HÔn mê do nhiễm ceton acid mục tiêu học tập



tải về 47.62 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu30.08.2016
Kích47.62 Kb.
#28333
HÔN MÊ DO NHIỄM CETON ACID

Mục tiêu học tập:

Sauk hi học xong bài này học viên có thể



  1. Giải thích đượccơ chế bệnh sinh của nhiễm ceton acid

  2. Chẩn đoán và xử trí được hôn mên do nhiễm ceton-acid

  3. Hướng dẩn phòng ngừa nhiễm ceton- acid

Nhiễm ceton acid gặp khoảng 4-8 trường hợp/1000 bệnh nhân đái tháo đường/năm. Đặc trưng của hôn mê do nhiễm ceton acid là đường huyết cao thường > 250 mg/dl, pH máu < 7.3 , dự trử kiềm < 15 mEq/l, ceton trong máu, ceton trong nước tiểu dương tính mạnh, do thiếu insulin tuyệt đối hay tương đối. Nhiễm ceton acid có thể xảy ra trên cả hai type đái tháo đường, thường nhất là đái tháo đường type 1.



1- Cơ chế bệnh sinh

Nhiễm ceton acid xảy ra do thiếu hụt trầm trọng insulin và sự gia tăng các yếu tố đối kháng insulin như glucagon, cortisol, catecholamin. Bệnh nhân thường có các yếu tố thúc đẩy như: nhiễm trùng, phẫu thuật, tai biến mạch máu não, sanh nở, cường giáp nặng, do thuốc hoặc do dùng không đầy đủ hoặc ngưng dùng insulin. Đôi khi không tìm thấy yếu tố thúc đẩy nào rỏ rệt. Một số bệnh nhân đái tháo đường type 1 chưa được điều trị có thể có nhiễm ceton - acid lúc được chẩn đoán bệnh.

Thiếu insulin và tăng tân sinh đường làn tăng đường huyết.

Thiến Insulin và tăng glucagon làm thể ceton được thành lập và

gia tăng trong máu.

Khi tình trạng nặng sẽ có thủy phân đạm thành acid amin để tân

sinh đưòng.

Đường huyết tăng sẽ gây ra đa niệu thẩm thấu nếu kéo dài gây giảm lưu lượng tuần hoàn, rối loạn điện giải, giảm lượng máu đến thận, giảm thải glucose qua thận làm đường huyết tăng năng hơn. Các thể ceton trong máu tăng như acid acetoacetic và acid  hydroxy butyric được đệm bằng hệ thống đệm Bicarbonat nên dự trử kiềm giảm mạnh, cơ thể bị toan chuyển hoá. Thể ceton tăng trong máu cũng gây nôn làm trầm trọng thên việc mất nước.

Giảm lượng máu đến thận làm giảm thải ion H+ làm nặng thêm toan chuyển hoá.

Toan chuyển hoá kéo dài làm giảm cung lương tim, giảm trương lực mạch máu làm huyết áp giảm nặng hơn.





Các yếu tố ảnh hưởng thành lập thể ceton

Thiếu Insulin, Stress, nhiễm trùng






 Glucagon

 Cathecholamin

 Cortisol

Growth hormone









 Ly giải mỡ  Ly giải protein



 Tổng hợp protein

Acidbéo tự do đến gan




Tạo thể ceton Xử dụng glucose Tân sinh đường Ly giải glycogen



 Dự trử kiềm



 Đường huyết

Nhiễm ceton acid

Đa niệu thẩm thấu



Mất nước và điện giải

Suy thận chức năng




Cơ chế bệnh sinh của nhiễm ceton acid
2- Lâm sàng

Nhiễm ceton – acid tiến triển trong vài ngày thành hai giai đoạn


Giai đoạn tiền hôn mê: Nhiễm ceton chưa bị toan máu nặng


Các triệu chứng tiểu nhiều, khát nước, gầy nhanh, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn. Đôi khi có triệu chứng đau bụng dể nhầm lẩn với các đau bụng cấp khác.

Khám bệnh nhân có dấu mất nước, thở sâu, nhanh, huyết áp thấp. Nếu không được điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê do nhiễm ceton – acid thực sự.


Giai đoạn hôn mê


Các triệu chứng toan máu ngày càng trầm trọng, bệnh nhân từ từ đi vào hôn mê.

Dấu hiệu mất nước trầm trọng hơn, da khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, tĩnh mạch cổ xẹp, nưóc tiểu giảm.

Bệnh nhân thở nhanh sâu kiểu Kussmaul, khi toan chuyển hoá nặng có thể bệnh nhân không còn thở nhanh do hô hấp bị ức chế, hơi thở có mùi ceton.

Tri giác lú lẩn, hôn mê, không có dấu hiệu thần kinh định vị.

Thân nhiệt thường giảm nếu không có nhiễm trùng.

Huyết áp thấp nhưng thường không có choáng. Nếu choáng xuất hiện nên tìm các yếu tố thúc đẩy như nhồi máu cơ tim, choáng nhiễm trùng, viêm tuỵ cấp.



3- Cận lâm sàng

- Đường huyết thường tăng > 300 - 600 mg/dl, nếu đường máu > 600 mg/dl có thể bệnh nhân đã bị truyền nhầm đường do chẩn đoán sai. Đường niệu > 20 g/l, ceton niệu dương tính mạnh 3 - 4 (+).

- Ceton máu dương tính mạnh, các xét nghiệm tìm thể ceton trong máu hiện tại chỉ phát hiện được acid aceto acetic nên chỉ tính bán định lượng và có giá trị chẩn đoán chứ không có giá trị theo dỏi. Thường tỷ lệ acid ß- OH- butyric / acid aceto-acetic là 3/1 khi có toan máu tỷ lệ này tăng 6/1 đến 12/1. Trường hợp nhiễm ceton nặng , sau điều trị có kết quả tốt nhưng đo ceton máu thấy tăng vì acid ß- OH- butyric được chuyển ngược lại thành acid aceto-acetic.

Trên bệnh nhân nhịn đói thì thể ceton (+) với huyết tương để nguyên nhưng nếu thể ceton vẩn dương tính mạnh với huyết tương pha loảng 1.1 thì hầu như chỉ gặp trên bênh nhân nhiễm ceton acid do đái tháo đường. Độ thanh lọc thể ceton chậm nên chỉ cần đo 1 đến 2 lần/ ngày là đủ.

- pH máu < 7.3, dự trữ kiềm giảm dưới 10 mEq /l, khoảng trống anion tăng khỏang 16mEq/l.

- Natri máu có thể bình thường hoặc giảm, hoặc tăng nhưng natri của cơ thể mất khoảng 500 mmol chủ yếu ở ngoại bào. Natri máu mất nhiều do đa niệu thẩm thấu và nồng độ natri máu thường không phản ánh đúng lượng natri bị mất.

- Clor không giúp cho chẩn đoán nhưng khi clor tăng cao có thể nghỉ đến nhiễm ceton acid mãn và hồi phục chậm. Clor có thể giảm do nôn ói.

- Kali máu có thể bình thường, tăng hay giảm nhưng kali cơ thể mất khoảng 5 - 7 mmol / kg trọng lượng cơ thể chủ yếu là ở nội bào. Kali mất chủ yếu do đa niệu thẩm thấu, do ói mửa và dưới dạng muối kali của thể ceton.

- Magne tăng lúc đầu và sẻ giãm khi truyền dịch.

- Phosphat tăng nhưng phosphat cơ thể mất trung bình 100mmol.

- BUN, creatinin tăng do suy thận trước thận.

- Triglycerid máu thường tăng.

- Hồng cầu dung tích tăng do cô đặc máu, nếu giãm có thể có thiếu máu trước hoặc xuất huyết. Bạch cầu có thể tăng mặc dầu không có nhiễm trùng. Thường nước mất khoảng 5 -7 lít, khoảng 1/3 là ở ngoại bào, 2/3 ở nội bào.

Tiêu chí chẩn đoán nhiễm ceton – acid

- Tăng đường huyết > 250mg/dl

- Nhiễm ceton: ceton máu tăng

- Nhiễm toan: pH máu <7.3, bicarbonat huyết thanh < 15mEq/l

Chẩn đoán phân biệt

- Tăng áp lực thẩm thấu

- Nhiễm toan do tăng acid lactic

- Các trường hợp nhiễm toan khác như ngộ độc salicylat, methanol, suy thận mạn…

Tăng áp lực thẩm thấu

- Bệnh diễn tiến hàng tuần, dấu hiệu mất nước nặng

- Đường huyết thường> 600mg/dl

- Đường niệu >2000mg/dl

- Thể ceton (-) hoặc (+) nhẹ

- Dự trữ kiềm thường >15mEq/l

- ALTT huyết tương cao>320mOsm/l khi hôn mê thường khoảng 350mOsm/l

Công thức tính khoảng trống anion

(Na++ K+ ) – (Cl- + HCO-3) +17 = 0

hoặc

Na+ - (Cl- + HCO3- ) + 12 = 0



4- Điều trị

Điều trị nhiễm ceton acid và tăng áp lực thẩm thấu phải giải quyết đồng thời nhiều khâu như mất nước, tăng đường huyết, rối loạn các chất điện giải và điều trị yếu tố thúc đẩy.

Bệnh nhân phải được điều trị tại cơ sở y tế có trang bị tốt để điều trị

Bảng theo dỏi về các dử liệu:



  • Glucose máu

  • Ceton huyết thanh

  • Điện giải

  • BUN, creatinin

  • Calcium, phosphat

  • Khí máu

  • Glucose & ceton niệu

Truyền dich

Để phục hồi lưu lượng tuần hoàn và tưới máu thận.

Loại dịch dùng thường đầu tiên là NaCl 9‰.

Tốc độ truyền thay đổi tùy từng bệnh nhân, trung bình 1-2 lít/ giờ trong giờ đầu, nếu lưu lượng tuần hoàn còn giảm nặng có thể truyền tiếp 1lít NaCl 9‰. Nếu lưu lượng nội mạch được tái lập có thể bắt đầu truyền NaCl 4.5‰ tốc độ 250-500ml/giờ tùy thuộc vào tình trạng thiếu dịch. Nên bù khoảng 50% lượng dịch mất trong 5 giờ đầu điều trị. NaCl 4.5‰ tiếp tục truyền cho đến khi lưu lượng tuần hoàn phục hồi hoặc khi đường huyết tương giảm đến 250mg/dl và bắt đầu truyền thêm glucose 5%. Trên bệnh nhân có bệnh tim hoặc nhồi máu cơ tim, suy thận nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

Lượng dịch bù theo áp lực tĩnh mạch trung tâm


Áp lực tinh mạch trung tâm ( cmH2O)

Lượng dịch truyền ( ml/giờ)

< 3

1000

3-8

500 – 1000

8-12

500

>12

250

Theo dỏi chặt chẻ huyết áp, mạch, nước tiểu, duy trì nước tiểu khoảng 30-60ml/giờ.

Trong 24 giờ đầu nên bù 75% lượng dịch mất.

Insulin

Chỉ dùng insulin tác dụng nhanh, .

Khởi đầu tiêm 10 - 20 IU insulin tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch

Tốc độ truyền 0.05 - 0.1 IU / kg / giờ.

Nếu bệnh nhân không tạo đường tĩnh mạch được có thể tiêm bắp 10 UI Insulin nhanh/ giờ.

Nếu điều trị đúng thường đường huyết giảm trung bình 50-75 mg/dl/giờ, nếu không đạt được phải xem lại insulin có vào đúng cách không hay có đề kháng insulin.

Nếu nghi ngờ có đề kháng insulin nên tăng liều lên 50 - 100 %.

Khi đường huyết giảm đến 250 mg/dl nên truyền thêm glucose 5%, duy trì Insulin 2-4 UI/giờ .

Duy trì đường máu trong khoảng 150 - 200 mg/dl cho đến khi kiểm soát được chuyển hoá.

Khi bệnh nhân ăn uống được và ceton máu âm tính có thể chuyển sang insulin chích dưới da nhưng nên tiếp tục duy trì insulin khoảng 30 phút đường tĩnh mạch.



Bù kali

Rất quan trong khi điều trị hôn mê do tăng đường huyết, nên bù kali khi bắt đầu cho insulin để tránh giảm kali máu trầm trọng khi điều trị, vì bệnh nhân mất cả phosphat nên dùng KCl (tỷ lệ 2/3 ) và KPO4 (tỷ lệ 1/3 ).

Khi bù kali phải bảo đảm bệnh nhân có nước tiểu đầy đủ và không tăng kali máu.


K+ huyết thanh (mEq/l)

K+ cần bổ xung (mEq/l)

<3.5

40

3.5-4.4

20

4.5-5.5

10

>5.5

Ngưng truyền

Nếu bệnh nhân có suy thận, vô niệu giảm từ 20 - 50 %. Theo dỏi điện tim và ion đồ.



Dung dịch kiềm

Dung dịch Bicarbonat nên chỉ định khi pH < 7 hoặc HCO3<5mEq/l hoặc pH<7.2 kèm choáng hoặc hôn mê. Có thể truyền NAHCO3 14% 500ml hoặc pha 50 – 100mEq NAHCO 3 trong 250 - 1000ml NaCl 0.45% + 10-20mEq kali truyền tinh mạch cho đến khi hết choáng hoặc pH>7. PH > 7 không cần truyền bicarbonat. PH máu nên kiểm tra mổi 2 giờ cho đến khi PH > 7.



Bù phosphat

Phosphát giử vai trò quan trọng trong việc tạo năng lượng (ATP), trao đổi oxy và phản ứng men. Nồng độ phosphat có thể giảm khi điều trị bằng insulin

Truyền tỉnh mạch K2PO4 1-2 mmol/kg cân nặng pha trong 1 lít dịch truyền 6 – 12 giờ sau đó bù qua đường uống.

Tích cực tìm và điều trị các yếu tố thúc đẩy.



Săn sóc bệnh nhân

Đề phòng nhiễm trùng, vô trùng cẩn thận chổ tiêm chích.

Xoay trở, hút đàm nhớt.

Nếu nôn ói nên hút dịch dạ dày.

Theo dỏi mạch, huyết áp mỗi ½ giờ.

Nước tiểu mỗi giờ.

Đường huyết mỗi 1-2 giờ.

Ion đồ mỗi 2- 4 giờ



5 – Dự phòng

Nhiễm ceton acid là một biến chứng nặng trên bệnh nhân đái tháo đường, có thể dự phòng.

Bệnh nhân đái tháo đường phải được hướng dẩn đầy đủ về việc điều trị để kiểm soát tốt đường huyết.

Không ngưng điều trị

Khi có stress như nhiễm trùng phải theo dỏi chặt chẻ đường huyết và điều chỉnh thuốc hạ đường huyết cho phù hợp, uống đủ nước và khi có những triệu chứng mất cân bằng chuyển hóa như mệt mỏi, các triệu chứng của tăng đường huyết bệnh nhân phải được cho nhập viện để điều trị và theo dỏi.

Tài liệu tham khảo

1- Nội tiết học đại cương - Mai Thế Trạch – Nguyễn Thy Khuê 2008

2- Basic & clinical Endocrinology - F.S Greenspan & P.H Forsham 2011

3- Manual of Endocrinology and Metabolism, 4th Edition, Norman Lavin



4- Williams Texbook of Endocrinology 2008

5- Texbook of critical care. Fifth edition

tải về 47.62 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương