Phụ lục 8: Ban hành kèm theo thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BÁO CÁO HOẠT ĐỘNG Y TẾ CƠ SỞ
Báo cáo quý …. Năm ….......
Điền đủ các mục trong báo cáo
(Báo cáo gửi về Trung tâm Y tế dự phòng tuyến Quận, huyện, thành phố thuộc tỉnh và Trung tâm Y tế Bộ, ngành đối với trường hợp cơ sở lao động trực thuộc Y tế Bộ, ngành)
Tên cơ sở lao động:
Trực thuộc tỉnh/thành phố:
Địa chỉ:
Mặt hàng sản xuất, dịch vụ chính:
A. Số người lao động: Tổng số: Trong đó nữ:
1. Tổng số người lao động trực tiếp sản xuất: Trong đó nữ:
2. Số cán bộ y tế:
B. Điều kiện lao động và số lao động tiếp xúc với yếu tố độc hại, nguy hiểm:
Yếu tố độc hại
|
Số mẫu đo
|
Số mẫu vượt TCVSLĐ
|
Số lao động tiếp xúc
|
Số nữ tiếp xúc
|
1. Vi khí hậu
|
|
|
|
|
2. Bụi
|
|
|
|
|
3. Tiến ồn
|
|
|
|
|
4. Rung
|
|
|
|
|
5. Ánh sáng
|
|
|
|
|
6. Hóa chất độc
|
|
|
|
|
- CO2
|
|
|
|
|
- CO
|
|
|
|
|
- NO2
|
|
|
|
|
- O2
|
|
|
|
|
7. Vi sinh vật
|
|
|
|
|
8. Nặng nhọc, căng thẳng thần kinh
|
|
|
|
|
9. Yếu tố khác
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
C. Thực hiện vệ sinh lao động và an toàn lao động
1. Trong quý có tiến hành kiểm tra vệ sinh lao động: Có [ ] Không [ ]
2. Trong quý có tiến hành kiểm tra an toàn lao động không: Có [ ] Không [ ]
3. Số lao động đã được học tập về vệ sinh lao động: ……………………
4. Số lao động đã được học tập về an toàn lao động: ……………………
D. Ốm đau nghỉ việc, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp:
Thời gian
|
Ốm
|
Tai nạn lao động
|
Bệnh nghề nghiệp
|
Quý
|
Tháng
(1)
|
Số người
(2)
|
Tỷ lệ % (3)
|
Số ngày
(4)
|
Tỷ lệ %
(5)
|
Số người
(2)
|
Tỷ lệ % (3)
|
Số ngày
(4)
|
Tỷ lệ %
(5)
|
Số người
(2)
|
Tỷ lệ % (3)
|
Số ngày
(4)
|
Tỷ lệ %
(5)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng cả quý
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
- Cột 3 tỷ lệ % so với tổng số cán bộ công nhân viên
- Cột 7 tỷ lệ % so với tổng số cán bộ công nhân viên trực tiếp sản xuất
- Cột 5,9,13 tỷ lệ % so với tổng số ngày nghỉ ốm
- Cột 11 tỷ lệ % so với tổng số công nhân tiếp xúc với các yếu tố độc hại nghề nghiệp.
E. Bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm cộng dồn đến quý …….năm ……….
Yếu tố tiếp xúc
|
Tên bệnh
|
Họ và tên
|
Tuổi giới
|
Tuổi đời
|
Tuổi nghề
|
Tỷ lệ giám định BNN %
|
Đã hưởng hoặc không hưởng bảo hiểm
|
Môi trường tiếp xúc hiện nay
|
Nam
|
Nữ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng dồn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
F. Tổng số trường hợp đến khám chữa bệnh trong quý:
Trong đó có các loại bệnh:
TT
|
Nhóm bệnh
|
Quý I
|
Quý II
|
Quý III
|
Quý IV
|
Mắc
|
Chết
|
Mắc
|
Chết
|
Mắc
|
Chết
|
Mắc
|
Chết
|
|
Lao phổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ung thư phổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Viêm xoang, mũi họng, thanh quản cấp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Viêm xoang, mũi họng, thanh quản mãn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Viêm phế quản cấp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Viêm phế quản mãn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Viêm phổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hen phế quản, giãn phế quản, dị ứng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ỉa chảy, viêm dạ dày, ruột do nhiễm trùng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nội tiết
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh tâm thần
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh thần kinh trung ương và ngoại biên
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh mắt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh tai
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh tim mạch
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh dạ dày, tá tràng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh gan, mật
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh thận, tiết niệu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh phụ khoa/số nữ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sảy thai/số nữ có thai
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh da
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh cơ, xương khớp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh nghề nghiệp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh sốt rét
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Các loại bệnh khác (Ghi rõ, cụ thể)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số lao động bị TNLĐ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G. Xếp loại sức khỏe năm:
Sổ khám SKĐK
|
Tổng cộng
|
Loại I
|
Loại II
|
Loại III
|
Loại IV
|
Loại V
|
Ghi chú
|
Nam
|
|
|
|
|
|
|
|
Nữ
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
…………..
………….%
|
……..
…..%
|
……..
…..%
|
……..
…..%
|
……..
…..%
|
……..
…..%
|
|
H. Chi phí cho y tế và bảo hộ lao động:
Chi phí cho hoạt động y tế: ……………………………………………………………….
Trong đó tiền thuốc: ………………………………………………………….. nghìn đồng
Chi phí cho công tác ATVSLĐ: ……………………………………………… nghìn đồng
Chi phí các công việc khác nếu có: …………………………………………... nghìn đồng
Các kiến nghị và kế hoạch dự kiến trong quý tới:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Ngày ……. Tháng ……. Năm 201 ….
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Họ tên, chức danh) (Ký tên, đóng dấu)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |