HỘi chứng chuyển hóa hành chính: Tên bài giảng: HỘi chứng chuyển hóA (hcch)

1. 
   Tên bài giảng: HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (HCCH)
   
2. 
   Đối tượng: Chuyên khoa 1 Nội khoa.
   
3. 
   Số lượng:
   
4. 
   Thời gian: 2 tiết
   
5. 
   Địa điểm:
   
6. 
   Giảng viên: Bs CKII. Đoàn Thị Kim Châu.
   
7. 
   Bộ môn: Nội
   
1. 
   Mục tiêu:
   
   1. 
      Trình bày được dịch tể học, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, biến chứng HCCH.
      
   2. 
      Nhớ được ý nghĩa các thành tố HCCH.
      
   3. 
      Nắm vững các tiêu chuẩn chẩn đoán, mục tiêu điều trị HCCH.
      
   4. 
      Điều trị được bệnh nhân có HCCH.
      

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng đang được quan tâm nhất hiện nay. Theo hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), HCCH là một tập hợp những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và nội tiết (như đái tháo đường type 2), nó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và tốn kém ngân sách y tế toàn dân của nhiều nước trên thế giới.

Nhiều thuật ngữ đồng nghĩa HCCH (Metabolic syndrome) bao gồm, hội chứng X chuyển hóa (Metabolic X syndrome), Hội chứng đa chuyển hóa (Plurimetabolic syndrome), hội chứng rối loạn chuyển hóa (Dysmetabolic syndrome), HC kháng insulin (Insulin Resistant syndrome), HC Raven (Raven syndrome)…

HCCH bao gồm các yếu tố nguy cơ (YTNC) như tăng huyết áp (THA), bất thường dung nạp glucose, tăng Triglycerides (TG), giảm HDL-cholesterol, đề kháng insulin. Sau này các bất thường chuyển hóa khác được qui cho là HCCH như béo phì, albumin niệu vi thể (Microalbuminuria), bất thường về tiêu sợi huyết và rối loạn về đông máu. Ngoài ra còn nhiều yếu khác như tăng acid uric máu, tăng yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen 1(Plasminogen activator inhibitor – 1: PAI – 1)…

Tần suất và tỉ lệ HCCH ngày càng tăng và có khuynh hướng tăng dần theo tuổi.

Tại Mỹ theo nghiên cứu ENHANCE III, tỉ lệ HCCH ở độ tuổi trên 20 là 25%, gia tăng trên 45% ở độ tuối trên 50. HCCH gặp ở 10% ở phụ nữ và 15% ở nam giới có dung nạp glucose bình thường. Hầu hết ở bệnh nhân đái tháo đường có HCCH ( gặp ở 78% phụ nữ và 84% ở nam giới).

Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi tương đương nhau ở nam (24%) và nữ (23,4%)

Tỉ lệ mắc bệnh theo chủng tộc: Da trắng: 23,4% ở nam, 22,9% ở nữ. Da đen: 13,9% ở nam, 20% ở nữ.

Việt nam: Chưa có thống kê với số lượng lớn, nhưng các nghiên cứu tại 1 số nơi cho thấy HCCH ở việt Nam không ngừng gia tăng trong thập niên gần đây.

Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCCH được ghi nhận:

- Béo phì hoặc béo phì dạng nam

- Đái tháo đường hoặc giảm dung nạp glucose

- Tăng huyết áp

- Rối loạn lipid máu

- Albumin niệu vi thể (Microalbuminuria : MAU)

- Tồn tại và gia tăng các chất chỉ điểm của viêm mạn tính

- Bất thường trong tiêu sợi huyết và đông máu

- Tăng acid uric máu và bệnh gút

- Gia tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm

- Hiện diện của bệnh lý gan nhiễm mỡ hoặc hội chứng buồn trứng đa nang

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa khác nhau. Hiện nay tiêu chuẩn của IDF và của WHO được quốc tế chấp nhận như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định một người có hội chứng chuyển hóa.

• 
  Đường huyết:
  

- Hoặc rối loạn dung nạp glucose G2: ≥ 7,8 mmol/l (140mg/l), - - - Hoặc ĐTĐ: khi ĐH đói ≥ 126mg%, Hoặc sau ăn G2 ≥ 11 mmol/l (200mg/l)

- Hoặc đề kháng insulin.

Và kèm với ít nhất 2 trong 4 thành phần sau.

• 
  Béo phì: Vòng bụng/vòng mông  0,85 (Nữ),  0,90 (Nam) và/hoặc BMI  30 kg/m².
  

• 
  RL lipid máu: TG  150mg/dL và/hoặc HDL-C  40mg/dL.
  

• 
  Tăng huyết áp:  140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA.
  
• 
  Albumin niệu vi thể: độ thanh lọc albumin AER  20g/phút, hoặc albumin /Creatinin  30 mg/g
  

• 
  Béo phì dạng nam: Vòng bụng  102cm (Nam),  88cm (Nữ)
  
• 
  Tăng triglyceride máu:  150mg/dL (1,69mmol/L).
  
• 
  Giảm HDL-C:  40mg/dL (1,04mmol/L) (Nam),  50mg/dL (1.29mmol/L) (Nữ)
  
• 
  Tăng huyết áp:  130 / 85 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA
  
• 
  Tăng glucose máu:Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói  6,1mmol/L
  

+ Tiêu chuẩn chính:

• 
  Đề kháng insulin biểu hiện bằng tăng nồng độ insulin trong máu tương đối so với đường máu.
  
• 
  BMI ≥ 25kg/m².
  
• 
  RL lipid máu TG ≥ 150mg/dL và HDL-C < 40mg/dL ở nam và < 50mg/dL ở nữ.
  
• 
  Tăng huyết áp ≥ 130/85mmHg.
  
• 
  Rối loạn đường huyết đói hay ĐTĐ type 2.
  
• 
  Tăng acid uric máu.
  

• 
  Tăng đông máu.
  
• 
  Albumin niệu vi thể.
  
• 
  Hội chứng buồng trứng đa nang.
  
• 
  Bệnh động mạch vành.
  
• 
  Rối loạn chức năng lớp nội mạc mạch máu.
  

• 
  Sự gia tăng vòng bụng là chính cộng với 2 trong các tiêu chuẩn sau:
  
• 
  TG ≥ 150mg/dL hay đang điều trị tăng TG
  
• 
  HDL-C < 40mg/dL ở nam và < 50mg/dL ở nữ hay đang điều trị.
  
• 
  THA ≥130/85mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp.
  
• 
  Đường máu ≥ 100mg/dL hoặc ĐTĐ được chẩn đoán trước đó.
  

Béo phì kiểu bụng (BPKB) đặc trưng bởi tình trạng mô mỡ dư thừa trong cơ thể tập trung chủ yếu quanh eo lưng, vùng bụng, làm gia tăng nguy cơ phát triển HCCH do sự gia tăng nồng độ các acid béo tự do trong tĩnh mạch cửa dẫn đến sự tăng tiết VLDL-cholesterol và giảm sự thoái biến insuline của gan.

Cách đánh giá BPKB là đo vòng bụng (VB) hoặc đánh giá tỷ lệ vòng bụng trên vòng mông (VB/VM).

Tiêu chí đánh giá béo phì dạng nam: Chỉ số vòng bụng được đánh giá theo tiêu chuẩn WHO dành cho dân tộc Châu Á khi VB nam ≥ 90cm, nữ ≥ 80cm. Mốc cơ thể học đo vòng bụng tại vị trí ngang qua trung điểm xương sườn cuối cùng và mào chậu, cuối kỳ thở ra bình thường.

Béo phì, đặc biệt là béo phì kiểu bụng liên quan rất rõ với các bệnh mãn tính khác như ĐTĐ Type 2, bệnh tim do động mạch vành, rối loạn lipid máu.

Béo phì dạng nam là tiêu chí quyết định của HCCH theo IDF do có sự tương quan giữa béo phì dạng nam với sự phân bố mỡ trong phủ tạng và hiện nay tổ chức mỡ được xem như là cơ quan có chức năng nội tiết.

* Các cytokin của tổ chức mỡ:

- Mô mỡ tiết ra các cytokin (hay Adipocytokin: Leptin, Adiponectin…), các hormon này có tác dụng giảm đề kháng insulin, ức chế quá trình viêm. Ở người béo phì, các hormon này bị giảm tiết và nồng độ adiponectin tương quan nghịch với nồng độ inslin huyết tương và glucose máu lúc đói, dẫn đến tình trạng xơ vữa mạch và ĐTĐ type 2.

- TNF α, interleukin-6 có vai trò trong bệnh sinh béo phì và đề kháng insulin.

- PAI – 1 (plasminogen activator inhibitor – 1): chất ức chế hoạt hóa plasminogen được tiết ra từ nhiều loại tế bào trong mô mỡ nhất là mỡ nội tạng. Trong béo phì có sự gia tăng sản xuất và hoạt hóa PAI – 1 tác động trong nhiều tiến trình sinh học khác nhau như tân sinh mạch máu và gây xơ vữa

- Protein của hệ thống Renin angiotensin (RAS): các angiotensin được tiết ra chủ yếu ở mỡ tạng và tương quan chặt chẻ với mức độ béo phì. RAS này có tác dụng co mạch và có khả năng gây tăng huyết áp.

Tóm lại HCCH nói chung và béo phì dạng nam được xem là 1 thực tế lâm sàng để nhận ra nguy cơ cao bệnh tim mạch.

Rối loạn lipid máu là một yếu tố không thể tách rời của Hội chứng chuyển hóa. Trong đó có hai thành phần quan trọng là Triglyceride và HDL- C được chú ý trong HCCH hơn là Cholesterol và LDL.Tiêu chí Triglyceride là 150mg%, HDL-C  40mg% đối với nam và < 50mg% đối với nữ.

Rối loạn lipid máu được xem là nguyên nhân quan trọng của các bệnh lý mạch máu xơ vữa như: bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi, xơ vữa các mạch máu tạng. Đặc biệt sự gia tăng triglycerid và giảm HDL có liên quan khá chặt chẻ với đề kháng insulin, cường insulin và rối loạn dung nạp glucose.

3.5.3. Tăng huyết áp trong HCCH:

THA trong HCCH liên quan béo phì và đề kháng insulin. Tăng nồng độ inslin huyết tương có thể làm THA thông qua các cơ chế sau:

- Tăng Insulin máu làm gia tăng hoạt tính hệ thống thần kinh giao cảm làm gia tăng cảm ứng giao cảm trong huyết áp hệ thống.

- Tăng insulin và gia tăng hoạt tính giao cảm kích thích sự hấp thu muối tại thận dẫn đến sự gia tăng thể tích.

Ngoài ra đề kháng insulin có thể gây mất cân đối sử dụng glucose và sự sản suất nitric oxide (NO) là chất quan trọng gây dãn mạch và insulin có thể tăng điều hòa angiotensin II type 1 do kéo dài thời gian tác dụng và gia tăng thời gian bán hủy của angiotensin II. Bên cạnh đó sự gia tăng nồng độ các cytokin của tổ chức mỡ ở bệnh nhân béo phì cũng tác động trên hệ thống huyết áp.

3.5.4. Rối loạn glucose trong HCCH.

Trong đề kháng insulin, tế bào cơ, mỡ và tế bào gan không sử dụng insulin một cách thích hợp. Do tăng đường máu, nhu cầu insulin tăng, tụy sản xuất insulin nhiều hơn, cuối cùng khi tụy không sản xuất đủ nhu cầu inslin của cơ thể và glucose tăng trong máu. Người bị đề kháng insulin có nồng độ glucose máu cao và insulin cao lưu thông trong máu cùng 1 lúc.

Những người có nồng độ glucose máu cao hơn bình thường nhưng dưới mức ĐTĐ thì được gọi là tiền ĐTĐ, tình trạng này được gọi là rối loạn đường máu đói hay rối loạn dung nạp glucose. Phần lớn những người bị tiền ĐTĐ sẽ phát triển thành ĐTĐ trong vòng 10 năm và những người tiền ĐTĐ cũng có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn.

3.5.5. HCCH và một số yếu tố nguy cơ khác.



Sơ đồ 1: Sơ đồ mối liên hệ giữa albumin niệu vi thể và HCCH

3.5.1.1. Albumin niệu vi thể (MAU).

Được gọi là albumin niệu vi thể khi lượng albumin tương đương 30 – 300 mg/ ngày (tương đương độ thanh thải albumin niệu từ 20 – 200 µg/phút), hoặc tỉ lệ albumin/ creatinin nước tiểu từ 30 – 300mg/g.

Trong HCCH tập hợp các yếu tố nguy cơ mà bản thân các yếu tố này liên hệ chặc chẻ với MAU ngoại trừ béo phì, điều này giải thích MAU được xem là yếu tố nguy cơ độc lập và yếu tố nguy cơ tử vong tim mạch lớn nhất. MAU được coi là yếu tố dự đoán các biến chứng bệnh thận và tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.

MAU là bằng chứng xuất hiện bệnh thận với tần suất gấp 20 lần ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 hay không có ĐTĐ.

3.5.1.2. Đề kháng insulin.

Đề kháng insulin là tình trạng trong đó các tổ chức nhạy cảm insulin như mỡ, cơ và gan đáp ứng kém với tác dụng sinh học của insulin, ảnh hưởng đến sự ổn định nội môi của glucose theo chiều hướng gia tăng làm nồng độ insulin máu cao hơn bình thường để duy trì glucose máu bình thường. Hậu quả của gia tăng insulin máu sẽ gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa và biến chứng nhiều cơ quan.

Đánh giá sự đề kháng insulin người ta thường đo insulin lúc đói, đo gián tiếp bằng chỉ số HOMA – IR.

Đề kháng insulin có thể liên quan đến sự gia tăng nhiều YTNC tim mạch. Đề kháng insulin trong HCCH có cơ chế phức tạp, tác động qua lại giữa béo phì trung tâm và đề kháng insulin. Những đặc điểm quan trọng của cơ chế sinh bệnh là:

- Đề kháng insulin có thể liên kết với bệnh mạch vành.

- Rối loạn lipid máu gây xơ vữa động mạch, biểu hiện chính yếu tam chứng đó là làm giảm HDL-C phối hợp với tăng TG và phân tử LDL nhỏ, đậm đặc.

- THA thường xảy ra ở người đề kháng insulin.

- Tình trạng tiền viêm với chất chỉ điểm CRP và tiền huyết khối với tăng nồng độ plasminogen activator inhibitor (PAI-1) và fibrinogen huyết tương.

3.5.1.3. Phản ứng viêm và rối loạn đông máu.

Sự gia tăng một số các chất chỉ điểm tiền viêm dự báo cho sự hình thành HCCH và phản ứng viêm là cầu nối giữa HCCH và xơ vữa mạch. Cả 2 tình trạng tiền viêm và tiền huyết khối do béo phì làm gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành.

- Protein C phản ứng (CRP) là 1 chất phản ứng pha cấp chính được xem là chỉ số viêm và phối hợp với hội chứng vành cấp thông qua khả năng làm mất ổn định và gây vỡ mãng xơ vữa.

- PAI-1 được phóng thích với số lượng gia tăng từ mô mỡ bụng có khuynh hướng làm gia tăng huyết khối do vỡ mãng xơ vữa.

- Các yếu tố khác như phân tử kết dính tế bào thành mạch (VCAM-1) liên kết các bạch cầu gây xơ vữa như như tế bào đơn nhân, các lympho T gia tăng hoạt động lipid và biến đổi lipoprotein. Các cytokin tiền viêm như IL-1b, TNF-α làm trình bày VCAM-1 ở tế bào nội mạc mạch máu.

- Angiotensin II là 1 trong những phân tử tiền viêm quan trọng trong tiến trình xơ vữa ở tế bào nội mạc mạch và và tế bào cơ trơn, gây ra tình trạng oxy hóa, di trú và tăng sinh tế bào cơ trơn và tái tạo mạch.

CRP kích thích tăng sinh và di trú tế bào cơ trơn gây ra bởi angiotensin II.

HCCH làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành kể cả có ĐTĐ và không ĐTĐ và có càng nhiều yếu tố của HCCH thì nguy cơ tử vong tim mạch càng cao.

Ở Hoa kỳ hầu hết bệnh nhân ĐTĐ type 2 xảy ra ở người có chỉ số BMI > 22kg/m². Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận ở nhóm người trên 45 tuổi có BMI > 25 cần phải sàng lọc tiền ĐTĐ type 2, tuy nhiên < 45 tuổi nhưng BMI > 25 có nhiều yếu tố nguy cơ cũng cần sàng lọc tiền ĐTĐ type 2.

Rối loạn chức năng hô hấp, rối loạn hệ thống cơ xương khớp, ung thư, bệnh tiêu hóa, hệ thống da, hệ thống các tuyến nội tiết, tâm thần kinh… là các biến chứng có thể gặp ở người béo phì và gia tăng tỉ lệ tử vong trước hết là do các yếu tố nguy cơ tim mạch.

- Lý tưởng là trở về trọng lượng lý tưởng hoặc ban đầu và giảm các YTNC.

- Sụt cân trên 2kg/tháng trong tháng đầu điều trị.

- Giảm trên 5% trọng lượng từ 3 – 6 tháng điều trị.

- Giảm cân từ 10 – 15% trọng lượng là kết quả tốt, trên 15% là tuyệt vời.

- Sử dụng tối đa loại Sibutramin là 2 năm, loại Orlistat là 4 năm.

- Giảm cân nặng.

- Hạn chế rượu bia

- Gia tăng hoạt động thể lực bằng cách luyện tập thể dục.

- Giảm sử dụng muối ăn.

- Duy trì chế độ ăn kiêng nhưng đầy đủ ca²⁺, K⁺ và Mg²⁺.

- Ngưng thuốc lá và giảm lượng mỡ bảo hòa và cholesterol.

3.7.3.1. Can thiệp thay đổi lối sống vào sự tăng cân và béo phì.

Chế độ ăn kiêng thích hợp kết hợp với luyện tập thể dục để giảm cân và giảm khối lượng mỡ là biện pháp được khuyến cáo. Mặc dù thay đổi về béo phì một cách hoàn toàn và duy trì lâu dài khó đạt được tuy nhiên khi áp dụng cũng mang lại lợi ích khác như :

- Giảm rối loạn lipid, giảm nguy cơ tim mạch.

- Cải thiện cảm giác thoải mái và tăng chất lượng cuộc sống.

- Giảm nguy cơ phát triển ĐTĐ.

3.7.3.2. Can thiệp thay đổi lối sống vào sự phát triển tiền ĐTĐ và ĐTĐ type 2.(Xem phần chế độ ăn trong bài điều trị ĐTĐ).

3.7.1.3. Can thiệp thay đổi lối sống vào rối loạn lipid máu (xem bài điều trị rối loạn lipid máu).

3.7.3.4. Can thiệp thay đổi lối sống vào THA.

3.7.3.5. Thay đổi lối sống can thiệp vào tăng đông và phản ứng viêm.

3.7.4.1. Hướng dẫn thực hành:

(1) - Dùng thuốc cho người béo phì BMI > 30kg/m² đang dùng chế độ ăn kiêng, thay đổi lối sống và có mục tiêu giảm cân.

(2) - Sử dụng thuốc cho người thất bại trong chế độ ăn kiêng và vận động.

(3) - Các thuốc bao gồm Sibutramine, Orlistat, phentermine, diethipropion.

(4) - Phẫu thuật cần xét đến trường hợp BMI > 40 kg/m², thất bại trong các biện pháp trên và cần thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa với phẫu thuật viên kinh nghiệm.

3.7.4.2. Điều trị các yếu tố của HCCH.

- Điều trị ĐTĐ type 2.

- Điều trị THA.

- Điều trị rối loạn lipid máu.

1. 
   PGS. TS. Trần Hữu Dàng – PGS. TS. Nguyễn Hải Thủy, (2008), “Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa”, Trường Đại Học Y – Dược Huế, Nhà xuất bản Đại Học Huế.
   
2. 
   GS. Mai Thế Trạch – GS. Nguyễn Thy Khuê, (2008), “Nội tiết học đại cương”, Nhà xuất bản Y học.
   
3. 
   Larsen, Kronenberg at al, (2009), “William text book of Endocrinology”, Elevent edition, Nhà xuất bản Saunders.