Lưu đồ quản lý bệnh viêm khớp tự phát thanh thiếu niên theo thể bệnh

1. ĐẠI CƯƠNG

Rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý là một nhóm những triệu chứng về hành vi bao gồm những biểu hiện giảm tập trung chú ý, tăng hoạt động quá mức, xung động thiếu kiềm chế, khởi phát trước 7 tuổi và có xu hướng tiến triển kéo dài. Rối loạn này gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập và mối quan hệ xã hội của trẻ với những người xung quanh.

Rối loạn tăng hoạt động giảm chú ý gặp ở 2-10% trẻ em lứa tuổi tiểu học, trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Nguyên nhân

- Do tổn thương não.

- Yếu tố di truyền.

- Yếu tố môi trường sống bất lợi như gia đình sống chật chội đông người, cách giáo dục trẻ không đúng.

2.2. Bệnh sinh:

Có một số giả thuyết như sau:

- Rối loạn sinh hóa não: một số nghiên cứu nhận thấy có sự giảm hấp thu glucose trong não ở người bị tăng động giảm chú ý.

- Bất thường về cấu trúc não: Nghiên cứu cho thấy trẻ tăng động giảm chú ý có sự bất thường về mối liên hệ giữa thùy trán, thùy thái dương, nhân đuôi và tiểu não.

3. YẾU TỐ THUẬN LỢI

- Môi trường sống không ổn định, ồn ào, đông đúc.

- Gia đình ít quan tâm giáo dục trẻ, cách dạy không thống nhất, phương pháp dạy chưa đúng: nặng về trừng phạt hoặc quá chiều chuộng trẻ, xem TV, chơi điện tử nhiều.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

o Triệu chứng lâm sàng

(1) Các dấu hiệu giảm tập trung chú ý có 9 dấu hiệu thường gặp:

- Không chú ý vào chi tiết hoặc mắc lỗi cẩu thả với công việc được giao.

- Khó khăn khi phải duy trì chú ý vào nhiệm vụ/hoạt động.

- Dường như không chú ý nghe khi hội thoại.

- Không tuân theo hướng dẫn và không hoàn thành nhiệm vụ/bài vở. (không phải do chống đối hoặc không hiểu).

- Khó khăn trong tổ chức nhiệm vụ/hoạt động.

- Né tránh, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia các công việc đòi hỏi sự nỗ lực trí tuệ.

- Mất những đồ dùng cần thiết trong công việc/học tập.

- Dễ bị sao nhãng bởi những kích thích bên ngoài.

- Đãng trí trong các hoạt động hàng ngày.

(2) Các dấu hiệu tăng hoạt động, thiếu kiềm chế: có 9 dấu hiệu chính: Có 6 dấu hiệu tăng hoạt động:

- Cựa quậy chân tay hoặc vặn vẹo, ngồi không yên.

- Ra khỏi chỗ ngồi ở những nơi cần phải ngồi yên.

- Chạy hoặc leo trèo quá mức ở những nơi cần phải ngồi yên.

- Khó khăn khi chơi hoặc tham gia vào các hoạt động tĩnh.

- Hoạt động luôn chân luôn tay hoặc hành động như thể được “gắn động cơ”.

- Nói quá nhiều.

Có 3 dấu hiệu của sự xung động thiếu kiềm chế:

- Bột phát trả lời khi người khi người khác chưa hỏi xong.

- Khó khăn khi chờ đợi đến lượt mình.

- Ngắt quãng hoặc chen ngang vào công việc/cuộc hội thoại của người khác.

4.2. Xét nghiệm:

- Trắc nghiệm tâm lý đánh giá khả năng trí tuệ (chỉ số IQ) cho trẻ trên 6 tuổi thông qua test Raven, Gille, vẽ hình người, WISC; đối với trẻ dưới 6 tuổi đánh giá sự phát triển tâm vận động bằng test Denver II, Baley.

- Trắc nghiệm tâm lý đánh giá hành vi cảm xúc của trẻ bằng bảng liệt kê hành vi của trẻ em Achenbach (CBCL), thang tăng động giảm chú ý của Vanderbilt. Thang Vanderbilt gồm có 4 phần để đánh giá mức độ giảm chú ý, tăng động xung động, rối loạn hành vi chống đối và cảm xúc, với phiên bản dành cho giáo viên và cha mẹ. Một số trẻ lớn có thể làm thêm test tâm lý khác để đánh giá các rối loạn hành vi- cảm xúc đi kèm.

- Các xét nghiệm sinh học khi trẻ có các triệu chứng thực thể.

5. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

5.1. Chẩn đoán xác định:

Trẻ cần được khám xét toàn diện, hỏi tiền sử bệnh sử để tìm hiểu nguyên nhân và quá trình diễn biến và cách ứng phó của gia đình khi nhận thấy trẻ bị tăng động giảm chú ý. Cần quan sát hành vi của trẻ ở một số hoàn cảnh khác nhau như khi trẻ chơi, cách trẻ hoạt động.

Chẩn đoán xác định dựa theo tiêu chuẩn của ICD- X kết hợp với DSM- IV: trẻ phải có ít nhất là 6 dấu hiệu của giảm chú ý và 6 dấu hiệu của tăng động xung động, khởi phát trước 7 tuổi, thời gian bị rối loạn kéo dài trước đó ít nhất là 6 tháng và các dấu hiệu phải xảy ra trong 2 hoặc trên 2 hoàn cảnh, địa điểm khác nhau (ở nhà, ở trường…).

Có một số rối loạn khác thường đi kèm với tăng động giảm chú ý là: rối loạn chống đối, rối loạn tic, rối loạn hành vi cảm xúc, khó khăn về đọc, về viết, tật chứng về nói, nghiện chơi điện tử.

Phân loại bệnh:

- Thể tăng động xung động chiếm ưu thế.

- Thể giảm chú ý chiếm ưu thế.

- Thể kết hợp: trẻ có cả tăng hoạt động và giảm tập trung chú ý.

5.2. Chẩn đoán phân biệt:

Rối loạn thách thức chống đối, rối loạn phát triển lan tỏa, khó khăn về học, động kinh thái dương, động kinh cơn vắng ý thức, rối loạn stress sau sang chấn, chậm phát triển, lo âu, trầm cảm, giảm thính lực, một số bệnh lý cơ thể ảnh hưởng tới chức năng não.

6. ĐIỀU TRỊ

Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà chuyên môn với gia đình và nhà trường.

6.1 Liệu pháp hóa dược:

Điều trị kết hợp thuốc với liệu pháp tâm lý đối với những trẻ quá tăng hoạt động.

- Thuốc sử dụng ưu tiên theo thứ tự: kích thích hệ thần kinh trung ương: Amphetamine, Methylphenidate (Concerta, Ritalin…) là những thuốc lựa chọn ưu tiên cho những trường hợp có biểu hiện kém tập trung; Atomoxetin, guanfacine, clonidin tác dụng kéo dài ít có tác dụng cải thiện khả năng tập trung, chủ yếu nhằm giảm các hành vi tăng động. Có thể dùng phối hợp với thuốc kích thích thần kinh.

- Nhóm Norepinephrine Reuptake Inhibitor: Atomoxetin

- An thần kinh: Risperidone liều thấp (0,05 – 0,1 mg/kg/24h).

- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptilin.

- Clonidin liều thấp.

- Các vitamin và một số yếu tố vi lượng: Chưa có chứng cứ.

6.2. Liệu pháp tâm lý:

- Liệu pháp hành vi nhận thức:

+ Giải thích cho trẻ hiểu việc cần làm, chia nhỏ các bước của nhiệm vụ và

hướng dẫn trẻ cách làm.

+ Khen thưởng khi trẻ tiến bộ để củng cố hành vi tốt.

+ Lắng nghe trẻ giải thích lý do và chỉ cho trẻ biết trẻ đã sai ở chỗ nào và tìm cách khắc phục.

+ Những hành vi sai vẫn tái phạm cần nghiêm khắc hơn với trẻ như phạt bằng thời gian tách biệt, không được hưởng quyền lợi.

+ Cha mẹ cần có thái độ mềm mỏng nhẹ nhàng nhưng kiên quyết. Tránh đánh mắng trừng phạt trẻ sẽ làm cho rối loạn nặng thêm.

- Huấn luyện nếp sống và các kỹ năng xã hội.

- Tư vấn gia đình.

- Các bài tập tâm vận động nhằm giúp trẻ lập kế hoạch vận động phù hợp.

- Chơi trị liệu phù hợp giúp trẻ giải tỏa căng thẳng, tập luyện tính kiên trì, học cách tổ chức và ứng xử với bạn trong khi chơi. Đi bộ, tập thư giãn giúp trẻ giảm mức độ tăng hoạt động.

- Trị liệu nhóm.

7. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Những trẻ tăng động giảm chú ý có tiên lượng tốt hơn nếu không có các rối loạn khác, gia đình có nhận thức tốt về rối loạn này. Tuân thủ điều trị, không có khó khăn về học đi kèm, IQ>70.

Nếu trẻ không được quan tâm đúng mức và can thiệp sớm, đến tuổi vị thành niên vấn đề trở nên rất khó khăn do trẻ thất bại trong học tập, rối loạn các mối quan hệ với bạn bè và người xung quanh, trẻ kém tự tin, mặc cảm hoặc nhiễm các thói hư tật xấu, nghiện hút, đua xe, hành vi chống đối xã hội.

Có trên 30% trẻ vẫn có các triệu chứng tăng động giảm chú ý ở tuổi trưởng thành, có nhiều khó khăn trong học tập, dễ xung đột với người xung quanh. Do vậy việc phát hiện, điều trị và can thiệp sớm rối loạn này là rất cần thiết.

8. PHÒNG BỆNH

- Mẹ có thai không được hút thuốc, uống rượu, giữ gìn sức khỏe.

- An toàn thai sản.

- Môi trường sống an toàn, ổn định, tránh nhiễm độc nhiễm trùng.

- Luôn quan tâm dạy dỗ trẻ phù hợp theo lứa tuổi.

- Kiểm tra sự phát triển tâm lý của trẻ, nếu thấy trẻ hiếu động nên cho đi khám và đánh giá tâm lý.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quách Thúy Minh, Nguyễn Thị Hồng Thúy. 2003. Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em. Tạp chí y học thực hành. Số 482. 94 – 97.

2. Trần Văn Công. 2003. Trị liệu nhóm cho trẻ tăng động giảm chú ý. Luận văn tốt nghiệp. Đại học xã hội nhân văn.

3. Who “ICD-10 – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems” 10th revision 1992.

4. Kaplan H .I and Sadock B.J: Biological Therapies Comprehensive textbook of Psychiatry. 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p 2235-2491.

5. Kaplan and Sadock- Signs and symptoms in: Synopsis of Psychiatry, 2002, p275-287.

6. Arana GW, Rosenbaun JF- “Handbook of Psychiatric drug therapy”. Lippincott Williams & Wilkins. 4th Edition, 2000.

RỐI LOẠN TỰ KỶ Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG

Tự kỷ là một rối loạn phát triển lan tỏa mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát trước 3 tuổi và diễn biến kéo dài. Biểu hiện chung của tự kỷ là những khiếm khuyết ở 3 lĩnh vực: tương tác xã hội, giao tiếp và hành vi, sở thích thu hẹp và rập khuôn. Bên cạnh đó trẻ thường có rối loạn cảm giác và tăng hoạt động.

Tỉ lệ chẩn đoán trẻ mắc tự kỷ trong những năm gần đây có xu hướng tăng.

Trẻ trai bị tự kỷ nhiều hơn trẻ gái từ 4 đến 6 lần.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Nguyên nhân

Nguyên nhân của tự kỷ vẫn chưa được xác định, nhưng được cho là đa yếu tố với vai trò chính là di truyền. Nhiều gen bất thường kết hợp với sự tác động một phần của yếu tố bất lợi do môi trường đã gây tự kỷ.

Tự kỷ điển hình và hội chứng Asperger gặp ở nam nhiều hơn ở nữ nên được cho là có liên quan đến nhiễm sắc thể X. Trẻ tự kỷ cũng thường có những rối loạn thần kinh khác. Nguyên nhân của tự kỷ không liên quan đến sự xa cách tình cảm giữa trẻ với cha mẹ. Nhiều nghiên cứu xác định không có bằng chứng về mối liên quan giữa tự kỷ với tiêm vacxin.

2.2. Cơ chế bệnh sinh

Tự kỷ được cho là bệnh lý của não do rối loạn phát triển thần kinh. Có sự bất thường về sinh hóa thần kinh liên quan đến dopamine, catecholamine và serotonin.Tuy nhiên những vấn đề nêu trên vẫn đang là giả thuyết.

Những hành vi bất thường như động tác định hình, thói quen rập khuôn, ý thích thu hẹp, được giải thích là do có mối liên hệ bất thường giữa não giữa, tiểu não với vỏ não đã làm trẻ trở nên quá nhạy cảm hoặc kém nhạy cảm đối với những kích thích bên ngoài.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM:

3.1. Triệu chứng lâm sàng:

- Thiếu hụt những kỹ năng tương tác xã hội là vấn đề cơ bản của tự kỷ:

+ Trẻ ít giao tiếp bằng mắt,

+ Ít đáp ứng khi gọi tên,

+ Không có những cử chỉ điệu bộ giao tiếp: không biết chỉ tay, không biết chìa tay xin mà hay kéo tay người khác, không gật đầu lắc đầu.

+ Trẻ kém chú ý liên kết: không nhìn theo tay chỉ, không làm theo hướng dẫn. Trẻ không chơi tương tác với trẻ cùng tuổi, không mỉm cười đáp lại. Trẻ không để ý đến thái độ và không đáp ứng trao đổi tình cảm với người khác.

- Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ và giao tiếp:

+ Chậm nói, trẻ không nói hoặc nói ít, phát âm vô nghĩa.

+ Nói nhại lời, nói theo quảng cáo, hát hoặc đọc thuộc lòng, đếm số, đọc chữ cái, hát nối từ cuối câu.

+ Chỉ nói khi có nhu cầu thiết yếu như đòi ăn, đòi đi chơi.

+ Ngôn ngữ thụ động: chỉ biết trả lời mà không biết hỏi, không biết kể chuyện, không biết khởi đầu và duy trì hội thoại, không biết bình phẩm.

+ Giọng nói khác thường: như cao giọng, thiếu diễn cảm, nói nhanh, nói ríu lời, nói không rõ ràng.

+ Trẻ không biết chơi trò chơi giả vờ mang tính xã hội hoặc trò chơi có luật như những trẻ cùng tuổi.

- Những biểu hiện bất thường về hành vi: có những hành vi định hình như đi kiễng gót, quay tròn người, ngắm nhìn tay, nhìn nghiêng, lắc lư người, nhảy lên nhảy xuống.

- Những thói quen thường gặp là: quay bánh xe, quay đồ chơi, gõ đập đồ chơi, nhìn các thứ chuyển động, đi về theo đúng một đường, ngồi đúng một chỗ, nằm đúng một vị trí, đóng mở cửa nhiều lần, giở sách xem lâu, luôn bóc nhãn mác, bật nút điện, bấm vi tính, bấm điện thoại, tháo rời đồ vật tỉ mỉ, xếp các thứ thành hàng.

- Những ý thích bị thu hẹp thể hiện như: cuốn hút nhiều giờ xem ti vi quảng cáo, luôn cầm nắm một thứ trong tay như bút, que, tăm, giấy, chai lọ, đồ chơi có mầu ưa thích hoặc có độ cứng mềm khác nhau.

- Nói chung trẻ tìm kiếm sự an toàn trong môi trường ít biến đổi và thường chống đối lại sự thay đổi hoặc không vừa ý bằng ăn vạ, ném phá, cáu gắt, đập đầu, cắn hoặc đánh người.

- Nhiều trẻ có biểu hiện tăng động, ngược lại, một số trẻ lại sợ hãi lo lắng quá mức. Nhiều trẻ ăn uống khó khăn như ăn không nhai, chỉ ăn một số thức ăn nhất định.

- Nhiều trẻ có rối loạn cảm giác do nhận cảm thế giới xung quanh dưới ngưỡng hoặc trên ngưỡng.

- Một số trẻ có khả năng đặc biệt như có trí nhớ thị giác không gian và trí nhớ máy móc rất tốt, bắt chước thao tác với đồ vật rất nhanh nên dễ nhầm tưởng là trẻ quá thông minh.

- Có 5 dấu hiệu chỉ báo nguy cơ của tự kỷ:

+ Không bập bẹ nói khi 12 tháng tuổi.

+ Không có cử chỉ khi 12 tháng tuổi: chỉ tay, vẫy tay...

+ Không nói được từ đơn khi 16 tháng tuổi.

+ Không tự nói câu 2 từ khi 24 tháng tuổi.

+ Mất kỹ năng ngôn ngữ và giao tiếp ở bất kỳ lứa tuổi nào.

Lưu ý: Có khoảng 10% trẻ tự kỷ có liên quan đến hội chứng bệnh lý khác hoặc một số bệnh thực thể khác. Có khoảng 70% trẻ có kèm theo chậm phát triển trí tuệ và tăng hoạt động, nguy cơ động kinh ở 25%. Một số trẻ lớn có tình trạng trầm cảm, lo âu và kích động.

3.2.Xét nghiệm:

Chưa có xét nghiệm sinh học đặc hiệu để chẩn đoán tự kỷ.

- Làm một số xét nghiệm nếu thấy trẻ có những bệnh lý thực thể kèm theo.

- Nếu tiền sử trẻ có co giật cần cho làm điện não đồ, nghi ngờ có tổn thương não cho chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI sọ não.

- Nghi ngờ trẻ có vấn đề về tai mũi họng, răng hàm mặt cần gửi khám chuyên khoa để kiểm tra thính lực, phanh lưỡi.

- Nếu quan sát thấy hình thái trẻ bất thường nên cho làm nhiễm sắc thể, đo chức năng tuyến giáp.

3.3. Cần làm một số test tâm lý cho trẻ

Đánh giá sự phát triển tâm vận động cho trẻ dưới 6 tuổi có thể sử dụng test Denver II, thang Balley. Đối với trẻ lớn trên 6 tuổi có thể làm test trí tuệ như Raven, Gille, WISC.

Do có khoảng 70% trẻ có biểu hiện tăng hoạt động nên cần làm một số test về hành vi cảm xúc.

Để sàng lọc sớm cho trẻ tự kỷ ở lứa tuổi 16- 24 tháng áp dụng bảng hỏi M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers) gồm 23 câu hỏi. Nếu kết quả 3 câu trả lời có vấn đề cần lưu ý nguy cơ trẻ bị tự kỷ.

Sử dụng Thang đo mức độ tự kỷ CARS (Childhood Autism Rating Scale) để phân loại mức độ tự kỷ: nhẹ, trung bình và nặng. Thang đo này gồm 15 mục và cho điểm mỗi mục từ 1 đến 4 điểm. Nếu điểm của CARS từ 31 đến 36 điểm là tự kỷ nhẹ và trung bình, nếu từ 36 đến 60 điểm là tự kỷ nặng.

4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

4.1. Chẩn đoán xác định

Việc chẩn đoán trẻ bị tự kỷ nên thận trọng vì nếu chẩn đoán quá mức sẽ gây ra những lo lắng cho gia đình, nhưng nếu bỏ sót sẽ làm mất cơ hội can thiệp sớm cho trẻ.

Bước 1 - chẩn đoán sàng lọc: dựa vào hỏi tiền sử, bệnh sử kết hợp với quan sát trẻ trong một số hoàn cảnh khác nhau. Cần khám nội khoa, thần kinh toàn diện. Hỏi gia đình và quan sát trẻ dựa theo bảng hỏi M- CHAT để sàng lọc tự kỷ.

Bước 2 - chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt: bác sĩ nhi khoa, bác sĩ chuyên khoa tâm thần và cán bộ tâm lý kết hợp cùng quan sát trẻ và thảo luận nhằm thống nhất chẩn đoán. Có thể không chỉ gặp gia đình và quan sát trẻ một lần mà cần theo dõi diễn biến trong một thời gian nhất định mới đi tới chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán tự kỷ phải dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD - 10 và DSM- IV:

1. Suy giảm chất lượng tương tác xã hội thể hiện ít nhất là 2 trong số những biểu hiện sau:

a. Giảm rõ rệt sử dụng giao tiếp bằng cử chỉ điệu bộ như giảm giao tiếp bằng mắt, nét mặt thờ ơ, không có cử chỉ điệu bộ phù hợp trong tương tác xã hội.

b. Thường chơi một mình, không tạo được mối quan hệ với bạn cùng tuổi.

c. Không biết chia sẻ niềm vui, sở thích, thành quả của mình với người khác (ví dụ: không biết mang ra khoe, không chỉ cho người khác những thứ mình thích).

d. Thiếu sự chia sẻ, trao đổi qua lại về tình cảm hoặc xã hội.

2. Suy giảm chất lượng ngôn ngữ thể hiện ở ít nhất là một trong những biểu hiện sau:

a. Chậm nói hoặc hoàn toàn không nói (mà không cố bù đắp bằng giao tiếp không lời như bằng cử chỉ điệu bộ).

b. Nếu trẻ biết nói thì lại suy giảm rõ rệt khả năng khởi đầu hoặc duy trì hội thoại.

c. Cách nói rập khuôn, lặp lại, nhại lời hoặc ngôn ngữ khác thường.

d. Không có những hoạt động chơi đa dạng, không biết chơi giả vờ, không chơi đóng vai hoặc không chơi bắt chước mang tính xã hội phù hợp với mức độ phát triển.

3. Những kiểu hành vi, mối quan tâm và những hoạt động bị thu hẹp, mang tính lặp lại, rập khuôn thể hiện ở ít nhất là một trong những biểu hiện sau:

a. Quá bận tâm tới một hoặc một số những mối quan hệ mang tính rập khuôn và thu hẹp với sự tập trung cao độ hoặc với cường độ bất thường.

b. Thực hiện một số thói quen một cách cứng nhắc hoặc những hành vi nghi thức đặc biệt không mang ý nghĩa chức năng.

c. Có những hành vi rập khuôn, lặp đi lặp lại (ví dụ: vỗ tay, múa ngón tay, lắc đầu, đung đưa toàn thân).

d. Bận tâm dai dẳng tới các chi tiết của đồ vật.

4. Trẻ phải có nhiều hơn 6 tiêu chí của nhóm 1,2,3, trong đó ít nhất là có 2 tiêu chí thuộc nhóm 1 và 1 tiêu chí của nhóm 2 và 3.

5. Chậm phát triển ít nhất ở 1 trong 3 lĩnh vực sau từ trước 3 tuổi: tương tác xã hội, ngôn ngữ giao tiếp xã hội, chơi tưởng tượng.

4.2. Phân loại bệnh

a. Phân loại theo thể lâm sàng, có 5 thể:

1. Tự kỷ điển hình (tự kỷ Kanner): bao gồm các dấu hiệu bất thường trong những lĩnh vực: tương tác xã hội, chậm hoặc rối loạn ngôn ngữ giao tiếp, hành vi định hình cùng với những mối quan tâm bị thu hẹp, khởi phát trước 3 tuổi.

2. Hội chứng Asperger (tự kỷ chức năng cao): có các dấu hiệu kém tương tác xã hội nhưng vẫn có quan hệ với người thân, có khả năng nói được nhưng cách giao tiếp bất thường, không chậm phát triển nhận thức. Các dấu hiệu bất thường xuất hiện sau 3 tuổi.

3. Hội chứng Rett: hầu như chỉ có trẻ gái bị mắc, sự thoái triển các kỹ năng ngôn ngữ, giao tiếp, tương tác, vận động xảy ra khi trẻ ở lứa tuổi 6 – 18 tháng, có những động tác định hình ở tay, vẹo cột sống, đầu nhỏ, chậm phát triển trí tuệ mức nặng.

4. Rối loạn phân rã tuổi ấu thơ: sự thoái lùi phát triển đáng kể xảy ra trước 10 tuổi về các kỹ năng: ngôn ngữ, xã hội, kiểm soát đại tiểu tiện, kỹ năng chơi và vận động.

5. Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu: có những dấu hiệu bất thường thuộc một trong 3 lĩnh vực của tự kỷ điển hình nhưng không đủ để chẩn đoán tự kỷ điển hình. Dạng này thường là tự kỷ mức độ nhẹ, tự kỷ không điển hình.

b. Phân loại theo khả năng trí tuệ và phát triển ngôn ngữ:

- Tự kỷ có trí thông minh cao và nói được.

- Tự kỷ có trí thông minh cao nhưng không nói được.

- Tự kỷ có trí tuệ thấp và nói được.

- Tự kỷ có trí tuệ thấp và không nói được.

4.3.Chẩn đoán phân biệt

1. Chậm nói đơn thuần: nếu tích cực dạy trẻ sẽ phát triển ngôn ngữ.

2. Câm điếc: trẻ không nói nhưng vẫn có cử chỉ điệu bộ giao tiếp thay cho lời nói.

3. Chậm phát triển trí tuệ: trẻ chậm khôn, nhận thức chậm nhưng vẫn có ngôn ngữ giao tiếp tương đường với mức độ phát triển trí tuệ.

4. Rối loạn sự gắn bó: trẻ có biểu hiện thu mình, thờ ơ, sợ hãi nhưng không có những hành vi định hình. Trẻ vẫn có giao tiếp bằng lời và không lời, cách chơi đa dạng.

5. Rối loạn tăng động giảm chú ý: trẻ luôn hoạt động, hay lơ đãng, giảm sự chú ý, vẫn biết chơi giả vờ, chơi tưởng tượng, không có hành vi rập khuôn định hình.

6. Hội chứng Landau Kleffner: trẻ có biểu hiện giống tự kỷ nhưng nguyên nhân do động kinh. Việc phát hiện và điều trị cơn động kinh sớm có thể giúp trẻ mất đi những biểu hiện giống tự kỷ.

5. ĐIỀU TRỊ

- Những nguyên tắc điều trị:

+ Nâng cao kỹ năng xã hội cho trẻ.

+ Tạo môi trường sống thích hợp.

+ Sử dụng những phương pháp can thiệp dựa trên học thuyết nhận thức và hành vi, sử dụng phương tiện nhìn (thị giác) để dạy trẻ, huấn luyện đa nguyên tắc cho tất cả những nhân viên chuyên nghiệp làm việc với trẻ tự kỷ.

+ Chương trình giáo dục nên bắt đầu càng sớm càng tốt nhất là khi trẻ ở lứa tuổi từ 2 đến 4 tuổi.

- Chương trình can thiệp sớm cho trẻ trước 5 tuổi bao gồm dạy trẻ và tư vấn cho gia đình.

- Có bằng chứng cho thấy phương pháp trị liệu hành vi tích cực cho trẻ trước 3 tuổi đã có hiệu quả cải thiện về khả năng ngôn ngữ và chức năng xã hội sau này, can thiệp sớm tích cực 40 giờ/1 tuần trong 2 năm liên tục cho thấy trẻ có tiến bộ về nhận thức và hành vi.

- Giáo dục, huấn luyện và trợ giúp cho cha mẹ cần được tiến hành thường xuyên. Gia đình trẻ tự kỷ cùng tham gia dạy trẻ có vai trò quan trọng cho sự tiến bộ của trẻ và chăm sóc trẻ toàn diện.

- Trẻ tự kỷ vẫn cần được hỗ trợ về giáo dục thậm chí cả khi ngôn ngữ phát triển gần như bình thường. Dạy trẻ tại nhà theo chương trình cá biệt hóa, cung cấp cho trẻ thông tin thị giác, cấu trúc và dự đoán.

- Hệ thống giao tiếp bằng trao đổi tranh (PECS – Picture Exchanged Communication System) được áp dụng nhằm làm cho trẻ hiểu các bước của công việc, hiểu lịch trình, thể hiện nhu cầu và tăng khả năng tương tác.

- Những trẻ lớn và trẻ vị thành niên với trí tuệ khá cao nhưng kỹ năng xã hội nghèo nàn và có một số triệu chứng tâm thần như trầm cảm, lo âu, rối loạn ám ảnh nghi thức cần được điều trị tâm lý, hành vi nhận thức và bằng thuốc.

- Huấn luyện các kỹ năng xã hội có hiệu quả đặc biệt trong điều trị nhóm.

- Hiện không có thuốc đặc hiệu điều trị tự kỷ mà chỉ dùng thuốc điều trị một số triệu chứng kèm theo. Một số thuốc an thần kinh có tác động làm giảm hành vi tăng động, cơn hờn giận, hung tính, tự gây thương tích, hành vi định hình, rối loạn ám ảnh nghi thức.

6. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Trẻ thường đi học muộn hơn, ít hòa nhập với bạn, khó khăn về ngôn ngữ giao tiếp, khó khăn về học tập nhất là những môn xã hội. Trẻ tự kỷ nặng cần được giáo dục đặc biệt, trẻ tự kỷ nhẹ có thể đi học hòa nhập.

Một số trẻ có ngôn ngữ giao tiếp sau này lớn lên có thể sống tự lập có việc làm, tuy nhiên vẫn thường cô độc trong cộng đồng. Nhiều người tự kỷ khác sống phụ thuộc vào gia đình hoặc cần được đưa vào trung tâm. Việc điều trị tích cực sớm có thể cải thiện chức năng ngôn ngữ và xã hội, việc chậm chẩn đoán dẫn đến hậu quả xấu. Có khoảng 50% trẻ tự kỷ thể điển hình có thể không nói được hoặc nói rất ít ở tuổi trưởng thành. Không có nguy cơ tăng lên của bệnh tâm thần phân liệt ở người lớn nhưng giá phải trả cho sự chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệp là rất cao.

Tiên lượng tốt liên quan đến trí tuệ cao, ngôn ngữ có chức năng và ít những triệu chứng hành vi kỳ lạ. Khi trẻ lớn lên một số triệu chứng có thể thay đổi, một số có thể có hành vi tự gây thương tích.

7. PHÒNG BỆNH

- Đảm bảo thai sản an toàn của người mẹ, hạn chế sinh con khi bố mẹ cao tuổi, tránh các yếu tố bất lợi của môi trường sống.

- Quan tâm tác động sớm tới trẻ trong chơi tương tác, vận động, phát triển giao tiếp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Quỳnh Diệp.2005. Rối loạn tự kỷ ở trẻ em.Tâm thần học. Nhà XB y học.. Chi nhánh TP Hồ Chí Minh. 190-199

2. Quách Thúy Minh, Nguyễn Thị Hồng Thúy.2009. Đánh giá kết quả can thiệp sớm cho trẻ tự kỷ tại Bệnh viện nhi Trung ương. Tạp chí nghiên cứu y học Hội thảo Nhi khoa Việt Úc.

3. Phạm Ngọc Thanh. 2009. Rối loạn tự kỷ. Phác đồ điều trị nhi khoa. BV Nhi đồng 1. Nhà XB y học. 1105-1113.

4. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders- Third Edition, 2004.

5. Nelson. 2007.Autstic disorder. 133-138.

RỐI LOẠN TIC

1. ĐẠI CƯƠNG

Tic là những động tác không hữu ý, xảy ra nhanh, định hình, không nhịp điệu (thường bao gồm những nhóm cơ hạn chế) hoặc sự phát âm xuất hiện đột ngột không có mục đích rõ ràng. Các tic được cảm nhận như không thể cưỡng lại được nhưng có thể dừng tic lại hữu ý trong những khoảng thời gian khác nhau.

Tic nhất thời gặp với tỉ lệ 5 – 10% lứa tuổi trẻ em từ 6 đến 10 tuổi. Nam bị mắc nhiều hơn nữ, tic mạn tính và hội chứng Gilles de la Tourette gặp tỷ lệ ít hơn .

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân: liên quan đến yếu tố di truyền, rối loạn sinh hóa thần kinh như tăng dopamine và adrenalin, yếu tố khí chất ở những trẻ tính tình không ổn định.

Bệnh sinh: nêu giả thuyết tic là do rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh, rối loạn mối liên hệ giữa các vùng não giữa, tiểu não.

3.YẾU TỐ THUẬN LỢI

- Sang chấn tâm lý.

- Mệt mỏi, thiếu ngủ.

- Sau một bệnh lý cơ thể.

- Yếu tố cơ địa những trẻ hiếu động dễ bị tic.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

4.1. Triệu chứng lâm sàng:

Theo ý nghĩa về mặt tâm lý, tic được chia thành 2 loại khác nhau là tic đơn giản và tic phức tạp.

a. Tic đơn giản:

- Là sự phát ra những âm thanh nhanh và vô nghĩa như: hắng giọng, ho khạc, khụt khịt, lầm bầm, tiếng kêu, tiếng rít, hít thở vào mạnh.

b. Tic phức tạp:

- Là những động tác diễn ra đồng thời trong một tập hợp dường như không có mục đích và kéo dài lâu hơn so với tic đơn giản, ví dụ: vuốt tóc, cắn, ném, đánh, nhảy, sờ, nhại động tác của người khác.

- Là sự phát ra những âm, những từ không lưu loát và khác thường về nhịp điệu, những lời nói bị tắc nghẽn, những câu nói bật ra định hình không phù hợp với hoàn cảnh, nói tục không chủ ý, lặp lời bản thân hoặc nhại lời người khác.

Tic thường mất đi lúc ngủ, giảm đi khi tập trung chú ý vào một hoạt động hứng thú. Tic thường bị tăng lên khi bệnh nhân có sang chấn tâm lý, cơ thể mệt mỏi. Tic nhất thời chịu tác động tâm lý hơn so với tic mạn tính và hội chứng Tourette.

4.2. Xét nghiệm:

Không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán tic. Tuy vậy có thể làm một số xét nghiệm để giúp cho đánh giá tic và chẩn đoán phân biệt.

- Điện não đồ: có khoảng 50% bệnh nhân có những thay đổi bất thường không đặc hiệu.

- Trong trường hợp cần phân biệt với múa vờn do thấp có thể làm thêm ASLO.

- Trắc nghiệm tâm lý: làm trắc nghiệm về trí tuệ ( Raven), hành vi cảm xúc (CBCL, DBC, Vanderbilt, Zung, Beck) để tìm hiểu thêm về các hoạt động tâm lý của người bệnh nhằm điều trị tư vấn phù hợp.

- Có thể sử dụng Thang đo rối loạn tic của Leckman để theo dõi tiến triển và kết quả điều trị tic.

5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10 hoặc DSM – IV

a. Tic nhất thời

Có một hay nhiều tic vận động hoặc tic âm thanh nhưng không có cả 2 loại tic đồng thời, tic xảy ra hàng ngày, kéo dài trên 4 tuần nhưng không quá 12 tháng.

b. Tic vận động hoặc tic âm thanh mạn tính

Có một hay nhiều tic vận động hoặc tic âm thanh nhưng không có cả 2 loại tic đồng thời, tic xảy ra hầu như hàng ngày, kéo dài trên 1 năm, trong thời gian đó không có 3 tháng liên tục nào là không bị tic.

c. Hội chứng Gilles de la Tourette

Có tic vận động nhiều loại kết hợp với tic âm thanh cùng tồn tại trong một khoảng thời gian mặc dù không nhất thiết phải luôn có đồng thời, tic có nhiều lần trong ngày (thường thành cơn), xảy ra hàng ngày, kéo dài trên 1 năm, trong thời gian đó không có 3 tháng liên tục nào là không bị tic.

Ngoài những tiêu chuẩn riêng đã nêu cho mỗi thể, cả 3 thể đều phải đáp ứng những tiêu chuẩn chung là: tic khởi phát trước 18 tuổi, trước đó không sử dụng các thuốc an thần kinh, không có bệnh thuộc hệ thần kinh trung ương (ví dụ như múa vờn Huntington, di chứng viêm não), tic gây ảnh hưởng tới học tập, nghề nghiệp và hoạt động của bệnh nhân.

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Phân biệt tic vận động với động kinh cục bộ vận động, múa vờn do thấp, rối loạn tăng động.

- Phân biệt tic âm thanh với các bệnh lý đường hô hấp.

6. ĐIỀU TRỊ

Điều trị bằng liệu pháp hóa được kết hợp với liệu pháp tâm lý. (1) Liệu pháp hóa dược:

Áp dụng cho bệnh nhân tic mạn tính và hội chứng Tourette.

- Haloperidol: liều sử dụng ban đầu 0,02mg/kg/ngày, sau đó tăng dần đến 0,05mg/kg/ngày. Chú ý theo dõi tác dụng phụ như loạn động cấp, hội chứng giả parkinson, loạn động muộn.

- Risperidone: liều ban đầu 0,05mg/kg/24giờ sau đó tăng dần liều. Liều trung bình: 0,05 – 0,1 mg/kg/24giờ

- Clonidin (Catapressan, viên 0,15mg): đây là thuốc chọn lựa thứ hai nếu điều trị bằng Haloperidol không hiệu quả. Liều ban đầu là 3mcg/kg, sau đó tăng dần đến 0,025 – 0,05mg/ngày. Thuốc có tác dụng điều trị tốt đối với tic vận động hơn là với tic âm thanh.

- Ngoài ra có thể sử dụng một số thuốc kháng động kinh điều trị tic như Valproate, Topamax. (2) Liệu pháp tâm lý:

Áp dụng cho tất cả bệnh nhân.

Sử dụng liệu pháp hành vi mang lại kết quả tốt, đặc biệt đối với tic nhất thời. Không phê phán trẻ; tổ chức những hoạt động thu hút sự tập trung chú ý và lôi cuốn trẻ tham gia, động viên khen thưởng khi trẻ ít bị tic (phương pháp tăng cường củng cố dương tính).

Bên cạnh đó dựa vào cơ sở phối hợp hai quá trình: bất động các vận động và vận động các bất động của nguyên tắc điều trị tâm vận động, đưa ra kỹ thuật: hướng dẫn trẻ thực hiện các bài tập trước gương, làm các động tác ở những phần cơ thể không bị tic kết hợp với bài tập giãn cơ.

Dựa vào thuyết điều kiện hóa, cho bệnh nhân thực hiện bài tập chủ động làm các động tác tic 30 phút mỗi ngày trong 3 tuần liền.

(3) Các phương pháp điều trị hỗ trợ

Tổ chức các hoạt động vui chơi giải trí, nâng đỡ tâm lý người bệnh kết hợp với hướng dẫn gia đình. Điều trị các rối loạn lo âu, trầm cảm, ám ảnh hoặc tăng động nếu có kèm theo với tic.

7. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân tic được điều trị ngoại trú là chủ yếu và chỉ vào viện khi bị tic mạn tính nhiều loại hoặc hội chứng Tourette. Tic nhất thời thường khỏi tự phát nhưng dễ bị tái phát. Tic mạn tính tiến triển kéo dài nhiều năm nhưng cũng có thuyên giảm từng đợt. Hội chứng Tourette có tiến triển mạn tính và nặng nề hơn gây ảnh hưởng đến sinh hoạt học tập và quan hệ xã hội của người bệnh.

8. PHÒNG BỆNH

- Hạn chế căng thẳng về tâm lý, lo âu.

- Tạo cho trẻ tham gia các hoạt động thể dục thể thao, sinh hoạt đoàn đội.

- Hạn chế ngồi lâu xem tivi, chơi điện tử.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Thị Thanh Mai. Tháng 10.2006. Rối loạn tic ở trẻ em. Rối loạn tâm thần ở trẻ em – phát hiện và điều trị. Hội thảo nhi khoa lần VII. 47 – 52

2. Quách Thúy Minh. 1997.Rối loạn tic ở trẻ em . Luận văn thạc sĩ. Đại học Y Hà nội.

3. Hoàng Câm Tú, Nguyễn Hữu Cầu. 1994.Một số nhận xét về máy giật cơ dạng tic ở trẻ em. Kỷ yếu công trình nhi khoa. 224 - 227.

4. Nguyễn Minh Tuấn. 1999.Bệnh học tâm thần thực hành. Nhà XB Y học. 53 - 65

5. Arana GW, Rosenbaun JF- “Handbook of Psychiatric drug therapy”. Lippincott Williams & Wilkins. 4th Edition, 2000.

6. Đào Tuấn Thái - Các phương pháp cơ bản của tâm lý liệu pháp- Tâm thần học, NXB Y học 2005.

CÁC LIỆU PHÁP TÂM LÝ

1. NỘI DUNG

Liệu pháp tâm lý là các kỹ thuật tâm lý mà các nhà chuyên môn sử dụng tác động tâm lý một cách tích cực có hệ thống vào người bệnh nhằm mục đích chữa bệnh và giúp họ có một nhân cách hài hòa và phù hợp.

Hiện nay để cải thiện các rối loạn tâm lý ở bệnh nhân có rất nhiều các liệu pháp được sử dụng như: liệu pháp ám thị, liệu pháp thôi miên, liệu pháp nhận thức hành vi, thư giãn, liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý nhóm, liệu pháp tâm lý nâng đỡ, liệu pháp trò chơi, liệu pháp vẽ tranh. Trong thực hành nhi khoa có một số liệu pháp sau đây thường được áp dụng.

2. LIỆU PHÁP TRÒ CHƠI

2.1. Khái niệm

Liệu pháp trò chơi được tiến hành dựa vào nhu cầu tự nhiên của trẻ em là muốn được chơi. Nhà trị liệu tổ chức các trò chơi có mục đích và hệ thống nhằm chẩn đoán và trị liệu các rối loạn tâm lý.

- Chức năng chẩn đoán: thông qua trò chơi trẻ tự bộc lộ khả năng của mình về các mặt: nhận thức, cảm xúc, hành vi, đặc biệt là những thiếu hụt trong tính cách và mối quan hệ của trẻ. Nhà trị liệu thu thập và phân tích thông tin để góp phần đưa ra các chẩn đoán tâm lý.

- Chức năng trị liệu: trò chơi tạo cho bệnh nhi khả năng tự bộc lộ cảm xúc, giải tỏa những băn khoăn vướng mắc, căng thẳng, lo hãi đồng thời tạo sự thư giãn và hứng thú vào quá trình điều trị. Thông qua những trò chơi, các rối loạn về nhận thức, cảm xúc và hành vi của trẻ được cải thiện đưa tới sự phục hồi các chức năng tâm lý.

2.2. Chỉ định và chống chỉ định

2.2.1. Chỉ định: cho các trẻ có những rối loạn tâm lý như:

Các rối loạn cảm xúc, lo âu, trầm cảm, rối loạn phân ly, chán ăn tầm thần, rối loạn hành vi đạo đức. Các bệnh thực thể nhưng có các vấn đề về tâm lý. Các rối loạn như tic, đái dầm, nói lắp, rối loạn ngủ. Trẻ em bị chậm phát triển, tự kỷ, tăng động giảm chú ý.

2.2.2. Chống chỉ định:

Những bệnh nhân có cơn xung động, kích động, hung tính. Bệnh nhân loạn thần nặng hoặc trầm cảm có nguy cơ tự sát. Bị một số bệnh thực thể cần được nằm yên tĩnh.

2.3. Cách tiến hành:

Lựa chọn chủ đề chơi phù hợp với mục đích trị liệu của thầy thuốc nhằm cải thiện hiệu quả nhất các rối loạn tâm lý. Ví dụ: bệnh nhân có lo âu, trầm cảm nên: chơi nhóm, trò chơi động, đóng kịch, văn nghệ, hái hoa dân chủ, ném lon, cầu lông. Bệnh nhân tăng động nên chơi cá nhân hoặc trò chơi tĩnh như: cờ vua, cá ngựa, cắt gấp giấy.

- Có thể tổ chức chơi ở buồng bệnh, phòng chơi hoặc ở sân. Đối với bệnh nhân bị bệnh thực thể, trò chơi phải phù hợp với đặc điểm lâm sàng của bệnh.

- Người hướng dẫn chơi có thể là nhà tâm lý, y tá, bác sĩ, cha mẹ hoặc chính bệnh nhân.

- Đồ chơi phải được an toàn (tránh dễ vỡ, sắc nhọn…) đặt ở chỗ dễ lấy.

- Thời gian một buổi chơi khoảng 30 – 50 phút, số buổi chơi còn phụ thuộc vào tiến triển của các rối loạn tâm lý.

- Nhà trị liệu ít bình luận mà phải ghi chép theo dõi mỗi buổi chơi, đánh giá những cải thiện tâm lý của trẻ và đưa ra trò chơi mới phù hợp.

3. LIỆU PHÁP TRANH VẼ

3.1. Khái niệm

Vẽ tranh là một hoạt động thông thường và phổ biến ở trẻ em. Liệu pháp này không cần sử dụng tới ngôn ngữ. Đặc biệt đối với những trẻ bị rối loạn tâm lý có khó khăn trong sự cảm nhận và biểu thị bằng lời, thông qua tranh vẽ trẻ có thể biểu thị được phần nào những khó khăn của bản thân. Liệu pháp vẽ tranh sử dụng với mục đích:

- Đánh giá mức độ trí tuệ của trẻ:

Hình vẽ người chính là một trong những test trí tuệ thường được sử dụng ở trẻ em ở mọi nền văn hoá, dân tộc khác nhau. Các yếu tố trong hình vẽ như số lượng các chi tiết, tỉ lệ kịch thước các chi tiết cũng như vị trí không gian các chi tiết phản ánh mức độ trí tuệ của trẻ.

- Chẩn đoán tâm lý

Hình vẽ của trẻ thể hiện mức độ phát triển trí tuệ cũng như phản ánh những thiếu hụt trong các mối quan hệ. Hình vẽ của trẻ phần nào bộc lộ những suy nghĩ, cảm xúc bị dồn nén, những mong muốn, xung đột tâm lý không thể hiện bằng lời.

- Trị liệu tâm lý:

Vẽ tranh có tác dụng như một yếu tố giải cảm ứng, loại bỏ sự căng thẳng. Trong quá trình vẽ trẻ phải tự mình nghĩ cách bố cục bức tranh, khắc phục và vượt qua nỗi sợ hãi, kìm chế căng thẳng nội tâm, sau khi vẽ trẻ sẽ dần dần vượt qua được tình trạng rối loạn tâm lý.

3.2. Chỉ định và chống chỉ định

3.2.1. Chỉ định:

Với hầu hết các trẻ từ 5 tuổi trở lên với các rối loạn tâm lý như:

Các rối loạn cảm xúc rối loạn phân ly, chán ăn tâm thần, rối loạn hành vi, các bệnh nhi bị bệnh thực thể nhưng có các vấn đề tâm lý, các rối loạn như tic, đái dầm, nói lắp, rối loạn ngủ, trẻ em bị chậm phát triển, rối loạn tự kỷ, rối loạn tăng động giảm chú ý, bệnh tâm thần phân liệt.

3.2.2. Chống chỉ định:

Không áp dụng với những trẻ từ chối vẽ, bệnh nhân có cơn xung động, kích động, hung tính, bệnh nhân loạn thần nặng.

3.3. Cách tiến hành

Một số chủ đề vẽ thường được áp dụng: vẽ gia đình để tìm hiểu xung đột và mong muốn của trẻ về gia đình mình. Vẽ người tìm hiểu trình độ trí tuệ và một số nét tính cách. Vẽ cây tìm hiểu chiều hướng nhân cách. Ngoài ta trẻ còn vẽ bệnh viện, vẽ trường học.

- Phòng vẽ cho trẻ phải yên tĩnh, đủ ánh sáng, ít có tác động ngoại cảnh (tiếng ồn, sự gợi ý, sự phê phán hoặc sự ganh đua).

- Giấy vẽ (khổ A4 hoặc A3), bút chì, sáp màu, bột màu, bàn ghế hoặc giá vẽ.

- Trong khi vẽ, nhà trị liệu nên theo dõi trẻ về cách thức vẽ, thời gian vẽ, thứ tự vẽ nhân vật, không bình luận tranh vẽ.

- Sau khi trẻ vẽ, nhà trị liệu có thể hỏi trẻ một số chi tiết trên bức tranh nhưng không bắt buộc trẻ trả lời.

- Việc đánh giá tranh vẽ dựa vào màu sắc, nét vẽ, nội dung bức tranh, các nhân vật, các chi tiết, bố cục bức tranh.

- Một số chủ đề tranh vẽ được tiến hành nhiều lần, có theo dõi, ghi chép để đánh giá sự tiến triển trong tâm lý của trẻ.

4. LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI

4.1. Khái niệm

Liệu pháp nhận thức hành vi là các kỹ thuật tâm lý, trong đó nhà trị liệu sử dụng việc kết hợp lời nói và mẫu hành vi một cách có mục đích và hệ thống nhằm điều chỉnh các rối loạn tâm lý.

Liệu pháp nhận thực hành vi dựa trên nguyên tắc điều kiện hóa và củng cố cũng như mối quan hệ giữa nhận thức – cảm xúc – hành vi.

4.2. Chỉ định và chống chỉ định

4.2.1. Chỉ định

Liệu pháp nhận thức hành vi được áp dụng cho trẻ từ 6 tuổi trở lên với các rối loạn sau:

Các rối loạn lo âu; các rối loạn ở trẻ em như đái dầm, tic, nói lắp, tăng động giảm chú ý, rối loạn hành vi; các chứng nghiện: thuốc lá, ma túy; trầm cảm (không có tự sát); Bệnh tâm thần phân liệt sau giai đoạn cấp; trẻ em bị chậm phát triển, tự kỷ nhẹ và vừa.

4.2.2. Chống chỉ định

Tâm thần phân liệt trong giai đoạn cấp; trầm cảm có ý tưởng tự sát

Loạn thần hưng trầm cảm; chậm phát triển, tự kỷ nặng.

4.3. Các kỹ thuật trong trị liệu nhận thức hành vi

Liệu pháp nhận thức hành vi là tập hợp nhiều kỹ thuật khác nhau, sau đây là một số kỹ thuật chính thường được áp dụng trong thực hành nhi khoa.

Nhận ra mối quan hệ giữa cảm xúc, các triệu chứng cơ thể và ý nghĩ:

- Trẻ phải nhận ra được các trạng thái cảm xúc khác nhau của mình: buồn, tức giận, lo lắng, hoảng sợ và vui vẻ. Trẻ nhỏ có thể dựa vào các bức tranh vẽ các nét mặt miêu tả trạng thái cảm xúc đó. Trẻ lớn có thể mô tả bằng lời. Ngoài ra trẻ phải nhận ra cường độ các cảm xúc của mình bằng sử dụng thang bậc tự cho điểm từ thấp đến cao.

- Trẻ phải nhận ra một số triệu chứng có thể liên quan đến cảm xúc.

- Trẻ phải nhận ra được ý nghĩ sai lầm của mình có liên quan đến cảm xúc (nên đưa ra các ví dụ cụ thể để minh họa).

Cấu trúc lại nhận thức:

Hầu hết các rối loạn tâm lý đều do những suy nghĩ không hợp lý, những niềm tin sai lệch hoặc mong muốn thái quá không phù hợp gây ra, vì vậy kỹ thuật này gồm 3 bước:

Tự khẳng định:

Ở liệu pháp này cả nhà trị liệu và trẻ phải hiểu được suy nghĩ đã dẫn đến các ứng xử không phù hợp. Từ đó thay vào việc chú ý tới những tình huống tiêu cực trong quá khứ bằng tập trung vào những biểu hiện tích cực, phát triển và khẳng định nó.

Giải cảm ứng có hệ thống:

Là kỹ thuật tâm lý làm cho trẻ em thích nghi dần với tình huống gây sợ từ mức độ thấp đến mức độ cao và cuối cùng là hoàn cảnh thực gây ra đáp ứng không thích nghi. Gồm các bước sau:

Bước 1: tưởng tượng ra một loạt các kích thích gây stress xung quanh một sự kiện gây sợ nào đó và sắp xếp chúng theo trật tự từ yếu đến mạnh theo một hệ thống điểm.

Bước 2: đưa cơ thể vào trạng thái thư giãn toàn thân, giúp trẻ tưởng tượng ra những kích thích gây sợ hãi ở mức yếu nhất.

Bước 3: nếu kích thích đã được quen dần không gây cảm giác lo sợ thì lần lượt chuyển sang kích thích mạnh hơn.

Khen thưởng:

Là liệu pháp tâm lý dùng phần thưởng để củng cố hành vi hợp lý loại bỏ hành vi sai trên cơ sở thực hiện một cách có hệ thống, có nguyên tắc và được thảo luận trước với trẻ.

Phần thưởng có thể là lợi ích vật chất hoặc tinh thần, phải lập bảng theo dõi cảm xúc, hành vi và quy định mức thưởng, phải có sự cam kết giữa trẻ và nhà trị liệu.

5. LIỆU PHÁP THƯ GIÃN

5.1. Khái niệm

Thư giãn là một phương pháp hành vi đòi hỏi con người phải chú tâm vào tập thư giãn mềm cơ bắp, tập thở chậm, tạo trạng thái thoải mái về tinh thần, giảm kích thích và tạo sự nghỉ ngơi của vỏ não.

5.2. Chỉ định và chống chỉ định.

5.2.1. Chỉ định: cho các trẻ có những rối loạn tâm lý như

Các rối loạn cảm xúc, lo âu, trầm cảm, rối loạn phân ly, chán ăn tâm thần, rối loạn hành vi lệch chuẩn. Các bệnh thực thể nhưng có các vấn đề về tâm lý. Các rối loạn như tic, đái dầm, nói lắp, rối loạn ngủ. Trẻ em bị chậm phát triển, tự kỷ, tăng động giảm chú ý, tâm thần phân liệt.

5.2.2. Chống chỉ định.

Những bệnh nhân có cơn xung động, kích động, hung tính. Bệnh nhân loạn thần nặng hoặc trầm cảm có nguy cơ tự sát.

5.3. Cách tiến hành:

- Nơi tập thư giãn phải thông thoáng, yên tĩnh, không sáng chói, không bị kích thích gây mất tập trung.

- Người tập phải hết sức tập trung, huy động sự chú ý, ý thức của mình vào việc hình dung ra cảm giác căng hoặc giãn mềm cơ bắp.

- Tập thả lỏng tuần tự từng nhóm cơ (đặc biệt là hai bàn tay, hai cánh tay, vai, cổ, ngực, bụng, lưng).

- Tập thư giãn tĩnh ở tư thế nằm kết hợp với thở bụng (thóp bụng - thở ra, phình bụng - hít vào, thở êm, chậm, sâu, đều).

- Tập kết hợp với tưởng tượng được hướng dẫn bằng lời. Ví dụ “tay phải mềm ra” “giãn ra”, “chùng xuống”, “ấm dần lên”, giọng đọc phải chậm, rõ, âm thanh vừa phải.

- Một buổi tập từ 15 – 30 phút tùy theo lứa tuổi, tập hàng ngày. Một số lưu ý khi thực hiện:

Sử dụng ngôn ngữ đơn giản. Có các ví dụ và biểu đồ cụ thể: tranh, hình ảnh, thang điểm. Nên giải thích và dạy một số kỹ thuật đơn giản cho cha mẹ. Chú ý đến độ tuổi của trẻ để áp dụng một cách phù hợp. Thời gian cho các kỹ thuật 20-30 phút/1 lần/ 1 ngày.

6. THAM VẤN TÂM LÝ

6.1. Định nghĩa

Đối tượng của tham vấn tâm lý trong thực hành nhi khoa là cha mẹ và trẻ em có vấn đề về tâm lý (gọi là thân chủ).

Tham vấn là một quá trình thiết lập mối quan hệ giữa nhà tham vấn và thân chủ nhằm giúp đỡ thân chủ cải thiện cuộc sống của họ bằng cách khai thác, nhận thức và thấu hiểu những suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của họ, hỗ trợ và khuyến khích thân chủ tự đưa ra cách giải quyết vấn đề.

- Quá trình tham vấn: Nhà tham vấn và thân chủ có thể gặp nhau trong một khoảng thời gian cố định (thường từ 50-60 phút), một tuần một lần hoặc nhiều hơn (tùy thuộc vào mức độ vấn đề của thân chủ).

- Các mục đích của mối quan hệ trong tham vấn:

+ Giúp cho thân chủ xác định các vấn đề của họ và đặt thứ tự ưu tiên cho các hoạt động can thiệp.

+ Giúp thân chủ hiểu rõ căn nguyên của vấn đề họ đang gặp phải.

+ Giúp thân chủ nhận ra suy nghĩ và cảm xúc của họ đóng góp hoặc liên quan đến các vấn đề của họ như thế nào, từ đó nhận thức thế giới theo cách thực tế và tích cực hơn.

+ Hỗ trợ thân chủ trong quá trình đưa ra quyết định bằng cách giúp họ xác định các lựa chọn và cân nhắc “mặt trái”, “mặt phải” của từng lựa chọn.

+ Khuyến khích thân chủ đưa ra những lựa chọn và các thay đổi tốt nhất cho chính cuộc sống của họ (nhà tham vấn không bao giờ đưa ra quyết định thay cho thân chủ).

+ Nhấn mạnh những đặc điểm tích cực của thân chủ và giúp họ sử dụng những thế mạnh này để vượt qua những trở ngại và thách thức.

6.2.Chỉ định

Tham vấn tâm lý được chỉ định rất rộng rãi trong trường hợp cha mẹ và trẻ có nhu cầu mong muốn giải quyết những vướng mắc về tâm lý. Trong quá trình điều trị các rối loạn về tâm lý nó được xem như là liệu pháp hỗ trợ rất quan trọng, được phối hợp với các liệu pháp tâm lý khác hoặc điều trị bằng hóa dược.

6.3. Các kỹ năng tham vấn

Các kỹ năng giao tiếp không lời.

- Giao tiếp bằng mắt: nhìn thẳng thể hiện sự chăm chú.

- Ngôn ngữ cử chỉ: ngồi cạnh, thả lỏng, cùng tầm với thân chủ thể hiện sự cởi mở và thông cảm.

- Giọng nói: bình tĩnh, tốc độ đều đều,

- Khoảng cách không gian: giữa hai người không có vật cản, ngồi cách nhau 70 cm-1m, ánh sáng vừa phải.

- Thời gian: thân chủ có thời gian trình bày và trả lời câu hỏi, không thúc dục hoặc gây bắt buộc.

- Khoảng im lặng giữa hai người để nhà tham vấn có thời gian suy nghĩ và lên kế hoạch cho câu hỏi hoặc câu nói tiếp theo.

Các kỹ năng giao tiếp bằng lời.

- Nên đặt câu hỏi mở: “ điều gì?”; “tại sao?”; “thế nào?”.

- Khuyến khích: nhắc lại một từ chính của thân chủ.

- Diễn đạt lại: nhắc lại ý chính trong lời nói của thân chủ.

- Phản ánh cảm xúc: gọi tên được những cảm xúc chính mà thân chủ đang trải qua.

- Tóm lược: điểm lại những vấn đề và cảm xúc mà thân chủ đã bộc lộ.

Các giai đoạn của mô hình tham vấn: gồm 5 giai đoạn

1. Thiết lập mối quan hệ: Để xây dựng lòng tin, với trẻ em nên bắt đầu bằng nụ cười, một trò chơi hoặc kể một câu truyện.

2. Tập hợp thông tin, xác định vấn đề và nhận ra thế mạnh của thân chủ: để xác định mục đích rõ ràng và định hướng cho cuộc phỏng vấn tránh lan man vào chủ đề khác. Với trẻ em tránh dùng từ và khái niệm trừu tượng.

3. Xác định kết quả: nhằm xác định một giải pháp lý tưởng bằng câu hỏi: “ Cháu muốn điều gì sẽ xảy ra?” hoặc “ Nếu cháu có ba điều ước, cháu sẽ ước gì?”

4. Tìm kiếm các giải pháp thay thế đối mặt với những điều phi lý của thân chủ: Nhà tham vấn cần sự sáng tạo, càng đưa ra nhiều giải pháp lựa chọn càng tốt. Với trẻ em giúp trẻ tưởng tượng về tương lai và kết quả về các mặt tinh thần khi chọn giải pháp thay thế.

5. Khái quát: tóm lược kết quả khi các giải pháp cụ thể đã được vạch ra và hẹn lần sau.

1. Nguyễn Công Khanh. 2000. Tâm lý học trị liệu. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà nội.

2. Sidney Bloch và Bruce S. Singh. 2002. Cơ sở của Lâm sàng tâm thần học. Biên dịch Trần Viết Nghị. Nhà xuất bản Y học. Tr. 365-367.

3. Ngô Gia Hy. Từ điển bách khoa Anh - Việt. 2005. Nhà xuất bản Y học. Tr. 781.

4. Đào Tuấn Thái- Các phương pháp cơ bản của tâm lý liệu pháp- Tâm thần học, NXB Y học 2005.

5. Kaplan and Sadock- Signs and symptoms in: Synopsis of Psychiatry, 2002, p275-287.

6. Rapee, RM., Wignall A., Hudson. J. L. & Schniering. CA. 2000. Treating Anxious children & Adolescents: An evidence - based approach. CA. New Harbinger Publications

7. Rapee. R.M, Spence . S.H., Cobham. V.& Wignall.A.. 2000. Helping your Anxious child: A step by step Guide for parents. New Harbinger publications.

TÂM LÝ BỆNH NHI NẰM VIỆN

1. ĐẠI CƯƠNG

Con người là một tổng thể gồm 3 yếu tố tác động qua lại lẫn nhau: Sinh học (S), Xã hội và môi trường sống (X), Tâm lý (T).

Bệnh tật gây tổn thương thực thể và chức năng của các cơ quan, đây là thay đổi về mặt sinh học (S). Bị bệnh nằm viện làm thay đổi về môi trường sống, mối quan hệ xã hội (X). Sự thay đổi của 2 yếu tố trên, tất yếu sẽ làm thay đổi ít nhiều về yếu tố tâm lý (T). Sự thay đổi tâm lý thể hiện ở các mức độ khác nhau của rối loạn nhận thức, cảm xúc (lo âu - trầm cảm), hành vi và phương thức ứng phó ở cả cha mẹ và bệnh nhi.

Trẻ em là một cá thể có nhân cách đang hình thành và phát triển: dễ bị ám thị, dễ bị tổn thương cảm xúc, thiếu óc phê phán. Khi bị bệnh phải nằm viện trẻ khó thích ứng với môi trường mới hơn người lớn, dễ bị lây lan cảm xúc lo âu của cha mẹ và thường phản ứng quá mức với trạng thái đau. Vì vậy tổn thương tâm lý thường đa dạng và cường độ mạnh hơn.

2. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÝ THƯỜNG GẶP

- Lo âu quá mức: cảm nhận nguy hiểm chờ đón, hoảng sợ, liên tưởng đến sự sống còn: sợ người lạ, sợ thủ thuật y tế, sợ chấn thương, sợ đau đớn, sợ bệnh không khỏi, sợ mất vị thế xã hội, hết tiền, bỏ học, bỏ việc.

- Rối loạn trầm cảm: mệt mỏi, mất quan tâm thích thú, cảm thấy mất giá trị, thất vọng, bi quan chán nản, cảm giác bị trừng phạt, có lỗi, mặc cảm tự ti. Một số có thể có nghi ngờ kết quả chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, chữa trị và chăm sóc của nhân viên y tế.

- Rối loạn hành vi và phương thức ứng phó: một số trẻ có hành vi né tránh, thu mình, ít vận động, từ chối ăn, nằm nhiều hoặc nhi hoá, đòi hỏi, kém thích ứng. Còn cha mẹ dễ sinh cáu bẳn, dễ phản ứng, nếu không thỏa mãn dễ sinh ra thắc mắc, đòi hỏi, không tin tưởng điều trị.

3. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÝ BỆNH NHI QUA CÁC LỨA TUỔI

- Trẻ dưới 1 tuổi: bắt đầu sợ người lạ, sợ môi trường lạ, nằm viện làm thay đổi nhịp sinh học gây khó chịu. Trẻ phản ứng với sự khó chịu bằng khóc, từ chối ăn, rối loạn ngủ... Mẹ quá lo lắng sẽ làm rối loạn gắn bó mẹ con.

- Trẻ 1-3 tuổi: hay cáu gắt, khóc, hung tính hoặc thu mình, sợ người lạ quá mức, sợ nhân viên y tế, bám chặt lấy người thân, mất tính tự chủ, độc lập. Trẻ thường bị rối loạn đại tiểu tiện (phản ứng tâm lý), rối loạn ăn (không ăn hoặc nôn), khó ngủ.

- Trẻ từ 3-5 tuổi: rất sợ tách khỏi người thân, sợ đau và chấn thương cơ thể. Trẻ nghĩ bị bệnh và tiêm, lấy máu xét nghiệm là bị trừng phạt, thường mất tự chủ, thoái lùi tâm lý do bị hạn chế các hoạt động.

- Trẻ từ 6-11 tuổi: bắt đầu hiểu về bệnh và nằm viện, có thể tách được người thân trong một khoảng thời gian trong ngày nhưng vẫn có giải thích sai về bệnh (bị bệnh là bị trừng phạt hoặc tại bố mẹ). Các em thường hay lo lắng nhiều về học tập, phải nghỉ học, thường hay chống đối khi không vừa lòng, cảm giác đau tăng quá mức khi bị tiêm hoặc làm xét nghiệm.

- Vị thành niên: thường hay lo hãi thực sự về hậu quả của bệnh, quan tâm đến chẩn đoán, xét nghiệm và điều trị, lo âu về sự phát triển không bình thường của cơ thể. Lo sợ mất khả năng tham gia các hoạt động ưa thích, lo về học tập, kinh tế gia đình không đủ. Có thể tăng dấu hiệu trầm cảm: thu mình, nằm nhiều, cảm giác thất bại, thua kém bạn bè, với các trẻ bệnh nặng có trẻ có thể ý định tự tử hoặc sợ chết, hoảng sợ cáu gắt.

4. CƠ THỂ ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC RỐI LOẠI TÂM LÝ

Bị bệnh, nằm viện là một stress tâm lý tác động đến trẻ em và gia đình. Khi gặp các tình huống gây stress thì cơ thể sẽ huy động sức đề kháng và chống đỡ thông qua hệ nội tiết (trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận), hệ nội tiết tăng bài tiết hormon (đặc biệt là tuyến hormon vỏ thượng thận) làm tăng cường các quá trình trao đổi chất và chuyển hóatrong cơ thể, do vậy làm tăng hoạt động của hệ thống các cơ quan để cơ thể có thể thích nghi được.

Nếu bệnh tật và nằm viện gây ra lo âu kéo dài nghĩa là cơ thể lâm vào tình trạng stress mạn tính dẫn đến các “hormon stress” sản xuất gia tăng kéo dài sẽ ảnh hưởng đến hệ miễn dịch. Do vậy khả năng chống đỡ bị suy giảm, cơ thể sẽ bị kiệt quệ làm khả năng phục hồi bệnh sẽ khó khăn hơn.

5. CAN THIỆP TÂM LÝ CHO BỆNH NHI NẰM VIỆN

5.1. Tạo môi trường bệnh viện gần với môi trường bình thường

- Tổ chức các hoạt động vui chơi trong bệnh viện: vui chơi chính là nhu cầu, là hoạt động chủ đạo của trẻ em đóng góp vào quá trình phát triển của trẻ. Chơi giúp trẻ nằm viện đối phó với bệnh tật, làm chủ được những khó chịu và đau do bệnh tật và điều trị. Thông qua vui chơi nhân viên y tế dễ dàng tiếp xúc với trẻ, hiểu được nhu cầu và phản ứng của trẻ khi nằm viện cũng như mức độ trí tuệ và khả năng vận động của trẻ. Nhờ hoạt động chơi mà cha mẹ có được cảm xúc tích cực cạnh trẻ trong thời gian nằm viện. Hoạt động chơi có thể tổ chức tại bệnh phòng, phòng chơi bệnh viện hoặc sân chơi ngoài trời. Trò chơi có thể là vui nhộn, vận động, mô phỏng các thủ thuật y tế, lắp ghép, các trò chơi trí tuệ và sáng tạo.

- Tổ chức các hoạt động thường ngày của trẻ em: học văn hoá, âm nhạc trị liệu, xem ti vi, xem phim, đọc truyện, sách báo, vẽ tranh, trẻ sẽ cảm thấy môi trường bệnh viện bớt xa lạ hơn.

- Trang trí bệnh phòng: tường được vẽ sơn những nhân vật hoạt hình mà trẻ em yêu thích, khuyến khích cha mẹ trang trí xung quanh giường nằm của trẻ. Trang trí khoa phòng và có quà theo các chủ đề ngày lễ của trẻ em.

5.2. Thái độ và kỹ năng giao tiếp phù hợp của nhân viên y tế

- Phải có thái độ ân cần, vui vẻ, cảm thông, tôn trọng, động viên bệnh nhi và gia đình. Cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh và quá trình điều trị.

- Sẵn sàng giúp đỡ bệnh nhân mọi nơi, mọi lúc, tác phong lịch sự, điềm đạm khi tiếp xúc, nhanh nhẹn, bình tĩnh, khẩn trương khi cấp cứu.

- Lời nói nhẹ nhàng, rõ ràng, đủ nghe, không nói quá nhanh. Giải thích tỉ mỉ nếu cha mẹ không hiểu. Nên sử dụng nhiều câu hỏi mở khi khai thác thông tin từ bệnh nhân và gia đình.

- Tác phong dễ gần, tỏ thái độ vỗ về dỗ dành trẻ, đưa cho trẻ chơi đồ chơi nếu có.

- Chú ý lắng nghe và quan sát thái độ, ánh mắt, cử chỉ, phản ứng, trang phục, cách giao tiếp của bệnh nhân và cha mẹ để tuỳ từng đối tượng mà giao tiếp cho phù hợp.

5.3. Chuẩn bị tâm lý cho trẻ trước khi làm thủ thuật

Trẻ và cha mẹ nên được biết: điều gì sắp xảy ra? Thủ thuật y tế sẽ được diễn ra như thế nào? Dụng cụ y tế nào sẽ được sử dụng? Ai là người thực hiện? Trẻ sẽ cảm thấy và hợp tác như thế nào?

- Trẻ dưới 1 tuổi: để cha mẹ ở cạnh, giải thích cho cha mẹ biết qui trình thủ thuật, nên âu yếm, vuốt ve trẻ.

- Từ 1 - 3 tuổi: để trẻ trong vòng tay bố mẹ. Hát, kể chuyện, thổi bóng xà phòng làm xao nhãng chú ý của trẻ khỏi qui trình thủ thuật.

- Từ 4 - 6 tuổi: thăm phòng thủ thuật, giải thích đơn giản tại sao và qui trình diễn ra như thế nào trên mô hình hoặc tranh ảnh, khuyến khích trẻ hỏi, để trẻ làm thử trên mô hình. Sử dụng kể chuyện, đọc sách, âm nhạc, đếm đồ vật để làm xao nhãng.

- Từ 7-12 tuổi: sử dụng thuật ngữ y tế đơn giản để giải thích về mục đích của thủ thuật, dùng tài liệu, phim khoa học, tranh ảnh về loại bệnh của trẻ để giải thích. Đọc sách, hỏi chuyện, đếm để làm sao nhãng chú ý của trẻ khỏi thủ thuật.

- Từ 12 - 16 tuổi: nói về mục đích và các trải nghiệm khi làm thủ thuật, cung cấp các tài liệu có liên quan. Âm nhạc, mát-xa, tập thư giãn hít thở sâu để sao nhãng.

5.4. Tham vấn tâm lý cho bệnh nhân và gia đình

Khi nhận thấy bệnh nhi và gia đình có vấn đề về tâm lý, nhân viên y tế phải có những cuộc hẹn tham vấn cá nhân với mục đích:

- Khai thác thông tin, xâu chuỗi các sự kiện, đánh giá vấn đề mà bệnh nhân và gia đình đang có, đặc biệt chú ý đến cảm xúc của họ.

- Qua ngôn ngữ và cử chỉ của bệnh nhân phải biết được họ đang suy nghĩ gì và cảm thấy như thế nào?

- Xây dựng lòng tin, khuyến khích đối tượng cố gắng tự giải quyết vấn đề của chính mình, đồng thời giúp họ tự tin, chủ động đề xuất hướng giải quyết vấn đề của mình.

- Khi thảo luận các chủ đề nhạy cảm không bối rối và e ngại, không né tránh mà chấp nhận thông tin.

- Đánh giá nhu cầu của đối tượng, vấn đề nào là mấu chốt, đặt thứ tự ưu tiên cho vấn đề cần giải quyết.

- Xác định thế mạnh của đối tượng: thấy được các mặt tích cực để khuyến khích họ sử dụng thế mạnh để vượt qua những khó khăn.

5.5. Hướng dẫn tập thư giãn

- Là phương pháp giúp đỡ người bệnh phải chủ tâm vào tập giãn mềm cơ bắp, tạo trạng thái thư thái về tinh thần, từ đó giảm kích thích và tạo sự nghỉ ngơi của bộ não để đối phó với lo âu trầm cảm.

- Có thể tập thư giãn ở tư thế ngồi hoặc nằm kết hợp với thở bụng (thóp bụng - thở ra, phình bụng - hít vào, hơi thở êm, chậm, sâu đều).

- Yêu cầu phải tập trung, huy động ý thức của mình để hình dung ra cảm giác căng, trùng cơ hoặc tưởng tượng theo lời nói.

5.6. Cung cấp phương thức ứng phó tốt cho cha mẹ

- Động viên bố mẹ bộc lộ những suy nghĩ, cảm xúc, những khó khăn của họ trong thời gian nằm viện.

- Hướng dẫn cha mẹ cách chơi với trẻ, tìm hiểu tâm lý của con khi bị bệnh, cùng với cán bộ y tế tổ chức các hoạt động chăm sóc sức khoẻ và tâm lý trong thời gian nằm viện.

- Tổ chức các buổi giáo dục sức khoẻ để cha mẹ hiểu biết về bệnh, cung cấp kiến thức về phòng bệnh, dinh dưỡng, phát triển của trẻ khi ra viện.

- Với những bệnh nhi bị bệnh mạn tính, giới thiệu khuyến khích cha mẹ tham gia câu lạc bộ cha mẹ của trẻ bị loại bệnh đó để họ có dịp chia sẻ cảm xúc và kinh nghiệm.

- Giới thiệu cha mẹ tiếp cận với các nguồn hỗ trợ vật chất và tinh thần của các tổ chức từ thiện nếu họ khó khăn.

1. Đặng Phương Kiệt -2000-Tâm lý sức khoẻ-Nhà xuất bản văn hóa thông tin, 417-511.

2. Phạm Thị Lan Anh-2000- Những biểu hiện về hành vi cảm xúc ở trẻ bị mắc bệnh thực thể nằm viện tại viện Nhi- Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.

3. Võ Hoàng Long- Các rối loạn liên quan đến Stress- Tâm thần học, NXB Y học 2005.

4. Đào Tuấn Thái- Các phương pháp cơ bản của tâm lý liệu pháp- Tâm thần học, NXB Y học 2005.

5. Donglas Golden. 1997. Chơi trị liệu cho trẻ em nằm viện. Thông tin Y học chuyên ngành tâm thần. Quách Thuý Minh dịch.

6. Awn Cattanach. 2003. Introduction to play Therapy. British Library Cataloging in Publication Data.

RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG

Ngủ là nhu cầu sinh lý tự nhiên của con người nhằm cân bằng các yếu tố nội sinh và ngoại sinh. Đặc trưng của giấc ngủ là có sự dao động nhịp ngày đêm nhằm đảm bảo cho hoạt động của đại não trong trạng thái thức tỉnh. Nhịp thức ngủ phối hợp với các thay đổi về sinh lý như: hô hấp, tim mạch, thân nhiệt, điều tiết hormon trong cơ thể.

Giấc ngủ có tác dụng giúp cơ thể phục hồi sức khỏe và phát triển. Trong khi ngủ, tuyến tiền yên trong não của trẻ em tiết ra hormon tăng trưởng. Giấc ngủ đặc biệt quan trọng tới sự phát triển trí não của trẻ em.

Tùy theo lứa tuổi và đặc điểm hoạt động của hệ thần kinh, mỗi trẻ sẽ có nhu cầu ngủ khác nhau. Trẻ sơ sinh thường ngủ 20 - 22 giờ mỗi ngày, chỉ thức khi đói và bị ướt. Trung bình trẻ dưới 1 tuổi ngủ 16 – 18 giờ mỗi ngày, 1 - 2 tuổi ngủ 14 -16 giờ mỗi ngày, 2 - 3 tuổi ngủ 12 - 14 giờ mỗi ngày, 3 - 6 tuổi ngủ 11 - 12 giờ mỗi ngày, trẻ 7 - 10 tuổi ngủ 10 giờ mỗi ngày (trong đó giấc ngủ trưa là 1 - 2 giờ).

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Nguyên nhân

Một số thể rối loạn giấc ngủ ở trẻ em thường xảy ra khi trẻ bị lo âu và mang tính chất gia đình.

2.2. Bệnh sinh

Cấu trúc của giấc ngủ gồm những chu kỳ ngủ, mỗi chu kỳ lại có giấc ngủ chậm còn gọi là ngủ không động mắt (trong đó có 4 giai đoạn: giai đoạn 1 - buồn ngủ sang ngủ, giai đoạn 2 - ngủ nông, giai đoạn 3, 4 - ngủ sâu) chiếm 75 - 80% và giấc ngủ nhanh còn gọi là ngủ cử động nhãn cầu chiếm 20 - 25%.

Khi trẻ hoạt động thể lực thì giấc ngủ chậm sẽ gia tăng, giúp trẻ dễ ngủ và ngủ sâu hơn. Giấc ngủ nhanh giúp trẻ phục hồi nhanh sự mệt mỏi về tâm trí. Nếu ngăn cản hoặc đánh thức trẻ đang ở giai đoạn giấc ngủ nhanh sẽ làm trẻ hay quên, tinh thần căng thẳng, quấy khóc, thiếu sự minh mẫn trong học tập. Nếu chu kỳ thức - ngủ ở não bị rối loạn do những nguyên nhân khác nhau sẽ gây ra rối loạn về giấc ngủ.

3. YẾU TỐ THUẬN LỢI

- Cơ thể mệt mỏi.

- Bị mắc bệnh cơ thể.

- Sang chấn tâm lý gây căng thẳng về tinh thần.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

4.1. Triệu chứng lâm sàng

Trẻ em có thể bị rối loạn giấc ngủ theo nhiều kiểu khác nhau như: có cơn ngừng thở ngắn kèm ngáy khi ngủ, máy giật cơ khi ngủ, ngủ ngày quá nhiều, các cử động chân tay có tính chu kỳ, cơn miên hành, mất ngủ, cơn hoảng sợ ban đêm… trong số đó cơn miên hành và cơn hoảng sợ ban đêm gặp khá phổ biến.

(1) Cơn miên hành:

Cơn miên hành là những hành động trẻ thực hiện dường như là có mục đích khi trẻ đột ngột choàng dậy từ giấc ngủ sâu. Khi đó trẻ có thể làm những động tác đơn giản như ngồi dậy tại giường, một số trẻ khác có những động tác tự động phức tạp như: đi lại, mặc quần áo, ăn uống. Cơn miên hành thường xảy ra vào thời điểm 1-2 giờ sau khi ngủ (vào giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ chậm), trong cơn trẻ mở mắt nhìn nhưng nếu nói với trẻ thì hầu như trẻ không hiểu. Cơn kéo dài khoảng dưới 30 phút. Sau cơn trẻ lại ngủ tiếp. Sáng hôm sau hỏi trẻ không nhớ gì về cơn đã xảy ra trong đêm.

Chứng miên hành gặp khá phổ biến: khoảng 10 – 15 % trẻ em độ tuổi 5 – 12 tuổi có cơn miên hành. Trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái.

(2) Cơn hoảng sợ ban đêm:

Cơn hoảng sợ ban đêm thường xảy ra ở trẻ nhỏ từ 1 đến 8 tuổi và có thể kèm theo cơn miên hành. Cơn hoảng sợ thường xảy ra vào giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ chậm. Triệu chứng biểu hiện là: đột nhiên trẻ ngồi dậy hoặc vùng vẫy, la hét khóc lóc sau khi đã ngủ được vài giờ. Trẻ biểu lộ sự sợ hãi, căng thẳng, bồn chồn, mắt mở to nhưng dường như vẫn đang thiếp ngủ, người mẹ không thể dỗ dành cho trẻ yên hoặc không thể đánh thức cho trẻ tỉnh hẳn được. Cơn xảy ra kéo dài 10 - 15 phút. Sau cơn trẻ ngủ thiếp đi. Sáng hôm sau tỉnh dậy trẻ không nhớ gì về cơn đã xảy ra.

4.2. Xét nghiệm

Nếu trẻ có cơn miên hành, mất ngủ, cơn ngừng thở khi ngủ, nghi ngờ cơn động kinh ban đêm thì trẻ cần được làm một số xét nghiệm như: điện não đồ, điện cơ đồ, điện tâm đồ, nhãn cầu đồ, quay video.

5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

5.1. Chẩn đoán rối loạn giấc ngủ ở trẻ em

Đánh giá rối loạn ngủ của trẻ em ở mọi lứa tuổi hầu như là giống nhau. Cần thiết phải hỏi tiền sử và khám sức khỏe cho trẻ toàn diện, đặc biệt lưu ý đến tình trạng béo phì, amygdale quá phát, vấn đề về tai giữa, co giật, dị ứng, hen và sử dụng thuốc.

Đánh giá đường thở bao gồm kích thước amygdal, luồng khí thở qua mũi, bất thường trên mặt. Tuy nhiên ít tìm thấy những bất thường về sinh lý ở những trẻ bị rối loạn giấc ngủ.

Tìm hiểu về bệnh sử của rối loạn giấc ngủ cần chú ý tới môi trường của trẻ khi ngủ, ngậm tay khi ngủ, ăn thêm về ban đêm, kêu thét hoặc lú lẫn, đái dầm, nghiến răng, cơn hoảng sợ, máy giật chân tay.

Tiền sử về phát triển và tâm bệnh lý rất cần thiết đề xác định nguyên nhân của rối loạn ngủ.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với cơn động kinh xảy ra vào ban đêm, cơn hen, tác dụng phụ một số loại thuốc, lo âu, trầm cảm.

6. ĐIỀU TRỊ

Xử trí điều trị cơn miên hành và cơn hoảng sợ ban đêm:

- Hướng dẫn trẻ tập thư giãn trước khi ngủ: hít sâu thở đều, thả lỏng cơ bắp, nhẩm đếm theo nhịp thở.

- Hướng dẫn gia đình các biện pháp phòng ngừa những tổn thương cơ thể có thể xảy ra khi trẻ bị rối loạn giấc ngủ: không cho trẻ nằm giường cao, không để những vật sắc nhọn hoặc dễ vỡ ở gần giường ngủ, đóng lối đi cầu thang và cửa nhà, cửa sổ về ban đêm để trẻ không ra khỏi nhà.

- Giúp trẻ trở lại giấc ngủ bình thường sau khi trẻ bị cơn miên hành hoặc cơn hoảng sợ ban đêm bằng cách vỗ về, dỗ dành, an ủi, đặt trẻ nhẹ nhàng vào giường.

- Đối với những trẻ thường xuyên bị rối loạn ngủ có thể làm giảm tần xuất cơn bằng cách: ghi chép khoảng thời gian từ khi trẻ bắt đầu ngủ cho đến khi có cơn trong 7 đêm liên tục để biết được qui luật khi nào thì trẻ có cơn. Sau đó chủ động đánh thức trẻ dậy trước khi cơn vẫn thường xảy ra trước đó 15 phút. Cho trẻ thức tỉnh khoảng 5 phút, sau đó lại cho trẻ ngủ tiếp.

- Nếu xác định có sang chấn tâm lý thì cần tư vấn cho trẻ và gia đình khắc phục vấn đề này.

- Nếu áp dụng các biện pháp tâm lý không hiệu quả, một số trẻ phải điều trị bằng thuốc giải lo âu như Diazepam, thuốc chống trầm cảm 3 vòng như Amitriptilin, hoặc thuốc ổn định khí sắc như Carbamazepin, valproate để làm giảm tần suất cơn.

7.TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Khởi phát của cơn miên hành thường bắt đầu khi trẻ 4 -8 tuổi và đạt cực điểm khi 12 tuổi. Nhiều trẻ có thể tự khỏi khi lớn lên do quá trình phát triển và ổn định của hệ thần kinh trung ương. Một số người trưởng thành có thể vẫn bị chứng này khi có sang chấn tâm lý, một số ít có thể là do bị động kinh. Cơn hoảng sợ ban đêm có thể tự khỏi nếu loại trừ các sang chấn tâm lý và trẻ được điều chỉnh chế độ sinh hoạt học tập vui chơi hợp lý.

8. PHÒNG BỆNH

- Không nên cho trẻ ngủ ban ngày nhiều.

- Tập thói quen đi ngủ đúng giờ.

- Nơi ngủ thoáng mát yên tĩnh.

- Không gây cho trẻ tình trạng kích thích hoặc ức chế thần kinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi Quang Huy (2008). Các loại rối loạn giấc ngủ. Tạp chí Thầy thuốc Việt nam. Đặc san của Tổng hội Y học Việt nam. Số ra tháng 12. 21 – 24.

2. Nguyễn Văn Nuôi- Các rối loạn lo âu- Tâm thần học, NXB Y học 2005.

3. Sleep disorders - Meryl Dahlitz and Michael D. Kopelman. Institute of Psychiatry. King‟s College, London – Organic Psychiatry- A Textbook of Neuropsychiatry – Lishman‟s – Fourth Edition- 2011.

4. Michael H. Ebert, Peter T.Loosen, Barry Nurcombe- Current diagnosis & Treatment in Psychiatry 2000.

5. Kaplan H .I and Sadock B.J: Biological Therapies Comprehensive textbook of Psychiatry. 7^th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẺ BẠI NÃO

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Bại não là tổn thương não không tiến triển gây nên bởi các yếu tố nguy cơ xảy ra ở giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh đến 5 tuổi.

Bại não biểu hiện chủ yếu bằng các rối loạn về vận động, và có thể các rối loạn đi kèm khác về trí tuệ, giác quan và hành vi.

1.2. Dịch tễ

Tại các nước phát triển tỷ lệ mắc bại não dao động từ 1,8 đến 2,3%o tổng trẻ sơ sinh sống. Tại Việt nam: tỷ lệ mắc bại não chiếm 1,8 %o, chiếm 31,7% tổng số trẻ tàn tật.

Giới tính: bại não gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ trai/gái = 1,35/1

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bại não theo thể lâm sàng

2.2.1. Thể co cứng

(1). Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

- Tăng trương lực cơ ở các chi bị tổn thương.

- Giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng khớp

- Dấu hiệu tổn thương hệ tháp.

- Tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương.

- Có các phản xạ nguyên thủy

- Dinh dưỡng cơ: không có teo cơ, co rút tại các khớp

- Cảm giác: có thể có rối loạn điều hoà cảm giác

- TK sọ não: có thể bị liệt.

- Các dấu hiệu khác: đa động gân gót, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh

(2). Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau

2.2.2. Thể múa vờn

(1). Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

- Trương lực cơ thay đổi lúc tăng lúc giảm ở tứ chi.

- Giảm khả năng vận động thô.

- Có các vận động không hữu ý

- Dấu hiệu tổn thương ngoại tháp: rung giật, múa vờn

- Phản xạ gân xương bình thường hoặc tăng ở các chi bị tổn thương.

- Có các phản xạ nguyên thủy.

- Dinh dưỡng cơ: không có teo cơ, ít co rút tại các khớp

- Cảm giác: có thể rối loạn điều hoà cảm giác

- TK sọ não: có thể bị liệt.

- Các dấu hiệu khác: động kinh, rối loạn nhai nuốt, điếc ở tần số cao

(2). Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau

2.2.3. Thể thất điều (mất điều phối)

(1) Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

- Giảm trương lực cơ toàn thân.

- Rối loạn hoặc mất điều phối vận động hữu ý (quá tầm, rối tầm, không thực hiện được động tác tinh vi, rối loạn thăng bằng đầu cổ và thân mình, dáng đi như người say rượu).

- Phản xạ gân xương bình thường hoặc tăng nhẹ

- Có các phản xạ nguyên thủy:

- Dinh dưỡng cơ: không có teo cơ hoặc co rút tại các khớp

- Cảm giác: có rối loạn điều hoà cảm giác

- TK sọ não: có thể bị liệt.

- Các dấu hiệu khác: cong vẹo cột sống, động kinh.

(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau:

2.2.4. Thể nhẽo (giảm trương lực)

(1) Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

- Giảm trương lực cơ toàn thân.

- Giảm vận động hữu ý.

- Phản xạ gân xương bình thường hoặc tăng nhẹ.

- Có các phản xạ nguyên thủy.

- Dinh dưỡng cơ: không có teo cơ hoặc co rút tại các khớp.

- Cảm giác: có rối loạn điều hoà cảm giác.

- TK sọ não: có thể bị liệt.

- Các dấu hiệu khác: cong vẹo cột sống, động kinh, có dấu hiệu Babinski.

(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau:

2.2.5. Thể phối hợp co cứng và múa vờn

- Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương giống thể co cứng và múa vờn.

- Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau

2.3. Cận lâm sàng

- Điện não đồ: hoạt động điện não cơ bản bất thường, có các hoạt động kịch phát điển hình hoặc không điển hình, khu trú hoặc toàn thể hoá.

- Siêu âm qua thóp: để tìm các tổn thương khu trú như chảy máu não, giãn não thất.

- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: xác định một số tổn thương não.

- Chụp X-quang: xác định dị tật cột sống, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân kèm theo.

- Đo thị lực, thính lực.

- Các xét nghiệm khác: CK, LDH để loại trừ bệnh cơ; T3. T4, TSH để loại trừ suy giáp.

3. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

3.1. Vận động trị liệu

+ Theo các mốc phát triển về vận động thô của trẻ:

Kiểm soát đầu cổ Lẫy Ngồi Quỳ Bò Đứng Đi Chạy

+ Theo thể lâm sàng bại não

+ Hoàn thành mốc vận động trước rồi chuyển sang mốc sau

3.2. Huấn luyện giao tiếp và ngôn ngữ

3.2.1. Huấn luyện kỹ năng giao tiếp sớm

- Mục tiêu của giao tiếp:

+ Xây dựng mối quan hệ với mọi người.

+ Học tập.

+ Gửi thông tin.

+ Tự lập hay kiểm soát được sự việc.

- Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm:

+ Kỹ năng tập trung

+ Kỹ năng bắt chước

+ Kỹ năng chơi đùa

+ Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh

+ Kỹ năng xã hội

3.2.2. Huấn luyện các kỹ năng về ngôn ngữ

- Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: bao gồm

+ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ

+ Kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ

- Huấn luyện trẻ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ:

+ Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:

- Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa của âm thanh, từ và câu trước khi nói.

- Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngôn ngữ đơn giản, nói chậm, to.

- Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu.

- Chỉ sử dụng 1 vài đồ vật hoặc tranh ảnh, chỉ một người hướng dẫn

- Động viên khen thưởng đúng lúc.

+ Phương pháp huấn luyện trẻ hiểu ngôn ngữ: (Ngôn ngữ trị liệu)

- Huấn luyện trẻ diễn đạt ngôn ngữ.

+ Mục tiêu: trẻ sẽ tự nói/làm dấu/ chỉ vào các bức tranh.

+ Phương pháp: Bước 1: đánh giá.

Bước 2: lập chương trình huấn luyện.

Chọn 1 đến 2 kỹ năng giao tiếp cho đợt huấn luyện.

Bước 3: đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện tại nhà.

3.2.3. Huấn luyện kỹ năng nhà trường:

- Kỹ năng trước khi đến đường

- Kỹ năng nhà trường

3.3. Hoạt động trị liệu

- Huấn luyện kỹ năng sử dụng hai tay sớm: kỹ năng cầm đồ vật, kỹ năng với cầm

- Huấn luyện kỹ năng sinh hoạt hàng ngày sớm: kỹ năng ăn uống, kỹ năng mặc quần áo, đi giày dép, kỹ năng vệ sinh cá nhân, kỹ năng tắm rửa, đánh răng, rửa mặt

- Huấn luyện kỹ năng nội trợ: kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu nướng

- Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông.

3.4. Điện trị liệu

3.1.1. Tử ngoại

- Chỉ định: bại não có còi xương - Suy dinh dưỡng, bại não thể nhẽo

- Chống chỉ định: bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàm cấp.

- Phương pháp: tử ngoại B bước sóng 280-315 nm

- Thời gian: liều đỏ da độ 1 sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần ) X 20-30 ngày/đợt.

3.4.2. Điện thấp tần

Là dòng điện một chiều có điện thế không đổi trong thời gian điều trị.

* Chỉ định: trẻ bại não không có động kinh lâm sàng

* Chống chỉ định: bại não có động kinh trên lâm sàng; bại não thể co cứng nặng.

* Các phương pháp điện thấp tần

a. Galvanic dẫn CaCl2 cổ

- Chỉ định: cho trẻ bại não chưa kiểm soát được đầu cổ, chưa biết lẫy.

- Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng đầu-cổ.

- KT điện cực: cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng cổ (C5-7); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng thắt lưng (L4-5). Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.

- Thời gian điều trị: 15-30 phút / lần hàng ngày, trong 20-30 ngày. b. Galvanic dẫn CaCl2 lưng

- Chỉ định: cho trẻ bại não chưa nâng thân mình (chưa biết ngồi)

- Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng thân.

- KT điện cực: cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng.cổ (C5-7) hoặc giữa 2 bả vai. Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.

- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ ngày, trong 20-30 ngày.

c. Dòng Galvanic ngược toàn thân

- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt tứ chi

- Mục đích: giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.

- KT điện cực: 2 cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép hai bên; Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng giữa 2 bả vai hoặc thắt lưng. Cường độ: 03-0,5mA / cm2 điện cực.

- Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.

d. Dòng Galvanic ngược khu trú chi trên

- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nửa người

- Mục đích: giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ tay nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.

- KT điện cực: cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào phần dưới cẳng tay liệt (điểm vận động các cơ gập mặt lòng khớp cổ tay); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng 1/3 giữa (cơ hai đầu) cánh tay. Cường độ:03-0,5mA/cm2 điện cực. Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.

e. Dòng Galvanic ngược khu trú chi dưới

- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nửa người.

- Mục đích: giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân (Cơ sinh đôi, dép) nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.

- KT điện cực: cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép bên liệt (bắp chân); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng giữa 2 bả vai hoặc thắt lưng. Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực. Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.

g. Dòng Galvanic ngắt quãng (xung chữ nhật hoặc tam giác) khu trú.

- Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng (bàn chân thuổng,bàn tay gập mu quá mức, co rút gập khớp tại gối...).

- Mục đích: không phải kích thích lên cơ trực tiếp mà kích thích lên thần kinh bị ức chế. Phương pháp này còn gọi là thể dục trị liệu.

- KT điện cực: cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào điểm vận động của cơ định kích thích (Cơ gập mu bàn tay, cơ chày trước,cơ tứ đầu đùi.. ..); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng đầu gần của chi tương ứng (hoặc C4-6 hoặc vùng thắt lưng.) Cường độ: dò cường độ và giữ lại ở liều có co cơ tối thiểu. Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.

3.5. Dụng cụ trong phục hồi chức năng trẻ bại não:

Trong phục hồi chức năng cho trẻ bại não, các loại dụng cụ thường được chỉ định gồm có:

- Dụng cụ dùng trong tập luyện như: Bàn tập đứng, khung tập đi, bao cát, thanh song song, nạng chống...

- Dụng cụ trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày như: dụng cụ trợ giúp di chuyển ghế có bánh xe, xe lăn..., tay cầm để gắn vào thìa, dĩa, bút, lược..., các loại đai nâng đỡ cổ, thân mình.

- Dụng cụ chỉnh hình phòng ngừa biến dạng, tăng cường khả năng vận động như: nẹp cổ, áo nẹp cột sống, nẹp dưới gối, trên gối, nẹp khớp háng, nẹp cổ bàn tay...

3.6.Tiêm thuốc dãn cơ:

Trong phục hồi chức năng trẻ bại não, với những trẻ có tăng trương lực cơ mạnh thường được chỉ định tiêm hai loại thuốc dãn cơ đó là:

3.6.1. Tiêm Botulinum Toxin vào điểm vận động cơ co cứng:

- Chỉ định: Trẻ bại não thể co cứng, co rút.

- Chống chỉ định: Trẻ bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều....

- Mục đích: Giảm trương lực cơ vùng cơ bị co cứng, tăng cường khả năng vận động có ý thức, kiểm soát tư thế, phòng chống biến dạng...

- Phương pháp: Xác định mức độ và tình trạng tăng trương lực cơ. Xác định điểm vận động, đánh dấu vị trí tiêm.

- Tiến hành tiêm: Gây tê bề mặt tại vị trí tiêm, pha thuốc tiêm với dung dịch NaCl2 9‰ theo đơn vị đóng lọ. Lấy thuốc theo liều lượng tiêm tại mỗi vị trí. Tiêm trực tiếp nội cơ hoặc tiêm qua đầu định vị của máy điện cơ với liều lượng đã được tính toán.

3.6.2. Đặt bơm tiêm Baclofen vào tủy sống:

- Chỉ định: Trẻ bại não thể co cứng 2 chân nặng.

- Chống chỉ định: Trẻ bị gai đôi cột sống, thoát vị não tủy, bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều...

- Mục đích: Giảm trương lực cơ hai chân liên tục và kéo dài, tăng cường khả năng vận động hữu ý, kiểm soát tư thế đứng đi, phòng chống biến dạng tại các khớp háng, gối, cổ chân...

- Phương pháp: xác định mức độ và tình trạng tăng trương lực cơ hai chân. Xác định điểm đặt bơm tiêm và điểm cố định kim tiêm.

- Tiến hành đặt bơm tiêm: gây tê bề mặt tại vị trí đặt bơm tiêm, lấy thuốc tiêm với dung dịch Baclofen 10% theo đơn vị đóng lọ. Đặt đầu mũi kim tiêm trực tiếp vào qua màng cứng tủy sống vùng khe liên đốt L4-5 qua đầu định vị của máy siêu âm hoặc dưới màn hình Xquang tăng sáng, điều chỉnh liều lượng theo cân nặng.

3.7. Các can thiệp phẫu thuật cho trẻ bại não:

- Chỉ định: trẻ bại não bị co cứng, co rút nặng dẫn đến cứng khớp.

- Chống chỉ định: trẻ bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều...

- Mục đích: giải phóng các khớp bị co rút mất tầm vận động, tăng cường khả năng vận động, kiểm soát tư thế, phòng chống biến dạng...

- Phương pháp: có hai loại can thiệp phẫu thuật thường được chỉ định trong điều trị phục hồi chức năng trẻ bại não, đó là:

+ Phẫu thuật thần kinh: đặt catheter dẫn lưu não thất cho trẻ bại não có não úng thủy, cắt chọn lọc rễ thần kinh cột sống (Dorsal Selective Rhizotomy) cho trẻ bại não co cứng 2 chân nặng.

+ Phẫu thuật chỉnh hình: bao gồm các loại phẫu thuật kéo dài gân cơ trong trường hợp co rút tại các khớp, chuyển trục xương, đóng cứng khớp...

3.8. Thủy trị liệu

- Chỉ định: trẻ bại não không có động kinh lâm sàng.

- Chống chỉ định: trẻ bại não có động kinh lâm sàng

- Mục đích: thư giãn, giảm trương lực cơ, tăng khả năng vận động có ý thức.

- Phương pháp; bồn nước xoáy Hubbard, bể bơi. Nhiệt độ nước 36-38oC.

- Thời gian: 20-30 phút.

3.9. Ôxy cao áp trị liệu

- Chỉ định: trẻ bại não không có động kinh lâm sàng, không bị các bệnh nhiễm trùng cấp tính hệ thần kinh, hô hấp, tim bẩm sinh...

- Chống chỉ định: trẻ bại não có động kinh lâm sàng, tim bẩm sinh, viêm não, hế quản phổi cấp...

- Mục đích: tăng cường cung cấp ôxy cho các mô, tổ chức trong cơ thể. Đặc biệt là mô thần kinh, giúp tăng cường chuyển hóa và đẩy nhanh quá trình myelin hóa và biệt hóa tế bào thần kinh giai đoạn trước 5 tuổi.

- Phương pháp: Đặt trẻ và mẹ hoặc người đi cùng trong buồng ôxy cao áp, điều chỉnh tăng dần nồng độ và áp lực ôxy tới ngưỡng an toàn, duy trì trong khoảng thời gian tăng cần qua mỗi lần điều trị từ 15 đến 30 phút. Sau khi kết thúc điều trị giảm áp từ từ trong 3-5 phút mới cho bệnh nhân ra khỏi buồng ôxy.

3.10. Giáo dục

- Huấn luyện các kỹ năng giáo dục tiền học đường

- Huấn luyện kỹ năng giáo dục đặc biệt và giáo dục hoà nhập.

PHỤ LỤC

TỔ CHỨC VÀ TRANG BỊ PHÕNG CẤP CỨU NHI

1. BỐ TRÍ PHÒNG CẤP CỨU

- Tất cả mọi bệnh viện có khám và điều trị bệnh cho trẻ em phải có một khoa phòng cấp cứu để tiến hành cấp cứu kịp thời cho trẻ em.

- Vị trí của khoa phòng cấp cứu được bố trí ở nơi ra vào thuận tiện, có bảng hiệu để dễ tìm (ngày cũng như đêm).

- Trang bị điện thoại, internet … để dễ dàng liên lạc được với các khoa, phòng trong bệnh viện cũng như các nơi ngoài bệnh viện.

- Diện tích phòng cấp cứu đủ rộng (6 x 6m), có lối ra vào dễ, chiếu sáng tốt, bố trí các phác đồ cần thiết, có nơi để dụng cụ, thuốc men cấp cứu đầy đủ, dễ lấy (xem sơ đồ 1.1).

2. BÀN /GIƯỜNG CẤP CỨU

Giường để cấp cứu bệnh nhân phải đặt cố định, ở ngay giữa phòng để thuận tiện cho việc cấp cứu (đòi hỏi nhiều người, nhiều trang thiết bị, máy móc) cho mọi đối tượng (từ trẻ sơ sinh đến trẻ lớn, thậm chí cho cả người lớn). Hệ thống chiếu sáng phải tốt, riêng đối với bệnh nhân tốt nhất là trang bị đèn chiếu sáng như ở trong phòng mổ. Bệnh nhân cũng phải được cố định tốt trong khi cấp cứu chấn thương cho nên phải có đủ các phương tiện để cố định (túi cát, nẹp cổ và dây buộc, nẹp chân tay). Ngoài ra cũng nên có hệ thống sưởi ấm hoặc các phương tiện có sẵn để ủ ấm cho bệnh nhân khi cần thiết (đèn sưởi, túi chườm nóng).

Sơ đồ 1.1.Cách bố trí một phòng cấp cứu

1: Lối vào. 2,3: Lối ra. 4: Bàn /Giường cấp cứu. 5: Ghế ngồi điều chỉnh được độ cao. 6: Máy ghi điện tâm đồ/Theo dõi điện tim/Máy đo bão hòa oxy… 7: Máy thở. 8: Máy sốc điện. 9: Lồng ấp. 10: Xe cáng vận chuyển. 11(a): Dụng cụ sát trùng (b): Bồn rửa tay; (c): Túi rác. 12: Bình oxy dự trữ. 13: Tủ treo (A: đựng thuốc, dịch truyền. B: đựng dụng cụ cấp cứu ). 14: Nguồn cấp oxy và khí nén. 15: Ổ cắm điện. 16: Ổ cắm điện cho máy Xquang. 17: Xe đẩy để phương tiện cố định (túi cát, nẹp, băng …). 18: Xe đẩy đựng dụng cụ. 19: Cọc treo dịch truyền. 20: Máy hút.

3. PHƯƠNG TIỆN CẤP CỨU

Phương tiện cấp cứu phải đảm bảo hoạt động tốt (thường xuyên kiểm tra) sạch hoặc vô khuẩn (yêu cầu tùy từng loại).

Với những máy móc được mô tả ở sơ đồ 1.1. (6: Máy giám sát điện tim – hiện nay có máy giám sát đa chức năng: nhịp tim, nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ, độ bão hòa oxy. 7: Máy thở đảm bảo chạy tốt ít nhất trong vài giờ. 8: Máy khử rung. 9: Lồng ấp để vận chuyển trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. 10: Xe cáng vận chuyển và cấp cứu trẻ lớn.

Với những dụng cụ có kích thước nhỏ được sắp xếp theo từng ngăn ô tương ứng với các bộ máy (hô hấp, tiêu hóa, tuần hoàn…). Mỗi một ngăn ô này được ghi tóm tắt các dụng cụ. Những dụng cụ này phải được sắp xếp ngăn nắp, dễ lấy và đã được vô trùng (có những dụng cụ chỉ dùng một lần, một số khác đã được tiệt khuẩn lại).

Có thể liệt kê những dụng cụ, phương tiện để cấp cứu theo từng chức năng dưới đây:

3.1. Dụng cụ để cấp cứu đường thở (Airway)

1. Đè lưỡi.

2. Ống thông để hút cỡ 6, 8, 10, 14 kiểu Fr (2 chiếc cho mỗi cỡ).

3. Ống hút kiểu Yakauer (4 chiếc).

4. Kìm gắp Magill

5. Canyn miệng – họng 0-5 (2 chiếc mỗi cỡ).

6. Canyn mũi – họng 12, 16, 20, 24, 28, 30 kiểu Fr (2 chiếc mỗi cỡ).

7. Bình làm ẩm oxy.

8. Máy hút.

9. Bộ khám tai – mũi – họng.

10. Bộ mở khí quản.

11. Gạc dài (mèche) để nút lỗ mũi sau, tránh chảy máu cam nặng.

12. Kim chọc dò qua màng sụn nhẫn – giáp.

3.2. Dụng cụ để cấp cứu suy thở

1. Nguồn oxy.

2. Van và đồng hồ đo chỉnh lưu lượng oxy.

3. Ống dẫn oxy.

4. Mặt nạ thở oxy.

5. Ống thông mũi.

6. Máy khí dung.

7. Bóng bóp tay tự phồng với túi chứa dự trữ oxy (có các cỡ cho trẻ sơ sinh , trẻ bú mẹ, trẻ lớn … )

8. Bộ đặt ống nội khí quản.

Đèn đặt ống nội khí quản với lưỡi đèn các kiểu (cong, thẳng) và các cỡ (dùng cho trẻ sơ sinh, trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trẻ lớn…).

9. Ống nội khí quản: ống không có bóng chèn từ cỡ 2.5 đến cỡ 8.5 (2 chiếc cho mỗi cỡ). Ống có bóng chèn cỡ từ 7-9 (2 chiếc cho mỗi cỡ).

10. Ống thông để hút dịch nội khí quản.

11. Bộ chọc dò màng phổi (kim chọc dò có nòng và bơm tiêm 20ml).

12. Bộ mở dẫn lưu màng phổi (bao gồm cả ống thông dẫn lưu).

13. Hệ thống hút màng phổi sử dụng khí nén (sau khi đặt ống thông dẫn lưu )

14. Bộ máy nội soi khí quản (có kìm gắp dị vật).

15. Máy thở.

16. Máy theo dõi nồng độ khí CO2 ở cuối thì thở ra.

3.3. Dụng cụ cấp cứu tuần hoàn

1. Bộ tiêm truyền tĩnh mạch.

2. Bộ đặt và đo tĩnh mạch trung ương với các cỡ kim chọc 5, 10, 11 (2 chiếc cho mỗi cỡ).

3. Bộ bộc lộ tĩnh mạch.

4. Bộ đặt tĩnh mạch rốn.

5. Kim chọc trong xương cỡ 16, 18 (2 chiếc cho mỗi cỡ).

6. Bộ đặt kim luồn động mạch

7. Băng dính các loại.

8. Bơm tiêm các loại.

9. Máy tiêm truyền tĩnh mạch (Infusion pumps 3 chiếc).

10. Kim các loại (kim bướm, kim luồn, kim tiêm các cỡ).

11. Bộ dây truyền với các bộ phận nối kéo dài và các hệ thống nỗi chạc ba.

12. Ván cứng để bóp tim ngoài lồng ngực.

13. Nẹp để cố định

14. Máy đo huyết áp (có nhiều cỡ băng đo cho trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trẻ lớn).

15. Ống nghe – nhiệt kế.

16. Máy khử rung.

17. Máy điện tim đồ.

18. Máy giám sát nhiệt độ bằng điện cực

19. Máy đo độ bão hòa oxy qua mạch máu( Pulse oximeter).

20. Máy siêu âm Doppler xách tay.

3.4. Dụng cụ cấp cứu hệ thần kinh

1. Kim chọc dò tủy sống (có thông nòng với nhiều cỡ khác nhau).

2. Dụng cụ để chọc dưới màng cứng và não thất.

3. Máy đo áp lực nội sọ.

4. Đèn soi đáy mắt và búa phản xạ gân xương.

5. Máy điện não đồ.

3.5. Dụng cụ cấp cứu đường tiêu hóa

1. Ống thông để hút miệng, họng.

2. Ống thông dạ dày.

3. Bộ rửa dạ dày (bơm tiêm 50ml, bình đựng có chia vạch, ống thông kiểu Faucher và phễu).

4. Ống thông Blakemore.

5. Bộ nội soi đường tiêu hóa.

3.6. Dụng cụ cấp cứu đường tiết niệu

1. Ống thông bàng quang.

2. Túi đựng nước tiểu vô trùng.

3. Dụng cụ chọc dò bàng quang kiểu Cystocath.

3.7. Dụng cụ cấp cứu trong chấn thương

4. Nẹp cố định cổ các loại.

5. Túi cát (cho trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trẻ lớn ).

6. Nẹp cố định chân, tay (khi bị gãy).

7. Băng cuộn chun giãn.

3.8. Phương tiện làm xét nghiệm

1. Bơm kim tiêm các cỡ.

2. Kim các cỡ.

3. Bông, gạc tẩm cồn sát khuẩn.

4. Betadin.

5. Ống cấy vi khuẩn.

6. Ống lấy khí máu động mạch.

7. Máy định lượng gluco máu và giấy thấm (Glucometer và test trip ).

3.9. Các phương tiện khác

1. Phương tiện bảo hộ (mũ, khẩu trang, áo, kính, túi bọc giầy dép, găng tay vô khuẩn).

2. Khăn mổ vô khuẩn có lỗ và không có lỗ.

3. Đèn Flash để chiếu sáng.

4. Phương tiện sưởi ấm.

4. THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN Thuốc:

Acyclovir (TM)

Adenosin (TM)

Adrenalin (TM,TB)

Alprostadil

Aminophylin (TM)

Amlodaron (TM)

Amoxycillin (TM)

Ampicillin (TM)

Atropine sulphat (TM)

Benzyl penicillin (TM)

Budesonide (khí dung)

Bupivacain ( phong bế tại chỗ )

Calcium clorid (TM)

Calcium gluconat (TM)

Calcium resonium (bột để uống hoặc thụt hậu môn trực tràng)

Cefotaxim (TM)

Ceftazidim (TM)

Ceftriaxon (TM, TB)

Chlorpheniramin (TM)

Desferrioxamin (Uống, TM, TB)

Dexamethason (TM)

Diazenpam (Seduxen) (thụt hậu môn, TM)

Dobutamin (truyền TM)

Dopamin (truyền TM)

Erythromycin (truyền TM)

Flecainid (truyền TM)

Flucloxallin (TM)

Flumazenil (TM)

Furosemid (Lasix) (TM)

Gentamicin (TM, TB)

Hydrocortison (TM, TB)

Ipratropiumbromid (Atrovent ) (khí dung)

Isoprenalin(Isuprel) (truyền TM)

Labetalol (TM, truyền TM )

Lidocain (TM, gây tê tại chỗ)

Mannitol 20%(truyền TM)

Morphin (TM)

Naloxon (TM)

Paracetamol (uống, đặt hậu môn)

Phenobacbiton (TM)

Phenytoin (TM)

Potassium chloride (Kaliclorua ) (truyền TM)

Prednisolon (uống)

Propranolol (TM)

Pyridoxin (TM)

Salbutamol (khí dung , xịt, uống, truyền TM)

Sodium bicarbonate 14 ‰ ,5%, 8,4% (TM)

Than hoạt (uống)

Verapamil

Dịch truyền:

- DD Glucose 5%, 10%, 20%

- DD NaCl 0,9%, 10%, 3%

- DD Ringer lactate

- DD Ringer lactate glucose 5%

- Human albumin 5% ; 20%

- DD Sodium bicarbonate 14‰, 4,2%, 8,4%

- DD Kaliclorua (Potassium chloride ) 10%

5. BỐ TRÍ NHÂN LỰC

Theo từng hoàn cảnh của từng nơi để có bố trí nhân lực làm việc sao cho phải có đủ người có kinh nghiệm để sẵn sàng săn sóc và cấp cứu cho người bệnh 24 giờ trong ngày.

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHI KHOA

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa:

Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra, những hoạt chất hóa học bán tổng hợp hoặc tổng hợp có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc tiêu diệt được các vi sinh vật khác với nồng độ rất thấp

1.2. Các loại kháng sinh

Với định nghĩa trên, ngày nay kháng sinh được sắp xếp theo các nhóm sau:

- Kháng sinh kháng vi khuẩn

- Kháng sinh kháng vi rút

- Kháng sinh kháng nấm

- Kháng sinh kháng Mycobacteria

- Kháng sinh kháng ký sinh trùng

- Các loại thuốc khác được coi như kháng sinh

Các sản phẩm sinh học có đặc tính miễn dịch như: globulin miễn dịch chống virus viêm gan B (Hep B-Hyper immuneglobulin); Chống virus dại (Intravenous immune globulinPalivizumabRabies); Chống độc tố uốn ván (Hyper immune globulinTetanus) v.v.

Bài viết này sẽ trình bày riêng về nguyên tắc sử dụng kháng sinh chống vi khuẩn trong lĩnh vực Nhi khoa

Dược động học, dược lực học của các loại kháng sinh đọc “Dược lý học”

2. CÁC LOẠI KHÁNG SINH KHÁNG VI KHUẨN

2.1. Nhóm Beta-Lactams

Đặc điểm phân tử cơ bản là có vòng Beta-lactam hoạt hóa tác động lên thành tế bào

Bao gồm:

- Penicillins

- Cephaloprins (4 thế hệ)

Chú ý: là nhóm kháng sinh chủ chốt, nhiều loại có phổ rộng, được dùng khá rộng rãi – nhưng cần chú trọng tới phản ứng sốc phản vệ.

Dựa theo phổ tác dụng, các cephalosporin đến nay được chia thành 4 thế hệ sau:

Thế hệ 1:

- Đường uống (PO): Cephalexin, cephadroxil, cephradin…

- Đường tiêm bắp và tĩnh mạch (IM, IV): Cefazolin, cephalotin, cephapirin…

Thế hệ 2:

- Đường uống: Cefaclor; Cefprozil 250-500mg ; Cefpodoxime ;

Loracarbef …

- Đường tiêm: Cefamandole (IV/IM); Cefuroxime (IV/IM); Cefoxitin (IV/IM); Cefotetan (IV/IM); Cefmetazole (IV)…

Thế hệ 3:

- Đường tiêm – bắp và tĩnh mạch: Cefotaxime1-2gm; Ceftriaxone; Ceftizoxime; Ceftazidime; Cefoperazone.

- Đường uống: Cefixime.

Thế hệ 4 – cả tiêm và uống: Cefipime.

- Dược động học (Pharmacokinetics) của các Cephalosporines:

- Thường phân bổ tốt tới tổ chức phổi, thận, đường tiết niệu, các bao hoạt dịch, màng phổi, màng tim…

- Một số Cephalosporin thế hệ 3 ngấm tốt vào dịch não tủy đủ yêu cầu cho

điều trị viêm màng não nhiễm khuẩn là: cefotaxime, ceftriaxone, và ceftazidime.

- Thải trừ chủ yếu qua thận; ngoại trừ một số ít còn thải trừ qua đường mật như cefoperazone và ceftriaxone.

Chỉ định điều trị cơ bản (general clinic uses):

- Các Cephalosporin thế hệ 1 và 2 chủ yếu sử dụng điều trị cho các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng.

- Những Cephalosporin thế hệ sau (3 và 4) với phổ tác dụng chống vi khuẩn gram âm tốt hơn thường được dùng cho các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện hoặc các nhiễm trùng tại cộng đồng nặng hoặc phức tạp.

- Các chú ý về tác dụng phụ của nhóm Cephalosporin: các phản ứng dị ứng biểu hiện bằng các sẩn ngứa, sốt, tăng bạch cầu a xít (có thể gặp tới 1-3%); đôi khi viêm thận kẽ (interstitial nephritis).

- Cần chú ý là 1-7% bệnh nhân dị ứng với penicillin sẽ có phản ứng với các cephalosporin. Bởi vậy, các Cephalosporins phải chống chỉ định với bệnh nhân có phản ứng dị ứng tức thời với penicillins (như: sốc phản vệ, co thắt phế quản, hạ huyết áp.v.v.).

- Tuy nhiên, nhóm Cephalosporins có thể sử dụng một cách thận trọng với những bệnh nhân chỉ có phản ứng chậm và nhẹ với penicillin.

+ Viêm tắc mạch (Thrombophlebitis – có thể gặp từ 1-5%).

Các KS nhóm Carbapenem (Cơ chế tác dụng cũng ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn)

Nhóm 1: bao gồm các Carbapenems phổ rộng nhưng chỉ có tác dụng hạn chế với các trực khuẩn gram âm không lên men, thích hợp với các bệnh nhiễm trùng tại cộng đồng (đại diện là ertapenem).

Nhóm 2: bao gồm các Carbapenems phổ rộng có tác dụng mạnh mẽ với các trực khuẩn gram âm không lên men, thích hợp với các bệnh nhiễm trùng tại bệnh viện (đại diện là imipenem và meropenem).

Nhóm 3: bao gồm các Carbapenems phổ rộng có tác dụng mạnh tới tụ cầu vàng kháng Methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus aureus).

Trên thực tế, các sản phẩm hay dùng nhất của nhóm nay là: Meropenem, Imipenem + Cilastin (Tienam)

Tuy nhiên, việc sử dụng nhóm kháng sinh đặc biệt này cần hết sức chú ý:

Sử dụng hợp lý (Appropriate use) - Chỉ định Meropenem, Imipenem + cilastin khi:

- Điều trị các nhiễm trùng bệnh viện trên các bệnh nhân đặc biệt nặng hoặc nằm tại khoa điều trị tích cực.

- Khi thất bại với các kháng sinh đầu tiên chống nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm (Gram-negative bacterial - GNB).

- Sử dụng ngay từ đầu chỉ khi kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ nhạy cảm với chúng.

- Điều trị các nhiễm trùng kéo dài do trực khuẩn mủ xanh đa kháng kháng sinh (chronic multiresistant pseudomonal infections).

- Trong những trường hợp nhiễm trùng bệnh viện nặng, nhiễm trùng khoang phúc mạc, viêm màng não có giảm bạch cầu hạt.

2.2. Aminoglucosides

Là nhóm kháng sinh tác động lên sự tổng hợp Protein của vi khuẩn

Tác dụng chủ yếu lên các trực khuẩn Gr(-)

Ít khi dùng đơn độc; thường phối hợp với nhóm Beta-lactam như Penicillin và Ampicillin, các thuốc kháng lao…

Cần chú ý tới độc tính lên thính giác và thận

Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp Protein của vi khuẩn

Bao gồm:

- Streptomycin

- Gentamycin

- Kanamycin

- Amykacin

- Neomycin

- Neltimycin

- Tobramycin

- Spectinomycin

- Flamycetin

2.3. Macrolides

- Cơ chế tác dụng: Gắn vào tiểu phần 50s của nhóm Ribosom vi khuẩn, cản trở tạo chuỗi đa peptid (ngăn cản chuyển vị của ARN) của vi khuẩn.

- Erythromycin: Thường dùng điều trị các nhiễm trùng do Campylobacter, Mycoplasma pneumonia, ho gà, clamydia…

- Clarithromycin: Tác dụng tốt hơn, hấp thu qua đường tiêu hóa tốt hơn Erythromycin. Ngoài ra còn có tác dụng tốt với Mycobacterium Avium, H. pylori, H. Influenza.

- Azithromycin: Đặc biệt tác dụng tốt hơn với H. Influenza, có thể dùng 1 lần/ ngày với liều ngắn ngày

- Roxithromycin: Tương tự Azithromycin

2.4. Chloramphenicol

- Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp Protein của VK

- Tác dụng với VK Gr(-), VK yếm khí

- Hấp thụ tốt theo đường tiêu hóa

- Ngâm tốt vào màng não. Chú ý độc tính với tủy xương

2.5. Tetracyclines

- Cơ chế tác dụng : Ức chế tổng hợp Protein của VK . Tác dụng tốt lên các loại cầu khuẩn , Ricketsia, Mycoplasma, Spirochaetes (Treponema Pallidum), Chlamydia…

- Độc với gan, thân, men răng trẻ nhỏ <8 tuổi

- Các sản phẩm chính:

+ Tetracycline

+ Doxycycline

+ Minocycline

2.6. Glucopeptides

Cơ chế tác dụng: Tác động lên vách vi khuẩn.

Tác dụng tốt với các vi khuẩn Gr(+), đặc biệt cầu khuẩn kháng Methicillin (Oxa. Cloxacillin)

Độc với thận, dị ứng da… Sản phẩm chính: Vancomycin Teicoplanin

2.7. Quinolones

- Cơ chế tác dụng : Ức chế SX DNA và cả RNA (gián tiếp tới tổng hợp Protein của vi khuẩn)

- Tác dụng tốt với nhiều loại vi khuẩn – kể cả vi khuẩn yếm khí – trừ TT mủ xanh

- Có 4 thế hệ Quinolones, những thế hệ sau phổ kháng khuẩn rộng hơn.

2.7. Các kháng sinh khác

- Clindamycin

- Cotrimoxazole (Trimethoprim + Sulphamethoxazole)

- Methronidazole

- Nitrofurantoin

- Rifampicine

- Fosfomycin

- Fusidic Aci

3.CHỈ ĐỊNH – CÁCH LỰA CHỌN LOẠI KHÁNG SINH – LIỀU LƯỢNG – ĐƯỜNG DÙNG KHÁNG SINH Ở TRẺ EM:

3.1. Chỉ định dùng kháng sinh

- Phải có bằng chứng của nhiễm khuẩn:

- Biểu hiện lâm sàng:

- Sốt, các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân…

- Các dấu hiệu khu trú tại cơ quan bị nhiễm khuẩn

- Dịch tễ

- Các xét nghiệm:

+ Công thức bạch cầu

+ PCR

+ Lấy xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụng kháng sinh

+ Một số ngoại lệ: Phòng bệnh/phơi nhiễm…

3.2. Cách lựa chọn kháng sinh

- Theo loại vi khuẩn và kháng sinh đồ

- Theo bệnh, theo cơ quan bị nhiễm khuẩn, theo tình trạng nặng của nhiễm khuẩn .

- Theo các kết quả nghiên cứu (MetaAnalisis).

- Theo kinh nghiệm (expertise).

3.3. Cách tính liều lượng:

- Theo tuổi

- Theo cân nặng

- Theo diện tích da

Chú ý:

- Các yếu tố khác: Chức năng thận, chức năng gan…

- Tương tác, phối hợp thuốc

- Theo đường dùng

- Theo mức độ nặng…

- Cần xem kỹ đơn hướng dẫn sử dụng thuốc trước khi dùng.

- Một số lưu ý

Cần cân nhắc có cần sử dụng kháng sinh không với các chú ý sau:

- Phải có bằng chứng của nhiễm khuẩn

- Lấy xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụng kháng sinh

- Lựa chọn kháng sinh theo chứng cứ khoa học (Evident base)

- Dùng đúng liều lượng và thời gian, đường dùng

- Phối hợp kháng sinh đúng

- Theo dõi đáp ứng, độc tính…

Đặc biệt với trẻ em cần chú ý hơn để chọn thuốc thích hợp, khả năng chấp nhận thuốc,tính đúng liều lượng thuốc, số lần dùng, đường dùng …

Ví dụ minh họa:

- Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm màng não trẻ sơ sinh (chưa hoặc không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh):

- Căn nguyên lứa tuổi này thương do các vi khuẩn sau:

+ Liên cầu nhóm B (Group B streptococci), các vi khuẩn đường ruột. (Enterobactericeae) hoặc Listeria monocytogenes,), hiếm hơn là do Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae …

Cần chú ý : Cephalosporins không nhạy cảm với Listeria monocytogenes. Vì vậy ampicillin là kháng sinh cần được lựa chọn phối hợp, cụ thể phác đồ kháng sinh là:

+ Cefotaxime 100 - 200 mg/kg/ngày IV chia 2 lần (12h/lần) / Hoặc Ceftriaxone 100 mg/kg/ngày.

+ Phối hợp với Ampicillin 100 - 200 mg/kg/ngày IV (chia 2-4 lần)