Danh mục viết tắt va : Amidan vòm : Végétation Adenoides ĐẶt vấN ĐỀ

• 
  VA : Amidan vòm
  

Amidan vòm là một cấu trúc lympho ở vòm họng, là một trong 6 cấu trúc lympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầu họng, thường được gọi là VA. Viêm amidan vòm là một trong những bệnh lý thường gặp ở lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo (1 – 6) tuổi. Mô lympho vùng mũi họng có ở trẻ sơ sinh ngay từ lúc chào đời, phát triển tối đa trong thời kỳ 1 - 6 tuổi [4]. Sau đó nhỏ dần và đến tuổi dậy thì nó teo đi. Amidan vòm giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lần viêm nhiễm amdan vòm hết dần vai trò miễn nhiễm và nếu viêm trở lại có thể trở thành ổ chứa vi khuẩn. Khi cơ thể giảm sức đề kháng vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặc biến chứng. Ngoài ra amidan vòm quá phát cũng gây nên nhiều biến chứng khác như ngạt mũi, viêm mũi họng, viêm tai giữa … [1].

Viêm amidan vòm là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và Trên thế giới. Tỷ lệ viêm amidan vòm ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi [2], ở tỉnh Dak Lak tỷ lệ viêm amidan vòm là 8,35% [11], ở Pháp 25%, ở Tiệp Khắc 12%, Đức 17% (trích theo [21]).

Viêm amidan vòm tuy là một bệnh rất phổ biến và thường gặp tại các phòng khám nhi và tai mũi họng, có thể gây nhiều biến chứng lên các cơ quan khác và ảnh hưởng đến sự phát triển về tinh thần, thể chất nếu không được điều trị kịp thời, nhưng vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào các hỏi bệnh và dụng cụ khám tai mũi họng thông thường. Hiện nay, với sự phát triển của phương tiện nội soi tai mũi họng và kỹ thuật khám amidan vòm bằng nội soi, cho một chẩn đoán chắc chắn về amidan vòm.

Về phương diện điều trị viêm amidan vòm bằng phẫu thuật nạo amidan vòm, với sự tiến bộ về trang thiết bị và kỹ thuật hiện nay chúng ta có thể điều trị tốt, tránh được biến chứng hiện tại và về lâu dài cho bệnh nhân. Tuy nhiên cũng như vấn đề chẩn đoán ở nhiều cơ sở còn nạo amidan vòm bằng gây tê còn gọi là nạo mù, phẫu thuật viên không thể kiểm soát được sau phẫu thuật có sạch amidan vòm hay không và chưa có đánh giá hiệu quả của phẫu thuật.

Xuất phát từ nhu cầu cấp thiết phải giải quyết những vấn đề nêu trên và tình hình thực tế của khoa chúng tôi hoàn toàn có khả năng giải quyết những vấn đề đó. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm Amidan vòm và đánh giá kết quả phẫu thuật nạo amidan vòm tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột năm 2010” nhằm hai mục tiêu:

• 
  Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của viêm Amidan vòm.
  
• 
  Đánh giá kết quả phẫu thuật nạo Amidan vòm tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột.
  

VA (hay amidan vòm) là từ viết tắt của từ tiếng pháp Végétation Adenoides, nó thuộc vòng bạch huyết Waldeyer của vùng hầu họng, do Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer mô tả.

Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer (1836 - 1921), là một nhà giải phẫu học người Đức. Khi ở cương vị là giám đốc ngành Giải Phẫu Học tại Berlin trong hơn 33 năm, ông đã nổi tiếng khắp nơi như là một giáo sư về giải phẫu học và mô học. Vòng tân bào Waldeyer được ông mô tả vào năm 1884.

Về lịch sử khám nội soi, việc mô tả khám nội soi sớm nhất từ trường phái Kos do Hippocrates cầm đầu (460-375 TCN). Ông đã mô tả một dụng cụ được dùng để khám trực tràng gần giống với cái ta đang dùng hiện tại. Và còn một dụng cụ 2 van được tìm thấy trong kho tàng của thành Pompeii, bị vùi chôn từ năm 70 SCN, hiện nay còn được chưng bày tại viện Rizzoli, Bologna.

Bản luận thuyết Niddah trong Kinh Thánh Babylone được viết vào năm 500 SCN, cũng có tả mội dụng cụ làm bằng đồng ở đầu có gắn gỗ để đưa vào âm đạo dể dàng, dùng để quan sát cổ tử cung

Sau đó nhiều bác sĩ đã sử dụng nội soi để nhìn vào khoang mũi và miệng.

Các tiến bộ đạt được trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang thông qua kỹ thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi. Cùng với việc mong muốn giới thiệu kỹ thuật này trong việc khám chữa bệnh, đã thúc đẩy việc trình bày những nét cơ bản của kỹ thuật nội soi cùng với những ứng dụng của chúng trong ngành Tai mũi họng.

Thiết bị mà chúng ta đang sử dụng ngày nay đã trải qua rất nhiều cải tiến song hành với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Thiết bị gồm 3 phần chính:

- Ống kính quang học có độ phóng đại 20-30 lần.
- Nguồn sáng Xenon hoặc Halogen.
- Camera truyền hình ảnh trực tiếp lên màn hình tivi.

Ở nước ta, nội soi mũi xoang được áp dụng 6 - 7 năm gần đây, tuy nhiên chúng vẫn còn giới hạn ở các thành phố lớn. Tại thành phố Hồ Chí Minh, nội soi mũi xoang có đầu tiên ở Trung tâm Tai mũi họng, kế đến là các bệnh viện lớn khác trong thành phố.

Ngày nay, khám nội soi là phương tiện phổ biến ở nhiều trung tâm, và khám nội soi vòm để chẩn đoán VA ngày càng được sử dụng nhiều, đã giúp cho chẩn đoán và điều trị VA ở trẻ ngày càng tốt hơn.

Phẫu thuật nạo VA, được thực hiện lần đầu tiên vào cuối năm 1800 khi Willhelm Meyer người Đan Mạch, đề xuất rằng VA gây nên các triệu chứng về mũi và nghe kém. Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA đã được thực hiện thường xuyên cùng nhau bắt đầu ở đầu của thập niên 1900, khi amidan và VA được coi là những ổ nhiễm trùng gây ra nhiều bệnh khác. Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA được coi là một điều trị cho chứng biếng ăn, chậm phát triển tâm thần hoặc đơn giản chỉ được thực hiện để thúc đẩy sức khỏe tốt. Và cách điều trị này, như đã trở thành phổ biến đối với học sinh tuổi đi học vào đầu những năm 1900 [35].

Trong những thập niên 1930 và 1940, việc sử dụng rộng rãi phẫu thuật nạo VA và cắt amidan được tranh cãi, vì sự phát triển của kháng sinh đã giúp điều trị tốt viêm amidan và VA. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt aimdan và nạo VA cùng lúc là không hiệu quả, đã được công nhận. Tuy nhiên trong suốt thế kỷ 20, trong phẫu thuật cắt amidan, phẫu thuật viên thường thực hiện nạo VA kèm theo. Mặc dù hơn 50 năm, nghiên cứu vẫn còn nhiều tranh cãi về phẫu thuật nạo VA [35].

Ở nước ta Nhan Trừng Sơn là người sử dụng nội soi trong nạo VA đầu tiên tại Thành Phố Hồ Chí Minh [6] .

Một số nghiên cứu liên quan:

• 
  Đỗ Đức Thọ, Nguyễn Tiến Dũng (2002 - 2009), nghiên cứu phẫu thuật nạo VA nội soi cho 137 ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy có sự cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng ngủ [22].
  
• 
  Trần Tuấn Anh (2006 – 2009), nghiên cứu sử dụng kỹ thuật coblation trong phẫu thuật cắt amidan và nạo VA [23].
  
• 
  Takahashi H, Honjo I, Fujita A, Kurata K (1997), nghiên cứu kết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi sau mổ trong thời gian 6 tháng. Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và viêm nhiễm [46].
  
• 
  Ribens S.S., Rosana C., Jeferson S.D (2005), khám 368 trẻ tuổi đến trường ở Brazine, cho kết quả 50,6% VA quá phát độ I, 35,1% độ II và 14,3% độ III [43].
  
• 
  Jerome Lim, Michael C McKean (2008) nghiên cứu phẫu thuật Adenotonsillectomy trong hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em [32].
  
• 
  Maaike TA van den Aardweg, Anne GM Schilder (2009) nghiên cứu phẫu thuật nạo VA ở trẻ em có triệu chứng viêm mũi tái phát hoặc mãn tính. Qua nghiên cứu các tác giả thấy chưa có tính chắc chắn về hiệu quả của phẫu thuật nạo VA trong điều trị cho trẻ em viêm mũi tái phát hoặc mạn tính. Và đề nghị cần có những nghiên cứu để khẳng định [37].
  
• 
  Saxby AJ, Chappel CA (2009) nghiên cứu VA tồn dư sau phẫu thuật nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo VA. Cho thấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm mũi họng cho phép phẫu thuật dễ dàng và hiệu quả hơn [44].
  

VA là một cấu trúc lympho thuộc vòng bạch huyết Waldeyer. VA nằm ở vòm mũi họng, thuộc phần họng mũi. Vì vậy trước khi trình bày về giải phẫu VA tôi xin trình bày sơ lược về họng mũi và vòng bạch huyết Waldeyer.

Họng là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hóa. Họng tạo bởi một ống xơ cơ, đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6). Ở đây họng nối tiếp với thực quản.

Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản.

Họng mũi còn gọi là tỵ hầu, nằm dưới nền sọ, trên khẩu cái mềm, ở phía sau lỗ mũi sau, được giới hạn bởi các thành:

• 
  Thành trước là cửa mũi sau.
  
• 
  Thành bên: bắt đầu từ thành bên cửa mũi sau cho tới thành sau của họng mũi, thành bên gồm:
  

+ Gờ vòi là bờ sau của lỗ hầu vòi tai do sụn vòi tai đẩy vào.

+ Gờ cơ nâng là bờ dưới của lỗ hầu vòi tai do cơ căng màng khẩu cái đội lên tạo thành.

+ Nếp vòi khẩu cái là bờ trước của lỗ hầu vòi tai.

+ Quanh lỗ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết tạo thành Amidan vòi.

+ Phía sau lỗ hầu vòi tai là một ngách dọc, gọi là ngách hầu, phía trên ngách hầu, sau gờ vòi là hố Rosenmuller.

• 
  Thành trên: là vòm hầu, nằm bên dưới thân xương bướm và phần nền xương chẩm. Ở đây, có nhiều mô bạch huyết kéo dài đến thành sau chính là Amidan vòm.
  
• 
  Thành sau: là phần niêm mạc trải từ giữa phần nền xương chẩm đến cung đốt đội [14, 36, 47].