Họ và tên: Bí danh: Nam, nữ

---------------------------------

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)

Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………….....

Quê quán: ………………………………………………………………………...

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………...

Vào Đảng: ……………………………………Chính thức:……………………..

Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày….. tháng….. năm ………………

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f….) hoặc cơ quan tuyển dụng:…………………....

Về gia đình từ ngày….. tháng….. năm …………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…):……………………

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: ……………………………………………….

Đã được khen thưởng trong chiến đấu, phục vụ chiến đấu: …………………….

………………………………………………………………………..................

Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước………………

………………………………………………………………………..................

………………………………………………………………………...................

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………

………………………………………………………………………..................

BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN

1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay………………………....

Lý do biết: ………………………………………………………………………

2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

Khai tại …………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 2A

----------------------------------

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, TNXP…):……………………………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………...

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………...

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):………………

……………………………………………………………………………………

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………..

……………………………………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:………………………………………..

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):

ngày…... tháng…… năm……, đơn vị (c, d, e, f):…………………………………

Tái ngũ (nếu có) ngày…... tháng…… năm……………………………………..

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:……………………………………..

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………..……………………………..

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………..………………….

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……..

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):…………….……; Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:………

Họ, tên bố:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

Họ, tên mẹ:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:…………………….

……………………………………………………………………………………

Họ, tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………………….

……………………………………………………………………………………

Họ, tên các con:

1-…………………………………… sinh:………………………………………

2-…………………………………… sinh:………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………..

……………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ KHAI THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu 2B

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:………………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

Quê quán: ………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………………………………….

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………….

………………………………………………………………………..................

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

Sinh năm……………….. Quê quán:……………………………………………

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm:……………………………………….

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần):………………………………………….

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):…………………., đơn vị (c, d, e, f):…………………………………….

Tái ngũ (nếu có) ngày……. tháng…… năm:…………………………………...

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………………………...

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K……………………………

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……..

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:…………………………………………….

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: Đi học, công tác (số lần, thời gian):……..……………. Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:……….

Đơn vị công tác trước khi về gia đình: …………………………………………

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình:…………………………..………………….

Họ, tên bố:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

Họ, tên mẹ:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:…………………….

Họ, tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………………….

Họ, tên các con:

1-…………………………………… sinh:………………………………………

2-…………………………………… sinh:………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………..

……………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

(Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật)

Họ và tên:………………….…..Bí danh:…………………... Nam, nữ:……….

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

Quê quán: ………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

Vào Đảng:………………………… Chính thức:………………………………..

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:………………..

…………………………………………………………………………………..

Được vào đơn vị (b, c dân quân, du kích):………………………………………

Do cấp nào quản lý (ghi rõ):…………………………………………………….

Về gia đình từ ngày ….. tháng….. năm…………………………………………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):…………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Lý do khi về gia đình:…………………………………………………………...

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:…………… hiện nay:………………………..

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: ………………………..

…………………………………………………………………………………..

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? ………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….

1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

Khai tại …………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 3B

(Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:…………

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

Quê quán: ………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………………………………….

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………….

………………………………………………………………………..................

………………………………………………………………………..................

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

Năm sinh ……………….. từ trần……………………………………………….

Quê quán:……………………………………………………………………….

Vào Đảng:…………………………………. Chính thức:………………………

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:……………….

Được vào đơn vị………………………………………………………………...

Do cấp nào quản lý (ghi rõ) …………………………………………………...

Về gia đình từ ngày….. tháng… năm…………………………………………...

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):…………………………………………..

………………………………………………………………………………..…

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:…………………..… hiện nay:………………

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:………………………...

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? …………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật còn lưu giữ được:……….. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH
TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

Khai tại …………………………………………………………………………