Của Ngân hàng Thế giới ĐÁnh giá LẠi bảo hiểm y tế XÃ HỘI



tải về 0.65 Mb.
trang1/3
Chuyển đổi dữ liệu26.04.2018
Kích0.65 Mb.
#37402
  1   2   3


CSDL PICMS Thông tin Hỏi – đáp phục vụ ĐBQH của Phòng Thông tin, Trung tâm Thông tin – TV – NCKH, Văn phòng Quốc hội



Báo cáo nghiên cứu chính sách số WPS4111 của Ngân hàng Thế giới

ĐÁNH GIÁ LẠI BẢO HIỂM Y TẾ XÃ HỘI

Bài viết của Adam Wagstaffa



aNhóm Nghiên cứu Phát triển, Ngân hàng Thế giới, Washington DC, Hoa Kỳ

Tóm tắt

Hiện nay, ở nhiều nơi thuộc thế giới đang phát triển, bảo hiểm y tế xã hội (BHYTXH) ở mức độ nào đó đang dần phục hưng. Nhiều nước trước đây phụ thuộc phần lớn vào phương thức tài trợ bằng thuế (và phương thức chi trả trực tiếp) thì nay cũng đã triển khai áp dụng BHYTXH hoặc đang có ý định làm như vậy. Còn những nước vốn đã áp dụng BHYTXH thì đang hết sức nỗ lực mở rộng đối tượng áp dụng sang khu vực phi chính thức. Điều trớ trêu là việc áp dụng trở lại này đang diễn ra đúng vào thời điểm khi mà các nước áp dụng BHYTXH truyền thống ở châu Âu đã giảm hình thức chi trả qua thang bảng lương để làm tăng cho ngân sách chung, hoặc đang trong quá trình thực hiện như vậy. Bài viết này sẽ đánh giá xem BHYTXH sẽ tồn tại như thế nào qua hoạt động cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, thu ngân sách, bao cấp khu vực chính thức, và tác động của nó tới thị trường lao động. Lập luận ở đây là BHYTXH không nhất thiết phải cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng tốt ở mức chi phí thấp, một phần vì sự điều tiết không hiệu quả người mua BHYTXH. Bài viết cho rằng chi phí cho việc thu ngân sách có thể là rất lớn, thậm chí ngay cả trong khu vực chính thức nơi tình trạng không mua bảo hiểm và trốn thuế là rất phổ biến, và rằng trong khi BHYTXH có thể bao cấp khu vực chính thức và người nghèo tương đối dễ dàng thì nó lại hoạt động rất tồi khi xét về góc độ cung cấp dịch vụ cho người lao động không thuộc diện nghèo trong khu vực phi chính thức cho đến khi nền kinh tế đạt được một trình độ phát triển kinh tế cao. Bài viết cũng lập luận rằng BHYTXH có thể có những tác động tiêu cực tới thị trường lao động, kể cả đối với người lao động ở khu vực chính thức khi chuyển sang khu vực phi chính thức và những hộ gia đình nghèo được bao cấp bằng chi phí của người đóng thuế hiện đang bị kẹt trong cái bẫy của đói nghèo.



Liên hệ với tác giả: Adam Wagstaff, World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC.20433, USA. Tel. (202) 473-0566. Fax (202)-522 1153. Email: awagstaff@worldbank.org.

Các từ khoá: Bảo hiểm y tế xã hội; ngân sách dành cho y tế.

Lời cảm ơn: Không gì mong muốn hơn, tôi xin cảm ơn Jan Bultman, Pablo Gottret, Matthew Jowett và Magnus Lindelow về những nhận xét góp ý hữu ích của họ vào bản thảo trước đó của bài viết này. Những phát hiện, diễn giải và kết luận được thể hiện trong bài viết này hoàn toàn của tác giả, và không nhất thiết đại diện cho quan điểm của Ngân hàng Thế giới, các Giám đốc Điều hành của Ngân hàng, hay của các nước mà họ đại diện.

Tài liệu công tác nghiên cứu chính sách của Ngân hàng Thế giới 4111, tháng 01 năm 2007.



Loạt bài công tác nghiên cứu chính sách phổ biến những phát hiện trong hoạt đng đang diễn ra hiện nay nhằm khuyến khích trao đi quan điểm về những vấn đề phát triển. Một mục tiêu của loại bài này là nhanh chóng đưa ra được những phát hiện, thậm chí nếu như các bài viết chưa thực sự hoàn thiện. Các bài viết đều mang tên của các tác giả và do đó cn được trích dẫn theo tác giả. Những phát hiện, diễn giải và kết luận được thể hiện trong những bài viết này hoàn toàn của các tác giả. Chúng không nhất thiết đại diện cho quan điểm của Ngân hàng Thế giới, các Giám đốc điều hành của Ngân hàng hay của các nước mà họ đại diện. Các bài công tác nghiên cứu chính sách sẵn có trên mạng Internet tại địa chỉ http://econworldbank.org

1. Mở đầu

Hiện nay, ở nhiều nơi thuộc thế giới đang phát triển, bảo hiểm y tế xã hội (BHYTXH) ở mức độ nào đó đang cần phục hưng1. Nhiều nước trước đây phụ thuộc phần lớn vào phương thức tài trợ bằng thuế (và phương thức chi trả trực tiếp) thì nay cũng đã triển khai áp dụng BHYTXH hoặc đang có ý định làm như vậy2. Và những nước vốn áp dụng BHYTXH cũng đang hết sức nỗ lực mở rộng phạm vi đối tượng sang khu vực phi chính thức3. Điều trớ trêu là sự phục hưng này đang diễn ra đúng vào thời điểm khi ba trong số những nước có truyền thống BHYTXH lâu đời nhất - Pháp, Đức và Hà Lan - lại đang trong quá trình giảm sự lệ thuộc của họ vào những đóng góp theo thang bảng lương4. Dường như đây là thời điểm thích hợp để đánh giá lại tác dụng của BHVTXH vốn được xem là một cơ chế tài trợ cho hoạt động y tế.



2. BHYTXH và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

Một lập luận đưa ra để ủng hộ việc áp dụng BHYTXH hơn so với hệ thống tài trợ bằng thuế là vì cơ chế sau gắn chặt với mô hình dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có chất lượng kém song lại có mức chi phí cao không cần thiết. Cụ thể, mô hình này bao gồm bộ y tế (MOH) cung cấp dịch vụ y tế thông qua mạng lưới các cơ sở trực thuộc, trong đó các cơ sở này được chi trả thông qua sự kết hợp giữa ngân sách và lương, đồng thời mức độ tự chủ của những cơ sở này hết sức hạn chế. Có ý kiến lập luận, BHYTXH ít nhất sẽ vật lộn để dành một mức độ kiểm soát nhất định việc cung cấp dịch vụ y tế ra khỏi những bàn tay của bộ y tế, hoặc là thông qua một hệ thống cung cấp BHYTXH chuyên dụng như ở một vài nước Mỹ La-tinh, hoặc là bằng cách thúc ép sự chia tách về thể chế trong vấn đề “mua” với vấn đề cung cấp dịch vụ y tế. Việc mua dịch vụ y tế sẽ do các hãng bảo hiểm hoặc một cơ quan BHYTXH thực hiện, còn việc cung cấp dịch vụ y tế có thể vẫn là trách nhiệm công việc của bộ y tế, chẳng hạn như ở Việt Nam, hoặc có thể được ký hợp đồng ra bên ngoài với khu vực tư nhân, chẳng hạn như ở Ác-hen-ti-na.

Trên thực tế, chưa có bằng chứng nào cho thấy rằng các nước áp dụng BHYTXH ở Châu Âu có chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tốt hơn so vời những nước có hệ thống y tế được tài trợ bằng thuế. Ví dụ, tỷ lệ bệnh nhân ung thư mà vẫn có thể sống tương đối thấp ở Đan Mạch và Anh, nhưng lại cao ở Ai-xơ-len và Thụy Điển. Hai nước này cũng vận hành hệ thống tài trợ bằng thuế. Trên thực tế, cả hai nước có tỷ lệ bệnh nhân ung thư mà vẫn sống cao hơn cả Pháp, Đức và Hà Lan là những nước vận hành hệ thống tài trợ qua BHYTXH (Micheli và những người khác, 2003). Trong bất cứ trường hợp nào, thì những biến tố khác trong hệ thống cũng có khả năng đem lại tác dụng; ví dụ, các tổ chức thống kê chỉ ra rằng triển vọng sống đối với những bệnh nhân ung thư ở những nước giàu hơn ở châu Âu và ở những nước dành nhiều ngân sách lớn cho y tế là tốt hơn. Ở Mỹ Latinh, nơi có các cơ sở BHYTXH chuyên dụng hoặc các cơ sở tư nhân cung cấp dịch vụ chăm sóc cho các thành viên của BHYTXH và các cơ sở thuộc bộ y tế thì cung cấp dịch vụ chăm sóc cho những người dân còn lại, cả hai loại hình cung cấp này đều bị chỉ trích vì cung cấp dịch vụ chăm sóc kém chất lượng. Chẳng hạn, những cơ sở áp dụng BHYTXH đã mang tiếng là “tập trung nguồn lực không hợp lý vào công nghệ cao và việc chăm sóc chữa trị thì gần như loại bỏ hoàn toàn việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu” (Fiedler, 1996). Trong khi đó, các cơ sở y tế ở khu vực công thì được cho là thiếu tính đáp ứng, bất tiện và đặc biệt là ở các cấp thấp hơn, cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng kém (xem ví dụ Lewis, Eskeland và Traa-valerezo. 2004).

Về chi phí (hoặc ít nhất là cổ phần ngân sách cho y tế trong tổng sản phẩm quốc nội - GDP), kết quả dẫn chứng của tổ chức OECD cho thấy rằng nguồn thu ngân sách không có ý nghĩa nhiều như những đặc tính của hệ thống cung cấp dịch vụ: vai trò của khu vực công trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, phương thức thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ, liệu có cần tồn tại một tổ chức gác cổng cho dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu không, v.v... (Docteur và Oxley. 2003). Xu hướng ngày càng tăng hiện nay là không có sự tương ứng song trùng giữa những đặc tính này và phương thức gây quỹ: tài trợ bằng thuế và bảo hiểm xã hội đơn giản là những cách khác nhau để gây quỹ (Jonsson và Musgrove 1997). Mỗi phương thức này có thể đi kèm với một hệ thống cung cấp dịch vụ tổng hợp: trong hệ thống tài trợ bằng thuế đã được cải cách ở Anh, thường không có sự phân biệt giữa người mua và nhà cung cấp. Đó là những tổ chức đặt dưới sự quản lý trực tiếp của Bộ Y tế; trong hệ thống BHYTXH của Mêhicô, có hai hệ thống ở khu vực công lồng ghép cùng tồn tại, một hệ thống thuộc Bộ Y tế và hệ thống còn lại thuộc cơ quan bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, mỗi hệ thống tài trợ cũng có thể hoàn toàn đi kèm với một hệ thống cung cấp dịch vụ theo hợp đồng: hợp đồng cung cấp dịch vụ chăm sóc BHYTXH của Achentina được giao cho các nhà cung cấp tư nhân. Điều này diễn ra tương tự trong hệ thống của Hà Lan; ở Canađa, dịch vụ chăm sóc theo hệ thống tài trợ bằng thuế do các nhà cung cấp tư nhân phi lợi nhuận thực hiện; trong hệ thống mới của Anh, các nhà cung cấp thuộc khu vực công ngày càng có nhiều quyền tự chủ (và một vài nhà cung cấp tư nhân) cung cấp dịch vụ chăm sóc theo hợp đồng đối với người mua trong khu vực công; và trong các hệ thống tài trợ bằng thuế của Campuchia (Bhushan, Keller và Schwartz. 2002) và Uganđa (Reinikka và Svensson. 2003), một số dịch vụ y tế do các tổ chức phi chính phủ cung cấp theo hợp đồng.

Còn nhiều thứ phải bàn về phương pháp tiếp cận chia tách nhà cung cấp - người mua, ít nhất là trên hồ sơ, khi so sánh với hệ thống lồng ghép. Phương pháp này tạo ra triển vọng cho người mua phát triển một hệ thống thông tin đầy đủ về chi phí, chất lượng và nhu cầu y tế. Hệ thống thông tin có thể được sử dụng để hướng các nguồn lực đến những nơi chúng được cần nhất và sẽ có tác động lớn nhất. Có thể có những lý do về kinh tế chính trị rằng tại sao sự chia tách nhà cung cấp - người mua như vậy lại khó vận hành trong một hệ thống tài trợ bằng thuế và tại sao trao quyền tự chủ cần thiết cho các nhà cung cấp dịch vụ khu vực công lại khó có thể đáp ứng những động lực mà sự chia tách nhà cung cấp - người mua tạo ra, chẳng hạn như các quy định về công vụ, quy định tài chính về đầu tư, v.v... Thiết lập chương trình BHYTXH có thể là một phương thức đem lại những thay đổi như vậy. Tuy nhiên, đó có phải là phương thức duy nhất không? Và, nó có phải là phương thức tốt nhất không?

Một câu hỏi liên quan đến vấn đề này là liệu người mua BHYTXH có làm tốt hơn những người trong hệ thống tài trợ bằng thuế không nếu xét về mặt chi phí và chất lượng khi phải chịu trách nhiệm nhiều hơn trước công chúng. Thực tế là cơ chế đóng góp có thể tạo ra một tầng lớp công chúng có xu hướng đặt câu hỏi khi chất lượng chăm sóc không đáp ứng được kỳ vọng của họ, trong khi đó tầng lớp công chúng trong một hệ thống tài trợ bằng thuế thì chẳng có thể bao giờ biết được những loại thuế cụ thể được sử dụng để tài trợ cho ngành y tế. Trên thực tế, chưa rõ là người mua BHYTXH chịu trách nhiệm hơn trước các thành viên của họ. Về vấn đề này, cơ quan BHYTXH của Philippin, gọi là PhilHeath, có cơ chế quản lý tốt. Tuy nhiên, cơ quan này đã thành công trong việc chống lại những lời kêu gọi sử dụng khoản thặng dư để tài trợ cho một chương trình chọn gói phục vụ những lợi ích hào phóng hơn, và đã có những lời phàn nàn rằng các chính trị gia tìm cách sử dụng nó để gây ảnh hưởng đến kết quả bầu cử thông qua việc bố trí các đồng minh vào những công việc của cơ quan này và để rồi những người này phát thẻ bảo hiểm miễn phí cho những cử tri còn ngấp nghé ủng hộ họ. Một báo cáo của Ngân hàng Thế giới được công bố vào cuối những năm 1990 về bảo hiểm y tế ở Achentina (Ngân hàng Thế giới 1997), khi bình luận về khả năng mua của các nhà bảo hiểm y tế, đã lập luận rằng “người Achentina thừa nhận là các mối liên hệ cá nhân và tình trạng tham nhũng thay vì chất lượng và kinh tế, có ý nghĩa rất nhiều trong việc giao những hợp đồng quan trọng và những khoản thanh toán khác cho các nhà cung cấp và cung ứng thuốc, và điều này bổ sung đáng kể vào tính không hiệu quả và chi phí cao của dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ở Achentina” (trang7). Ngân hàng Thế giới khuyến nghị cần thiết phải có sự điều tiết mạnh hơn giữa các nhà bảo hiểm y tế cũng như sự cạnh tranh giữa họ. Tham nhũng trong các cơ quan BHYTXH ở mức độ thậm chí nghiêm trọng hơn, đáng lưu ý là ở Acmênia, Cazắcxtan và Kênia (Gottret và Schieber. 2006).

Một vấn đề khá phổ biến trong những trường hợp này là các khoản đóng góp không tự nhiên chuyển hoá thành trách nhiệm giải trình. Ngược lại, trong một hệ thống thuế, cử tri có cơ hội bày tỏ quan điểm về cách thức chính phủ sử dụng các khoản thuế thông qua hòm phiếu. Một phương thức có thể tăng cường trách nhiệm giải trình trong một hệ thống BHYTXH là cho phép các thành viên tự đi bỏ phiếu - nghĩa là để họ tự lựa chọn cơ quan bảo hiểm cho họ. Ở Đức, người ta đã bàn nhiều đến việc này, và những cải cách gần đây ở Hà Lan đã dẫn đến sự cạnh tranh như vậy. Thời gian sẽ cho biết liệu phương pháp tiếp cận BHYTXH mang tính cạnh tranh có đem lại lợi ích cho người có kỳ vọng không. Tất nhiên, sẽ có những thua thiệt, bao gồm cả mất quyền độc chiếm khách hàng, phạm vi gây ảnh hưởng, và có nguy cơ là các cơ quan bảo hiểm sẽ không để ý tới những hoạt động phòng ngừa (đến thời điểm có thể thu được lợi nhuận thì khách hàng có thể chuyển sang với cơ quan bảo hiểm khác) (Kenkel 2005)5. Chắc chắn, ở một số nước áp dụng BHYTXH, xu hướng này dường như không chỉ không thể tránh khỏi sự cạnh tranh giữa các tổ chức bảo hiểm, mà còn cả sự manh mún. Ở Ôxtrâylia, nơi sức mua kém cũng được coi là một vấn đề, người ta đề xuất giảm quyền của các quỹ ốm đau trong các quyết định mua bảo hiểm và thay vào đó sẽ thành lập các cơ quan mua bảo hiểm y tế trực thuộc chính quyền ở cả cấp bang và liên bang nhằm “tối đa hoá hiệu quả sử dụng nguồn lực, đẩy mạnh lồng ghép việc cung cấp dịch vụ và tập trung các nguồn tài chính để nâng cao sức mua” (Mạng lưới Quốc tế về Chính sách và Cải cách Y tế 2006). Xlôvennia và nước Cộng hoà Kiazích (Kyrgyz) là những ví dụ về các nước áp dụng BHYTXH.

Cả hai nước này lựa chọn áp dụng mô hình một người thanh toán (single-payer). Trong trường hợp như vậy, ngoài việc tạo điều kiện cho người sử dụng BHYTXH trực tiếp bỏ phiếu, còn cần phải áp dụng các biện pháp khác nữa để tăng cường trách nhiệm giải trình.



3. BHYTXH tạo ra ngân sách lớn và có thể dự báo tốt hơn cho dịch vụ y tế

Một lập luận khác được đưa ra để ủng hộ việc áp dụng BHYTXH là ngân sách thuế hoàn toàn không đủ để tài trợ cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ ở mức độ chất lượng có thể đáp ứng được kỳ vọng của dân chúng. Lập luận này cũng cho rằng, BHYTXH tạo ra triển vọng doanh thu lớn hơn đối với những hệ thống đang xem xét chuyển hoàn toàn sang BHYTXH, hoặc doanh thu bổ sung đối với những hệ thống đang chuyển sang một hệ thống tài trợ phức hợp, trong đó vì một lý do nhất định lại không thể tăng doanh thêm doanh thu thuế. Một vài người còn xem BHYTXH là giải pháp đối với những gì mà họ cho rằng tài trợ thuế là điều không thể dự đoán: có ý kiến lập luận rằng doanh thu thuế tăng và giảm theo nền kinh tế, và ngân sách dành cho bộ y tế từ doanh thu thuế sẽ gặp rủi ro trong các cuộc thương lượng ngay trong Chính phủ.

Điểm rõ ràng nhất cần phải đề cập ở đây là “cơ sở thuế” nhãn tiền duy nhất dành cho BHYTXH chính là các khoản thu nhập của những người làm việc trong khu vực công, vì vậy nếu mục đích thực sự nhằm trang trải cho toàn bộ dân chúng, thì sẽ cần phải có tỷ lệ đóng góp rất cao và như thể có nghĩa là có sự trợ cấp đáng kể từ những người lao động trong khu vực chính thức cho những người lao động trong khu vực phi chính thức và các đối tượng khác nữa. Thách thức về phương thức sử dụng và tạo doanh thu từ khu vực phi chính thức sẽ được đề cập dưới đây; tuy nhiên cần phải nói ngay rằng công việc này rất khó, rằng doanh thu tạo ra ở đây gần như không phải là doanh thu được kỳ vọng trên cơ sở quy định về đóng góp, và chi phí dành cho công việc truy thu khá lớn.

Thực tế, đây cũng chính là những quan ngại hết sức cấp bách trong môi trường khu vực công. Đôi khi có ý kiến lập luận rằng khả năng sẵn sàng đóng góp cho BHYTXH của người dân có thể còn cao hơn cả việc họ sẵn sàng đóng thuế: họ có thể gắn sự đóng góp của họ với quyền; và họ có thể sẵn sàng đóng góp nhiều hơn thế nữa vì người khác nếu họ được đề nghị thể hiện “tình đoàn kết” với những người lao động như họ trong một ngành sản xuất cụ thể nào đó hoặc ở một vùng miền cụ thể nào đó ở trong nước hơn là khi họ được đề nghị thể hiện tình đoàn kết với dân chúng nói chung. Trong trường hợp này, những đóng góp từ khu vực công dường như không gì dễ dàng hơn là truy thu thuế ở khu vực thành thị của Trung Quốc, chỉ có 24% người lao động trong khu vực tư nhân và 50% người lao động trong doanh nghiệp quốc hữu được tham gia chế độ bảo hiểm y tế mới ở khu vực thành thị (Chen 2004; Wu 2004). Ở Việt Nam, để có một người lao động trong khu vực chính thức được tham gia BHYTXH, thì có hai người không tham gia (Nguyên 2006). Ngoài vấn đề không tham gia, việc trốn thuế cũng là một vấn đề ở những nước nơi người dân có thể dựa vào những cơ sở được bao cấp của Bộ Y tế nếu như họ không tham gia vào chế độ BHYTXH. Ở Côlômbia, vấn đề trốn thuế trong chế độ đóng góp (chế độ này dành cho cả người lao động trong khu vực chính thức cũng như người lao động trong khu vực phi chính thức mà không được phân loại là người nghèo) được xác định là một trong những vấn đề cấp bách nhất mà ngành y tế đang phải đối diện, lên tới 836 triệu đôla Mỹ trong năm 2000, tương đương 2,75% GDP (Escobar và Panopolou 2003). Gần 3/4 kết quả này là do không có báo cáo, phần còn lại là do không có thanh toán. Trái với các kỳ vọng, việc áp dụng các chế độ BHYTXH ở Đông Âu và Liên Xô cũ thực sự không đem lại thêm doanh thu cho ngành y tế, ít nhất không phải vì những vấn đề trong việc thu ngân sách; ví dụ, ở Cazắcxtan, chỉ có 40% ngân sách dự kiến được thu trên thực tế (Gottret và Schieber 2006). Trái lại, một số khoản thuế - ví dụ, thuế gián tiếp - tương đối khó trốn, và chi phí cho việc truy thu tương đối rẻ. Ngược lại, chi phí cho việc truy thu trong các hệ thống BHYTXH không nhỏ tí nào; và vì rằng vẫn cần phải thu thuế để phục vụ những mục đích khác, và vẫn còn những nền kinh tế phải dựa vào hiệu quả thu thuế, nên chi phí cho việc truy thu gắn với BHYTXH có thể giảm được ít nhiều nếu ngân sách tài trợ cho y tế nằm ngoài ngân sách chung.

Quan điểm cho rằng các Chính phủ không thể tăng ngân sách chung để tăng chi phí trong hệ thống tài trợ bằng thuế nhưng lại có thể áp dụng chế độ đóng góp bảo hiểm xã hội (nghĩa là thuế theo lương) cũng cần phải được xem xét. Về cơ bản, quan điểm này dường như là bất hợp lý. Nếu người dân trực tiếp bỏ tiền chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của họ, thì theo lý thuyết kinh tế học cơ bản, họ sẽ muốn chuyển hoá những khoản thanh toán bất ổn này thành một “phí bảo hiểm” chắc chắn. Phí này có thể thể hiện dưới hình thức đóng góp bảo hiểm xã hội hay thuế bổ sung. Một lý do khiến việc đóng bảo hiểm xã hội được ưa thích hơn là vì người dân không tin cậy chính phủ sẽ sử dựng các khoản thuế bổ sung cho y tế, hoặc họ không tin hệ thống y tế hiện hành sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc có chất lượng khi được bổ sung thêm nguồn lực. Tuy nhiên, điều đó đặt ra nhiều câu hỏi. Ngân sách từ đóng góp bảo hiểm sẽ bị ngốn hết bao nhiêu vào chi phí hành chính gắn với việc thành lập và vận hành một hệ thống BHYTXH? Liệu hệ thống BHYTXH có hoạt động tốt hơn khi chuyển hoá ngân sách thành dịch vụ chăm sóc có chất lượng? Và, liệu chính những vấn đề quản trị khiến người dân hoài nghi về chính phủ của họ có làm cho Chính phủ trở thành một cơ chế điều tiết chế độ BHYTXH yếu kém không? Có lẽ, một lý do phổ biến hơn là các nhóm có thu nhập cao cảm thấy thất vọng trước những dịch vụ có giới hạn được cung cấp qua chương trình tài trợ bằng thuế, mặc dù họ vẫn muốn sử dụng BHYTXH hơn là bảo hiểm tư nhân hay bảo hiểm khu vực tư nhân qua thanh toán phí, cho rằng những đóng góp BHYTXH của họ sẽ được chuyển hoá thành dịch vụ chăm sóc có chất lượng tốt hơn và các khoản thanh toán trực tiếp sẽ thấp hơn đối với họ. Chính vì vậy, một nghị trình vẫn chưa rõ ràng có thể là việc áp dụng BHYTXH trong một hệ thống tài trợ bằng thuế sẽ tạo cơ hội áp dụng một chế độ cung cấp dịch vụ song hành cho người khá giả (hoặc ít nhất là tạo ra triển vọng chăm sóc tốt hơn với chi phí thấp hơn), cùng với các chương trình theo hệ thống Mỹ Latinh. Cần phải xem xét liệu đây có phải là sự lựa chọn tốt nhất không nhằm đáp ứng những gì có thể được lập luận hợp lý là nhu cầu chính đáng của lớp người khá giả.

Doanh thu thuế thường được thảo luận vì chúng là khoản cố định và độc lập với sự tồn tại và mức độ hoạt động của mọi chế độ BHYTXH. Trong mọi trường hợp thì nó không liên quan gì. Khi bước trên con đường BHYTXH có thể phải chịu áp lực của bộ tài chính là phải tăng thu thuế cho y tế. Ở đây có một nguy cơ là những khó khăn trong việc phổ cập bảo hiểm y tế (UHI) thông qua BHYTXH trở nên rõ ràng chỉ sau vài năm thử nghiệm, và đến lúc đó thì bộ tài chính sẽ nghĩ hệ thống y tế nên là một hệ thống đóng góp và không cần những khoản bao cấp được tài trợ bằng thuế nữa. Ngược lại, nếu Bộ Y tế hợp tác với Bộ Tài chính (đặc biệt nếu như có một cơ chế rõ ràng để kiểm soát chi phí và cung cấp dịch vụ có chất lượng, xác định và đảm bảo mục tiêu hiệu quả hoạt động), thì không thể không nghĩ đến khả năng có thể đảm bảo thành công có nguồn lực bổ sung.

Điều này có thể cần thiết phải có ngân sách thuế bổ sung. Nhưng ngân sách thuế của một quốc gia không phải là một nguồn cố định. Nhiều nước đang phát triển có cơ sở thuế hạn hẹp không cần thiết. Ví dụ, thuế giá trị gia tăng (VAT) của Trung Quốc không áp dụng đối với các dịch vụ, và thuế tài sản cố định của Trung Quốc được xác định trên cơ sở hạn hẹp hơn mức cần thiết (Ahmad 2006). Các cơ sở thuế có thể được mở rộng thông qua cải cách, và tỷ lệ thuế có thể được điều chỉnh. Những cải cách như thế sẽ tạo ra triển vọng doanh thu cao hơn, trong đó một phần doanh thu có thể được sử dụng và đã được sử dụng để tăng ngân sách tài trợ của chính phủ cho ngành y tế. Ví dụ, thông qua một chương trình cải cách thuế, Bôlivia đã tăng doanh thu từ 3% GDP năm 1983 lên 17% vào cuối năm 1987 (Wagstaff và Claeson 2004). Nước này đã thay một hệ thống thuế hết sức phức tạp với hơn 100 loại thuế khác nhau (các loại thuế quan nhập khẩu, thuế dự phòng, thuế thu nhập cá nhân thường xuyên, và thuế công ty với nhiều ngoại lệ và kẽ hở) bằng một cấu trúc đơn giản gồm 6 loại thuế6. Ngành y tế ở Bôlivia đã hưởng lợi từ việc tăng thu thuế này: chi phí của Chính phủ cho y tế trong GDP đã tăng lên gần 10% mỗi năm trong suốt những năm 1990. Một báo cáo gần đây của Ngân hàng Thế giới (Ngân hàng Thế giới 2006) liệt kê nhiều nước khác, trong đó bao gồm cả Ácmênia, Bungari, Étxtônia, Cazắcxtan, Nga và Xlôvakia, đã cải cách nhiều loại thuế do doanh nghiệp phải trả (bao gồm cả thuế theo lương và VAT) và trong quá trình này đã tăng được doanh thu thuế. Các biện pháp được thông qua áp dụng gồm: đơn giản hoá các loại thuế, hạn chế những động viên khuyến khích và miễn trừ, cũng như giảm mức thuế; những biện pháp như vậy có xu hướng khuyến khích việc chấp hành thuế và đồng thời ngăn việc đẩy các doanh nghiệp sang nền kinh tế phi chính thức.

Ngân sách cho BHYTXH đôi khi ít có sự thay đổi theo từng năm hơn so với chi phí của chính phủ cho y tế (so sánh, ví dụ, Nonneman và van Doorslaer 1994). Nhưng các hệ thống BHYTXH cũng không tránh khỏi các cuộc khủng hoảng tài chính xảy ra ngay cả trong lúc thăng trầm của nền kinh tế. Cuộc khủng hoảng về y tế hiện nay ở Đức diễn ra một phần vì ngân sách cho BHYTXH giảm khi tỷ lệ thất nghiệp tăng (ở Đức, những đóng góp của người lao động cũng dùng để trang trải cho cả người thất nghiệp) và dân số đang ngày càng trở nên già hơn. Trái lại, hệ thống bảo hiểm xã hội của Đài Loan trải qua một cuộc khủng hoảng tài chính trong suốt thời kỳ tăng trưởng kinh tế nhanh, vì việc đóng góp bị hạn chế và tỷ lệ đóng góp không tương xứng với tốc độ tăng trưởng thu nhập bình quân đầu người. Chỉ sau một cuộc tranh luận chính trị gay gắt, việc đóng góp mới gia tăng (Lu và Hsiao 2003). Trong mọi trường hợp, vẫn chưa rõ là liệu cứ để các nguồn lực tự chảy vào một quỹ BHYTXH có nhất thiết là một việc tốt không, và rằng một ngân sách từ thuế trở thành “nguy cơ” đối với kết quả của các cuộc đàm phán với chính phủ - “bản chất không ổn định của các chính phủ” theo quan điểm của hai nhà bình luận (Nouneman và Doorslaer 2004) - có nhất thiết là một việc xấu không. Cái được của cơ chế sau là nó cho phép một cuộc tranh luận cởi mở hơn về sự cân bằng trong chi tiêu công giữa ngành y tế và các ngành khác, và đưa một phương thức rõ ràng đối với những ai quản lý chi tiêu của Chính phủ cho ngành y tế phải chịu trách nhiệm giải trình. Những cuộc tranh luận như vậy có xu hướng ít xảy ra trong một hệ thống BHYTXH, trừ khi cơ quan BHYTXH phải kiến nghị, như ở Đài Loan, để có sửa đổi bổ sung vào cơ chế đóng góp nhằm trang trải những thiệt hại. Ví dụ, một phần mối quan ngại ở Đức là các nguồn lực tiếp tục chảy vào BHYTXH, và vì thế chi phí cho việc chăm sóc cũng hết sức tốn kém. Chi phí của Đức trong GDP dành cho y tế đứng hàng thứ 3 cao nhất trong số các nước thuộc OECD. Nếu người Đức tiếp tục có tranh luận chính trị về sự cân bằng giữa ngành y tế và các ngành khác, đã cuối cùng họ cũng đã có thể dành một phần ngân sách ít hơn trong GDP cho ngành y tế. Ở Philippin, cơ quan BHYTXH bắt đầu đối điện với sự chất vấn gay gắt từ Quốc hội về các kế hoạch tài chính chỉ sau khi chương trình tài trợ bằng thuế được triển khai.

Cổ phần theo cách thức gây quỹ cũng có ý nghĩa. Những đóng góp theo thang bảng lương thường giảm dần, do mức trần đóng góp cao; ngược lại, ngân sách chung luôn ở tỷ lệ cân bằng nếu không muốn nói là gia tăng (Wagstaff và những người khác. 1992; Wagstaff và những người khác. 1999; O'Donneli và những người khác. 2005). Trong môi trường thu nhập thấp, các hộ gia đình nghèo phần nhiều là tự sản xuất lương thực cho họ, và các hàng hoá xa xỉ thường bị đánh thuế cao, thậm chí các loại thuế gián tiếp cũng luôn tăng; thuế trực tiếp cũng thường như vậy, bởi vì những loại thuế này chỉ có do khu vực chính thức đóng. Không chỉ có sự gia tăng - hay cổ phần theo chiều thẳng đứng - mới có ý nghĩa: cổ phần theo chiều ngang cũng có ý nghĩa. Trong một hệ thống BHYTXH, người tham gia các chế độ khác nhau cuối cùng cũng thường chi trả khác nhau đối với cùng chương trình phúc lợi, bởi vì họ bị ràng buộc vào những chế độ cụ thể vì lý do nghề nghiệp hay địa lý, và chế độ cổ phần hoá của Chính phủ không đạt được sự bình đẳng hoàn toàn (theo chiều ngang) (Van Doorslaer và những người khác. 1999; Wagstaff 2006).


Каталог: uploaded -> 2011
2011 -> Nghị quyết số 49-nq/tw ngàY 02 tháng 6 NĂM 2005 CỦa bộ chính trị VỀ chiến lưỢc cải cách tư pháP ĐẾn năM 2020
2011 -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo viện nghiên cứu phát triểN giáo dụC
2011 -> TÌnh hình và xu thế phát triển giáo dụC ĐẠi họC Ở MỘt số NƯỚc thuộc khu vực châU Á thái bình dưƠNG
2011 -> LUẬt pháp về biển và VÙNG biểN
2011 -> VĂn phòng quốc hộI
2011 -> Nghị quyết số 9-nq/tw ngàY 02 tháng năM 2005
2011 -> MỘt số quy đỊnh của bộ luật tố TỤng hình sự VỀ hoạT ĐỘng đIỀu tra và truy tố ĐỐi với ngưỜi chưa thành niên phạm tộI
2011 -> Nguyên tắc lập luận hợp lý VÀ nguyên tắc VI phạm mặc nhiên trong pháp luật cạnh tranh giới thiệu chung

tải về 0.65 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
  1   2   3




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương