Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC”

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực”.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ vào tài liệu này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể tử ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, và: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC

PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên

PGS.TS. Nguyễn Gia Bình

PGS.TS. Lương Ngọc Khuê

Ban biên soạn

PGS.TS. Nguyễn Gia Bình

PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn

PGS.TS. Nguyễn Hồng Sơn

TS. Phạm Thị Ngọc Thảo

TS. Trần Quý Tường

TS. Lê Đức Nhân

TS. Trần Thanh Cảng

TS. Lê Thị Diễm Tuyết

TS. Trần Hữu Vinh

TS. Đào Xuân Cơ

TS. Nguyễn Công Tấn

Ths. Bùi Thị Hương Giang

Ths. Nguyễn Đăng Tuân

Ths. Giang Thục Anh

Ths. Phạm Thế Thạch

Ths. Bùi Văn Cường

Ths. Mai Văn Cường

Ths. Ngô Minh Biên

Thư kí

Ths. Nguyễn Đức Tiến

TS. Nguyễn Công Tấn

Ths. Nguyễn Đăng Tuân

Ths. Ngô Thị Bích Hà

Ths. Trương Lê Vân Ngọc

Chương I: HÔ HẤP

1. Chẩn đoán và xử trí suy hô hấp cấp

2. Suy hô hấp nặng do đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3. Cơn hen phế quản nặng và nguy kịch

4. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

5. Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy

6. Viêm phổi nặng do vi khuẩn tại cộng đồng

7. Viêm phổi liên quan đến thở máy

8. Viêm phổi nặng do vi rút cúm A

Chương II: TUẦN HOÀN

9. Sốc giảm thể tích máu

10. Sốc tim

11. Sốc nhiễm khuẩn

12. Suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Chương III: TIÊU HÓA

13. Hội chứng gan thận cấp

14. Suy gan cấp

15. Viêm tụy cấp nặng

Chương IV: THẬN TIẾT NIỆU

16. Hội chứng tiêu cơ vân cấp

17. Suy thận cấp

Chương V: THẦN KINH

18. Cơn nhược cơ nặng

19. Hội chứng Guillain-Barre’

20. Tăng áp lực nội sọ

21. Chẩn đoán và xử trí trạng thái động kinh

Chương VI: HUYẾT HỌC

22. Các rối loạn đông máu thường gặp trong hồi sức

Chương VII: SẢN KHOA

23. Hội chứng HELLP

24. Sản giật và tiền sản giật

Chương VIII: NỘI TIẾT

25. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

Chương IX: RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI VÀ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

26. Tăng kali máu

27. Hạ kali máu

28. Tăng natri máu

29. Hạ natri máu

30. Các rối loạn thăng bằng kiềm toan

31. Toan chuyển hóa

32. Kiềm chuyển hóa

33. Toan hô hấp

34. Nhiễm kiềm hô hấp

HÔ HẤP

- Suy hô hấp được định nghĩa là giảm cấp tính chức năng thông khí của bộ máy hô hấp hoặc/và chức năng trao đổi khí của phổi.

- Suy hô hấp cấp là nguyên nhân hàng đầu bệnh nhân phải nằm tại các khoa Hồi sức (60 – 70%), trong trường hợp nguy kịch cần được xử trí cấp cứu ngay lập tức tại chỗ.

- Suy hô hấp cấp được phân thành ba nhóm:

+ Suy hô hấp do giảm oxy máu khi PaO₂ dưới 60mmHg khi thở khí phòng.

+ Suy hô hấp do tăng CO₂ máu khi PaCO₂ trên 50mmHg

+ Suy hô hấp thể hỗn hợp khi có kèm theo cả giảm PaO₂ và tăng PaCO₂

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Thần kinh trung ương

- Thuốc: an thần, gây ngủ, gây mê.

- Trung tâm điều hòa hô hấp ở hành não bị tổn thương: chấn thương, bệnh lý mạch não, nhược giáp.

- Rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ: ngừng thở khi ngủ trung ương, hội chứng giảm thông khí do béo bệu.

- Tăng áp lực nội sọ.

- Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

- Hội chứng giảm thông khí vô căn.

2.2. Hệ thống thần kinh cơ

- Bệnh lý thần kinh cơ nguyên phát: hội chứng Guillain Barré, nhược cơ, bại liệt, teo cơ, xơ cột bên teo cơ, viêm đa cơ.

- Thuốc và ngộ độc: ngộ độc botulium, thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, các thuốc ức chế thần kinh cơ, aminoglycoside.

- Chấn thương cột sống.

- Chấn thương hoặc mất chức năng thần kinh hoành.

- Rối loạn điện giải: hạ Kali máu, tăng Magiê máu, hạ Phospho máu.

- Các nguyên nhân khác: phù niêm, mệt mỏi, liệt chu kỳ.

2.3. Thành ngực và cơ hoành

- Màng sườn di động.

- Gẫy xương sườn.

- Gù vẹo cột sống.

- Cổ chướng nhiều.

- Béo bệu.

- Tăng áp lực ổ bụng.

2.4. Màng phổi

- Tràn khí màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi.

- Dầy dính màng phổi.

- Viêm phổi do các nguyên nhân: vi rút, vi khuẩn, nấm, lao, kí sinh trùng.

- Bệnh kẽ phổi do bệnh hệ thống (sarcodoid, lupus ban đỏ hệ thống).

- Hội chứng chảy máu phế nang lan tỏa.

- Ung thư phổi: nguyên phát và di căn.

- Chấn thương phổi do cơ học hoặc do sóng nổ.

- Bỏng đường hô hấp.

2.6. Đường dẫn khí

- Đường hô hấp trên: Đờm, dị vật, phù hoặc co thắt thanh môn, nhiễm trùng.

- Co thắt phế quản do Hen phế quản, phản vệ.

- Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

- Tắc động mạch phổi do huyết khối, khí, nước ối,..

- Bệnh lý mạch phổi: tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát,…

2.8. Các bệnh lí khác

- Phù phổi cấp do suy tim.

- Tăng sản xuất CO₂: Sốt, nhiễm trùng,cường giáp, co giật, run cơ.

- Ngộ độc các chất gây Methemoglobin, ngộ độc khí carbon oxit (CO).

- Thiếu máu, tăng độ nhớt của máu.

b) Đặc điểm lâm sàng:

- Nhịp thở tăng nhanh hoặc nhịp thở chậm (so với độ tuổi).

- Co kéo cơ hô hấp: tiếng rít, khó thở thanh quản, ran rít, co thắt phế quản.

- Biên độ thở yếu (nhược cơ, mệt cơ), thở mạnh (toan chuyển hóa).

- Cách xuất hiện:

+ Đột ngột: dị vật, tràn khí màng phổi.

+ Nhanh: Phù phổi cấp, hen phế quản, viêm phổi do vi-rút.

+ Từ từ: u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim mất bù...

- Các triệu chứng phát hiện nguyên nhân:

+ Đau ngực: tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu cơ tim.

+ Sốt: viêm phổi, viêm phế quản...

+ Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới: nguy cơ gây tắc động mạch phổi

c) Thăm khám: cần khám kỹ về hô hấp, tim mạch, thần kinh

- Thăm khám kỹ phổi:

+ Ran ẩm, ran rít.

+ Hội chứng ba giảm, đông đặc, tam chứng của tràn khí màng phổi.

+ Dấu hiệu liệt cơ hoành

- Thăm khám tim mạch: dấu hiệu và triệu chứng suy tim, bệnh tim...

- Thăm khám thần kinh: ý thức, triệu chứng liệt cơ hô hấp...

Dựa vào xét nghiệm khí máu động mạch:

- Suy hô hấp giảm oxy khi PaO₂ dưới 60mmHg khi thở khí phòng.

- Suy hô hấp tăng CO₂ khi PaCO₂ trên 50mmHg.

a) XQ phổi: rất có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán.

- Nhiều bệnh lý có biểu hiện triệu chứng trên X quang phổi: Tổn thương thâm nhiễm, đông đặc, xẹp phổi, giãn phế quản, giãn phế nang,…

- Một số bệnh lý thường không có triệu chứng X quang rõ: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp hoặc liệt hô hấp.

b) Điện tim: giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lý phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp...

c) Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng của bệnh nhân có cho phép không:

- Công thức máu.

- Siêu âm tim, điện tim, Nt-ProBNP.

- Siêu âm tĩnh mạch chi dưới, D-dimer.

- Chụp thông khí tưới máu phổi, chụp CT scan phổi.

- Chụp CT hoặc cộng hưởng từ sọ não và/hoặc tủy sống.

- Điện cơ, chọc dịch não tủy.

- Xét nghiệm phospho hữu cơ, MetHb,…

4.3. Chẩn đoán mức độ

Yếu tố	Loại nặng	Loại nguy kịch
Xanh tím	++	+++
Vã mồ hôi	+	+++
Khó thở	++	+++
Tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp (truỵ mạch)	0	+ (sắp tử vong)
Rối loạn ý thức	0	+ giãy giụa, lờ đờ ++ hôn mê +++

5. XỬ TRÍ

5.1. Nguyên tắc xử trí

Điều trị suy hô hấp cấp kết hợp điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp.

5.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

- Nhanh chóng xác định chẩn đoán suy hô hấp cấp.

- Đánh giá nhanh các nguyên nhân suy hô hấp cấp cần can thiệp ngay:

+ Dị vật đường thở: Làm thủ thuật Hemlich để đẩy dị vật ra ngoài.

+ Ngừng thở, liệt hô hấp: Bóp bóng ambu và vận chuyển đến bệnh viện để đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo.

- Xử trí ban đầu suy hô hấp cấp:

+ Khai thông đường thở: lấy dị vật, hút đờm dãi.

+ Cổ ưỡn bằng các nghiệm pháp: đẩy trán nâng cằm, nâng hàm.

+ Canuyn Grudel hoặc Mayo chống tụt lưỡi.

+ Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

+ Bóp bóng mặt nạ có oxy để đảm bảo thông khí.

+ Đặt nội khí quản bóp bóng có oxy (nếu được).

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

- Vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm cấp cứu và hồi sức.

- Mở màng phổi bằng ống lớn để hút dẫn lưu khí màng phổi áp lực âm.

- Chỉ định đặt nội khí quản:

+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

+ Mất phản xạ bảo vệ đường thở.

+ Khả năng khạc đờm giảm nhiều hoặc mất.

+ Thiếu oxy máu nặng không đáp ứng thở oxy.

+ Cần thông khí nhân tạo xâm nhập.

- Kiểm soát thông khí: Các trường hợp cần hỗ trợ thông khí

+ Giảm thông khí:

Toan hô hấp với pH < 7,25.

Có nguy cơ giảm thông khí hoặc giảm thông khí sẽ tiến triển nặng thêm: PaCO₂ tăng dần; liệt hoặc mệt cơ hoành.

+ Thiếu oxy máu nặng kém đáp ứng với thở oxy.

a) Nguyên tắc: Phải đảm bảo ôxy máu (SpO₂> 90%)

b) Các dụng cụ thở:

- Canuyn mũi: là dụng cụ có dòng ô xy thấp 1 – 5 l/phút. Nồng độ ôxy dao động từ 24%-48%. Thích hợp cho các bệnh nhân có mức độ suy hô hấp trung bình, bệnh nhân COPD hoặc các nguyên nhân suy hô hấp không có shunt hoặc shunt trong phổi thấp.

- Mặt nạ ôxy: là dụng cụ tạo dòng thấp 5-10 l/phút. Nồng độ ôxy dao động 35%- 60%. Thích hợp cho các bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch (ALI, ARDS). Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi.

- Mặt nạ không thở lại: là dụng cụ tạo dòng ôxy thấp 8-15 l/phút. Nồng độ ôxy cao dao động ở mức cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của bệnh nhân và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch (phù phổi, ALI/ARDS). Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi.

- Mặt nạ venturi: là dụng cụ tạo ôxy dòng cao, có thể đáp ứng được nhu cầu dòng của bệnh nhân. Nồng độ ôxy từ 24%- 50%. Ưu điểm là dùng cho những bệnh nhân cần nồng độ ôxy chính xác

5.3.3. Thông khí nhân tạo (TKNT)

a) Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng)

- Chỉ định:

+ Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và hen phế quản.

+ Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: gắng sức và tần số thở trên 30/ph.

+ Toan hô hấp cấp (pH < 7,25-7,30).

+ Tình trạng ôxy hóa máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200).

- Chống chỉ định:

+ Ngừng thở.

+ Tình trạng huyết động không ổn định (tụt huyết áp hay nhồi máu cơ tim không kiểm soát được).

+ Mất khả năng bảo vệ đường thở.

+ Đờm dãi quá nhiều.

+ Vật vã hay không hợp tác.

+ Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ.

b) Thông khí nhân tạo xâm nhập: khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại.

a) Thuốc giãn phế quản (kích thích beta 2- adrenergic; thuốc kháng cholinergic)

- Chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phế quản (COPD, hen phế quản)

- Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch.

b) Corticoid: chỉ định cho các đợt cấp của hen phế quản, COPD.

c) Kháng sinh: khi có dấu hiệu của nhiễm trùng (viêm phổi, đợt cấp COPD có bằng chứng nhiễm khuẩn).

d) Lợi tiểu: suy tim ứ huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích.

e) Chọc dẫn lưu dịch và khí khi có tràn dịch và khí màng phổi.

f) Thay huyết tương để loại bỏ kháng thể trong các bệnh tự miễn gây liệt hô hấp như nhược cơ, hội chứng Guillain-Barre.

g) Điều trị các nguyên nhân ngoại khoa:

- Mảng sườn di động: cố định xương sườn bằng thở máy hoặc treo cố định.

- Chèn ép tủy cổ: phẫu thuật giải chèn ép.

h) Một số nguyên nhân không hồi phục: xơ cứng cột bên teo cơ, …