỡng nặng trong các lều tạm. Do đó, những hướng dẫn điều trị được trình bày ở cuốn sách này có thể áp dụng với không chỉ trong các bệnh viện mà còn trong các trung tâm dinh dưỡng trị liệu vào các tình huống khẩn cấp và trong các trung tâm phục hồi dinh dưỡng sau giai đoạn đầu điều trị tại bệnh viện.



Sultana Khanum

Chương trình Dinh dưỡng cho sức khoẻ và phát triển – TCYTTG

LỜI CẢM ƠN

Nhóm tác giả gửi lời cảm ơn sâu sắc đến sự đóng góp và các ý kiến đề xuất của BS. Graeme Clugston, BS. Djamil Benbouzid, và BS. Olivier Fontaine (WHO Geneva), và GS. Michael Golden (Đại học Aberdeen).

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn GS. Sally Grantham-McGregor (Viện sức khoẻ trẻ em - Institute of Child Health) vì các hoạt động vui chơi, và GS. John Waterlow, GS. Joe Millward, BS. Harry Campbell, Ann Burgess và Patricia Whitesell đã đóng góp ý kiến và khích lệ chúng tôi.

Thêm vào đó, TCYTTG xin chân thành cảm ơn Cơ quan phát triển quốc tế Canada (the Canadian International Development Agency - CIDA) và Bộ phận phát triển quốc tế (the Department for International Development – DFID) - Anh, đã tài trợ kinh phí để chúng tôi hoàn thành tài liệu này.



GIỚI THIỆU

Hàng năm có khoảng 10,6 triệu trẻ em tử vong trước khi tròn 5 tuổi. Cứ 10 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong thì có 7 trẻ tử vong do mắc tiêu chảy, viêm phổi, sởi, sốt rét và suy dinh dưỡng. Tài liệu Quản lý suy dinh dưỡng nặng của TCYTTG: một tài liệu dành cho các bác sỹ và các nhân viên y tế, và một số sách hướng dẫn đã được phát triển để nâng cao chất lượng điều trị nội trú suy dinh dưỡng nặng. Chiến lược của TCYTTG/UNICEF về Xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em (IMCI) còn nhằm mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân trên bằng cách nâng cao chất lượng điều trị.

Tài liệu hướng dẫn đặc biệt là rất cần thiết vì sự thay đổi sinh lý học và quá trình chuyển hoá xảy ra khi trẻ bị suy dinh dưỡng. Những thay đổi đó ảnh hưởng đến mọi tế bào, cơ quan và hệ thống. Quá trình thay đổi đó được gọi là thích nghi giảm. Trẻ suy dinh dưỡng không đáp ứng với điều trị y tế như những trẻ được nuôi dưỡng tốt. Trẻ suy dinh dưỡng, dù có hay không có biến chứng, có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm trẻ tương đồng được nuôi dưỡng tốt. Với việc điều trị thích hợp trong bệnh viện và tiếp tục chăm sóc, nhiều trẻ em đã được cứu sống.

Tài liệu hướng dẫn sau được trình bày đơn giản, với các chỉ dẫn đặc biệt để điều trị trẻ suy dinh dưỡng nặng. Mục đích của tài liệu này là cung cấp hướng dẫn thực hành, giúp cho việc chăm sóc y tế và chế độ dinh dưỡng cho trẻ. Việc chăm sóc không phù hợp sẽ dẫn đến tiêu chảy, biếng ăn, chậm hồi phục và tỷ lệ tử vong cao. Những vấn đề này có thể được khắc phục nếu tuân thủ đúng các nguyên tắc cơ bản dưới đây.



Suy dinh dưỡng nặng được định nghĩa trong tài liệu hướng dẫn này là gầy còm (< 70% cân nặng theo chiều cao hoặc <-3SD) và/hoặc phù.

(Phụ lục 1 cung cấp bảng cân nặng theo chiều cao)

Tài liệu hướng dẫn được chia thành 5 phần:

A. Các nguyên tắc chung trong chăm sóc thông thường (‘10 bước’)

B. Điều trị khẩn cấp sốc và bệnh thiếu máu nặng

C. Điều trị các bệnh kết hợp

E. Xuất viện trước khi hoàn toàn bình phục

D. Không đáp ứng với điều trị



A. CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG CHĂM SÓC THÔNG THƯỜNG (‘10 bước’) 2

10 bước cần thiết

Bước 1. Điều trị/dự phòng hạ đường huyết

Bước 2. Điều trị/dự phòng hạ thân nhiệt

Bước 3. Điều trị/dự phòng mất nước

Bước 4. Điều chỉnh mất cân bằng điện giải

Bước 5. Điều trị/dự phòng nhiễm khuẩn

Bước 6. Điều chỉnh thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng

Bước 7. Bắt đầu cho ăn theo hướng dẫn

Bước 8. Bắt kịp tốc độ tăng trưởng

Bước 9. Cung cấp kích thích các giác quan và hỗ trợ cảm xúc

Bước 10. Chuẩn bị các bước tiếp theo sau khi bình phục

Các bước trên được hoàn thành qua 2 giai đoạn: giai đoạn ổn định ban đầu, điều trị các bệnh cấp tính; và giai đoạn hồi phục. Cần lưu ý rằng các bước điều trị suy dinh dưỡng mạn tính và cấp tính tương tự nhau. Các bước thực hiện được trình bày sau đây:


Bước PHA ỔN ĐỊNH PHA HỒI PHỤC

Ngày thứ 1-2 Ngày thứ 3-7 Tuần thứ 2-6




1. Hạ đường huyết

2. Hạ thân nhiệt

3. Mất nước

4. Các chất điện giải

5. Nhiểm khuẩn

6. Các vi chất dinh dưỡng

7. Cho ăn theo hướng dẫn

8. Bắt kịp tốc độ tăng trưởng

9. Kích thích các giác quan

10. Chuẩn bị các bước tiếp theo



Không sắt Có sắt

2 Ashworth A, Jackson A, Khanum S, Schofield C. Mười bước hồi phục: Tập sức khoẻ trẻ em, tái bản lần 3 và lần 4, 1996



Bước 1. Điều trị/dự phòng hạ đường huyết

Hạ đường huyết và hạ thân nhiệt thường xuất hiện cùng nhau và là các dấu hiệu nhiễm khuẩn. Hãy kiểm tra hạ đường huyết khi trẻ bị hạ thân nhiệt (nhiệt độ nách <35.0oC; nhiệt độ trực tràng <35.50C). Cho trẻ ăn thường xuyên rất quan trọng trong dự phòng cả 2 bệnh trên.



Điều trị:

  • Nếu trẻ tỉnh táo và đường huyết (dextrostix) < 3 mmol/l hoặc < 54 mg/dl dùng:

        • 50 ml dung dịch 10% glucose hoặc 10% saccaroze (1 thìa cà phê đường đầy trong 3,5 muỗng nước đầy), cho trẻ uống bằng đường miệng hoặc ống thông (NG). Sau đó, bắt đầu cho ăn theo F-75 (xem bước 7) 30 phút/lần trong 2h (mỗi lần dùng ¼ của lượng cho ăn 2h/lần)

        • Dùng thuốc kháng sinh (xem bước 5)

        • Cứ 2h cho ăn 1 lần, cả ngày và đêm ( xem bước 7)

  • Nếu trẻ bất tỉnh, hôn mê hoặc co giật:

              • IV dùng dung dịch glucose 10% vô trùng (5 ml/kg), sau đó dùng 50 ml dung dịch glucose hoặc saccaroze 10% bằng ống thông. Tiếp theo, bắt đầu cho ăn theo F-75 như trên.

              • Dùng thuốc kháng sinh

              • Cho trẻ ăn 2h/lần, cả ngày và đêm.

Theo dõi:

• Đường huyết: nếu đường huyết thấp, lặp lại liệu pháp bù đường huyết (repeat dextrostix) lấy máu ở ngón tay hoặc ở gót chân, sau 2h. Ngay khi điều trị, hầu hết trẻ đều ổn định trong vòng 30 phút. Nếu đường huyết hạ < 3 mmol/l, dùng thêm 50 ml dung dịch 10% glucose hoặc saccaroze, và tiếp tục cho ăn 30 phút/lần, đến khi ổn định.

• Đo nhiệt độ trực tràng: nếu < 35,5oC, lặp lại liệu pháp bù đường huyết

• Nếu tình trạng của trẻ càng ngày càng không tỉnh táo, lặp lại liệu pháp bù đường huyết.



Dự phòng:

• Cho trẻ ăn 2h/lần ngay (xem bước 7) hoặc nếu thấy cần thiết, đầu tiên phải bù nước trước.

• Luôn cho trẻ ăn suốt đêm

Lưu ý: Nếu bạn không thể kiểm tra đường huyết, hãy coi tất cả trẻ suy dinh dưỡng nặng bị hạ đường huyết và điều trị như trên.

Bước 2: Điều trị/dự phòng hạ thân nhiệt
Điều trị:

Nếu nhiệt độ nách < 35,5oC, đo nhiệt độ trực tràng sử dụng nhiệt kế có thang chia nhiệt độ nhỏ hơn

Nếu nhiệt độ trực tràng < 35,5oC (< 95.9oF):

• Cho ăn trực tiếp ngay (hoặc bắt đầu bù nước nếu cần thiết)

• Ủ ấm cho trẻ: mặc quần áo cho trẻ (che cả đầu), ủ ấm trẻ trong chăn ấm và đặt trẻ gần lò sưởi hoặc đèn (không sử dụng chai nước nóng), hoặc đặt trẻ lên ngực mẹ (da kề da).

• Dùng thuốc kháng sinh (xem bước 5)



Theo dõi:

• Nhiệt độ cơ thể: trong khi giữ ấm cho trẻ, đo nhiệt độ trực tràng 2h/lần đến khi nhiệt độ tăng lên > 36,5oC (đo 30 phút/lần nếu sử dụng lò sưởi)

• Đảm bảo rằng trẻ luôn được ủ ấm, nhất là vào ban đêm.

• Tạo cảm giác ấm áp

• Đường huyết: kiểm tra xem đường huyết của trẻ có hạ không khi trẻ bị hạ thân nhiệt

(Phụ lục 2 cung cấp mẫu biểu đồ theo dõi nhiệt độ, mạch và nhịp thở)



Dự phòng:

• Bắt đầu cho trẻ ăn 2h/lần ngay (xem bước 7)

• Luôn cho trẻ ăn cả ngày và đêm

• Giữ trẻ ở phòng kín và tránh xa nơi gió lùa

• Giữ cho trẻ khô ráo, thay tã lót, quần áo và chăn ga gối ẩm ướt.

• Tránh để trẻ bị hở (ví dụ: tắm, khám kéo dài)

• Để trẻ ngủ với mẹ/người chăm sóc vào buổi tối để giữ ấm

Lưu ý: Nếu không có sẵn nhiệt kế đo nhiệt độ thấp và nhiệt độ của trẻ hạ thấp xuống vạch cuối của nhiệt kế thông thường, coi như đứa trẻ bị hạ thân nhiệt.

Bước 3. Điều trị/dự phòng mất nước
Lưu ý: Thể tích máu giảm có thể đi kèm với phù. Không nên sử dụng cách IV để bù nước trừ trường hợp sốc và sau đó chăm sóc, truyền chậm đề phòng lượng dịch lưu thông quá lớn và quá tải cho tim. (xem Phần B: Điều trị khẩn cấp)

Điều trị:

Dùng dung dịch muối bù nước chuẩn bằng đường miệng (90 mmol natri/l) chứa nhiều natri và rất ít kali cho trẻ suy dinh dưỡng nặng. Có thể sử dụng dung dịch bù nước cho trẻ suy dinh dưỡng – ReSoMal (Xem cách thức pha trong Phụ lục 3)

Rất khó để đánh giá tình trạng mất nước ở trẻ suy dinh dưỡng nặng nếu chỉ nhìn các dấu hiệu khi khám. Do đó, có thể coi tất cả trẻ bị tiêu chảy có thể bị mất nước và dùng:

• ReSoMal 5 ml/kg: 30 phút/lần, trong 2h, bằng đường miệng hoặc ống thông.

• Sau đó, dùng 5-10 ml/kg/h trong 4-10h tiếp theo, lấy lượng chính xác mà trẻ cần, (tương đương với lượng phân và chất nôn). Thay thế liều ReSoMal sau 4, 6, 8 và 10 giờ theo F-75 nếu trẻ vẫn trong tình trạng mất nước.

• Sau đó, tiếp tục cho ăn theo F-75 (xem bước 7)

Trong suốt quá trình điều trị, tình trạng nhịp thở nhanh và mạch nhanh của trẻ sẽ giảm, và trẻ có thể bắt đầu đi tiểu.

Theo dõi quá trình bù nước:

Quan sát 30 phút/lần trong 2h, quan sát 1h/lần trong 6-12h tiếp theo, ghi lại:

• Mạch

• Nhịp thở



• Số lần đi tiểu

• Số lần trẻ đại tiện/nôn

Trẻ có nước mắt trở lại, miệng đỡ khô, mắt và thóp bớt trũng, và da căng hơn là các dấu hiệu chứng tỏ trẻ đã được bù nước. Cần lưu ý rằng ở nhiều trẻ suy dinh dưỡng nặng, sẽ không nhận thấy những thay đổi đó ngay cả khi đã được bù nước đủ.

Nhịp thở và nhịp tim tiếp tục nhanh trong khi bù nước có thể là do cơ thể bị nhiễm khuẩn hoặc đã bù nước quá nhiều. Các dấu hiệu của việc bù nước quá nhiều là nhịp thở tăng, mạch nhanh, phù và sưng mí mắt. Nếu những dấu hiệu này xảy ra, lập tức ngừng lượng dịch đưa vào cơ thể và đánh giá lại tình trạng của trẻ sau 1h.



Dự phòng:

Để dự phòng mất nước khi trẻ bị tiêu chảy:

• Cho trẻ ăn theo hướng dẫn F-75 (xem bước 7)

• Thay thế lượng phân trẻ đại tiện bằng ReSoMal. Bù 50 – 100 ml mỗi lần trẻ đi đại tiện (phân lỏng). Cần lưu ý rằng trẻ suy dinh dưỡng thường đại tiện ra nhiều phân nhỏ không thành khuôn. Cần phân biệt dấu hiệu này với tiêu chảy và không cần bù dịch.

• Nếu trẻ vẫn bú mẹ được, khuyến khích trẻ tiếp tục bú.

Bước 4. Điều chỉnh mất cân bằng điện giải

Tất cả trẻ suy dinh dưỡng nặng đều có lượng natri trong cơ thể vượt quá giới hạn cho phép, mặc dù lượng natri trong máu có thể thấp (dùng lượng natri quá nhiều có thể gây tử vong). Sự thiếu hụt kali và magie có thể xuất hiện và kéo dài ít nhất là 2 tuần mới trở lại bình thường. Nguyên nhân của phù một phần là do mất cân bằng điện giải. Không điều trị phù bằng thuốc lợi tiểu.

Dùng:


• bổ sung kali 3-4 mmol/kg/ngày

• bổ sung magie 0,4-0,6 mmol/kg/ngày

• khi bù nước, sử dụng dung dịch bù nước có hàm lượng natri thấp (ví dụ ReSoMal)

• chuẩn bị thức ăn không chứa muối

Việc bổ sung kali và magie có thể dùng một loại dung dịch và thêm vào để dùng ngay khi chuẩn bị xong. Phụ lục 3 cung cấp cách pha dung dịch điện giải/khoáng chất kết hợp. Thêm 20 ml dung dịch này vào 1 lít nước sẽ cung cấp lượng kali và magie cần thiết cho cơ thể. Dung dịch này còn có thể cho vào ReSoMal.

Bước 5. Điều trị/dự phòng nhiễm khuẩn

Ở một số trẻ suy dinh dưỡng các dấu hiệu nhiễm khuẩn thường gặp, ví dụ như sốt, thường không xuất hiện, và các nhiễm khuẩn thường không nhận thấy.

Vì thế, thường nhận ra bằng cách:

• kháng sinh đồ

• tiêm vaccine sởi nếu trẻ > 6 tháng và chưa được tiêm phòng sởi

(không tiêm cho trẻ đang trong tình trạng sốc)

Lưu ý: Bên cạnh việc sử dụng kháng sinh đồ, một số chuyên gia thường sử dụng metronidazole (7,5 mg/kg 8h/lần trong 7 ngày) để tăng tiết dịch ruột và giảm nguy cơ ô xi hoá phá huỷ và dẫn đến nhiễm khuẩn do sự tăng trưởng quá mức của vi khuẩn kỵ khí trong ruột non.

Lựa chọn kháng sinh đồ: (xem Phụ lục 4 về liều của thuốc kháng sinh)

a) Nếu trẻ đến khám không có biến chứng, dùng:

• Co-trimoxazole 5 ml dùng cho trẻ em, chỉ định dùng đường uống 2lần/ngày trong 5 ngày (2,5 ml nếu cân nặng của trẻ < 6 kg). (5 ml là tương đương với 40 mg TMP+200 mg SMX).

HOẶC

b) Nếu trẻ ốm nặng (lơ mơ, hôn mê) hoặc có biến chứng (hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, da nứt nẻ, nhiễm khuẩn bộ máy hô hấp hoặc bộ máy tiêu hoá), dùng:

• Ampicillin 50 mg/kg IM/IV 6h/lần trong 2 ngày, sau đó uống amoxycillin 15 mg/kg 8h/lần trong 5 ngày, hoặc nếu amoxycillin không sẵn có, tiếp tục sử dụng ampicillin nhưng dùng đường uống 50 mg/kg 6h/lần



• Gentamicin 7,5 mg/kg IM/IV 1 lần/ngày trong 7 ngày

c) Nếu trong vòng 48h, tình trạng của trẻ không tiến triển, THÊM

• Chloramphenicol 25 mg/kg IM/IV 8h/lần trong 5 ngày

d) Những nơi mà các nhiễm khuẩn đặc biệt được xác định, THÊM:

• Sử dụng kháng sinh thích hợp

• Điều trị sốt rét nếu kết quả xét nghiệm máu của trẻ dương tính với ký sinh trùng sốt rét

Nếu trẻ vẫn biếng ăn sau 5 ngày điều trị kháng sinh, tiếp tục cho uống để đủ đợt điều trị 10 ngày. Nếu chứng biếng ăn của trẻ vẫn tiếp diễn, đánh giá lại tình trạng của trẻ, kiểm tra vị trí nhiễm khuẩn và khả năng đề kháng của cơ thể, và chắc chắn rằng các vitamin và khoáng chất đã được bổ sung đầy đủ.

Bước 6. Điều chỉnh thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng

Tất cả trẻ suy dinh dưỡng nặng đều thiếu hụt các vitamin và vi chất dinh dưỡng. Mặc dù trẻ suy dinh dưỡng nặng thường bị bệnh thiếu máu, nhưng không bổ sung sắt ngay, mà phải đợi đến khi trẻ thèm ăn và bắt đầu tăng cân (thường vào tuần thứ hai), bổ sung sắt có thể làm cho tình trạng nhiễm khuẩn xấu đi.

Dùng:

• Vitamin A bằng đường uống vào ngày đầu tiên (cho trẻ > 12 tháng tuổi, dùng 200.000 đơn vị; nếu trẻ 0-5 tháng tuổi, dùng 50.000 đơn vị), trừ khi có bằng chứng chứng minh là trẻ đã dùng liều đó vào tháng trước.



Dùng hàng ngày ít nhất trong 2 tuần:

• Bổ sung vitamin tổng hợp

• Axit folic: 1 mg/ngày (dùng 5 mg trong ngày đầu)

• Kẽm: 2 mg/kg/ngày

• Đồng: 0,3 mg/kg/ngày

• Sắt: 3 mg/kg/ngày, nhưng chỉ dùng khi trẻ bắt đầu tăng cân

Phụ lục 3 cung cấp cách thức pha dung dịch điện giải/khoáng chất kết hợp.

Thêm 20 ml dung dịch này vào 1 lít thức ăn sẽ cung cấp lượng kẽm và đồng cần thiết, cũng như kali và magie. Dung dịch này còn có thể thêm vào ReSoMal.



Lưu ý: dùng hỗn hợp điện giải/khoáng chất/vitamin cho trẻ suy dinh dưỡng nặng rất có giá trị. Nó có thể thay thế dung dịch điện giải/khoáng chất và bổ sung vitamin tổng hợp, axit folic được đề cập ở bước 4 và bước 6. Nhưng vẫn phải dùng liều đơn lượng lớn Vitamin A và axit folic vào ngày đầu tiên, và chỉ bổ sung sắt hàng ngày khi trẻ bắt đầu tăng cân.

Bước 7. Bắt đầu cho ăn theo hướng dẫn

Trong giai đoạn ổn định, cần tiếp cận rất thận trọng vì cơ thể của trẻ rất yếu ớt và tình trạng mất cân bằng điện giải. Việc cho trẻ ăn nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, ngay khi trẻ có thể ăn và nên được thiết kế để cung cấp đủ năng lượng và chất đạm để duy trì các quá trình sinh lý cơ bản của cơ thể. Các nguyên tắc quan trọng khi cho ăn trong giai đoạn ổn định là:

• cho ăn từng ít một, liên tục thức ăn có áp suất thẩm thấu thấp và lượng lactose thấp

• cho ăn bằng đường miệng hoặc ống thông (không bao giờ cho ăn ngoài đường ruột)

• 100 kcal/kg/ngày

• 1-1,5 g protein/kg/ngày

• 130 ml/kg/ngày dung dịch (100 ml/kg/ngày nếu trẻ bị phù nặng)

• nếu trẻ vẫn được bú mẹ, khuyến khích mẹ tiếp tục cho trẻ bú nhưng cần đảm bảo lượng bắt đầu cho ăn phù hợp với nhu cầu của trẻ.

Lượng bắt đầu cho ăn và lịch cho ăn (xem phần sau) được thiết kế phù hợp với các mục tiêu này.

Công thức sữa như trong F-75 có chứa 75 kcal/100 ml và 0,9 g protein/100 ml sẽ phù hợp với đa số trẻ (xem hướng dẫn trong Phụ lục 5). Cho trẻ uống bằng cốc. Nếu trẻ quá yếu, có thể cho trẻ ăn bằng thìa, nhỏ từng giọt hoặc bằng bơm tiêm.

Lịch khuyến nghị cho trẻ ăn trong đó: lượng cho ăn tăng dần, và số lần cho ăn giảm dần:




Ngày thứ

Tần số cho ăn

Thể tích/kg/1 lần cho ăn

Thể tích/kg/ngày

1 – 2

2h/lần

11 ml

130 ml

3 – 5

3h/lần

16 ml

130 ml

6 – 7+

4h/lần

22 ml

130 ml

tải về 0.63 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
  1   2   3   4   5




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương