Mẫu số 9
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
SƠ YẾU LÝ LỊCH
(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội)
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………..
Tên thường gọi: ….
2. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… 3.Giới tính: ……..
4. Dân tộc: …………….
5. Giấy CMND số ………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………..………….
6. Hộ khẩu thường trú: ………….………………………………………………
7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ):…………………..…………………………...………….
8. Trình độ văn hóa:……….. ………………………………..…………………..
9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể trình trạng bệnh tật):………………………….…
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): ….
……………………………………………………………………………………
11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)
Số
TT
|
Họ và tên
|
Quan
hệ
|
Tuổi
|
Nghề nghiệp
|
Nơi ở
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Ngày…… tháng….. năm 20…
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………………... xác nhận Ông/bà/cháu ………………………. .có hoàn cảnh như trên là đúng./.
Ngày…… tháng….. năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |