Độc lập Tự do Hạnh phúc giấY Ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ bhxh, bhyt, bhtn I. Người ủy quyền

Họ và tên: ..........................................., sinh ngày ....... /...... /..........

Số sổ BHXH/mã định danh:....................................................................................

Loại chế độ được hưởng: ........................................................................................

Số điện thoại:.............................................

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .....................................................

cấp ngày .. .../......./......... tại ......................................................................................

Nơi cư trú(1):.............................................................................................................

...................................................................................................................................

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) ...............................................................

Họ và tên: ..............................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .....................................................

cấp ngày . .../......./......... tại ......................................................................................

Nơi cư trú(1):.............................................................................................................

.............................................................................................................................

Số điện thoại:..........................................

III. Nội dung ủy quyền(2):

.........................................................................................................................................................................................................................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ BHXH, thẻ BHYT...Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả việc làm đơn thì cũng phải ghi rõ là ủy quyền làm đơn;

- Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và nộp lại Giấy ủy quyền;

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực;

- Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền;

- Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền);