C mẫu số 13-hsb ộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc giấY Ủy quyềN
tải về 18.23 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- II. Người được ủy quyền
- III. Nội dung ủy quyền
- IV: Thời hạn ủy quyền
- Xác nhận về chữ ký của người ủy quyền
- Ghi chú
| C
Mẫu số 13-HSB ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
GIẤY ỦY QUYỀN Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố .................... I. Người ủy quyền: Họ và tên: ..........................................., sinh ngày ......... /........ /.......... Số sổ BHXH/mã định danh:.............................................. Loại chế độ được hưởng: ................................................... Số điện thoại:............................................. Nơi cư trú:........................................................................................................... Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) ........................................................... Hiện đang chấp hành hình phạt tù tại (nếu có): .................................................. II. Người được ủy quyền: Họ và tên: ..............................................., sinh ngày ......... /........ /.......... Số chứng minh thư: .................................................. cấp ngày ..../..../......... tại ......... …............................................................................................................................ Nơi cư trú:............................................................................................................. Số điện thoại:.............................
......................................................................................................................................................................................................................................................................... IV: Thời hạn ủy quyền: .......................................... Chúng tôi cam kết chấp hành đúng các nội dung ủy quyền. Trong trường hợp người ủy quyền xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng chế độ nêu trên không đúng quy định của pháp luật thì Người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.
Ghi chú: - Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh nhân dân và nộp lại Giấy ủy quyền; - Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực; - Ghi rõ nội dung ủy quyền (ghi rõ làm gì và ở đâu) như: Làm thủ tục giải quyết chế độì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì. - Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền. - Xác nhận chữ ký của người ủy quyền: Là xác nhận của chính quyền địa phương hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của Chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài. Каталог: Forms Forms -> CƠ quan chủ quản cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tên cơ quan, ĐƠn vị Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Forms -> Albania Albania Competent Authority (Art. 6) Designated Forms -> Mẫu số 01-QĐ613 CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc Forms -> Tiểu Bang Oregon Forms -> State of Oregon Department of Human Services Forms -> State of Oregon Department of Human Services Forms -> State of Oregon Department of Human Services Forms -> Department of Human Services Forms -> Program: Branch Forms -> State of Oregon Department of Human Services tải về 18.23 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|