Độc lập Tự do Hạnh phúc giấY Ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ bhxh, bhyt, bhtn I. Người ủy quyền



tải về 31.2 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu06.01.2018
Kích31.2 Kb.

Mẫu số 13-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ỦY QUYỀN

Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ..........................................., sinh ngày ....... /...... /..........

Số sổ BHXH/mã định danh:....................................................................................

Loại chế độ được hưởng: ........................................................................................

Số điện thoại:.............................................

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .....................................................

cấp ngày .. .../......./......... tại ......................................................................................

Nơi cư trú(1):.............................................................................................................

...................................................................................................................................

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) ...............................................................



II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ..............................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .....................................................

cấp ngày . .../......./......... tại ......................................................................................

Nơi cư trú(1):.............................................................................................................

.............................................................................................................................

Số điện thoại:..........................................

III. Nội dung ủy quyền(2):

.........................................................................................................................................................................................................................................................................



IV: Thời hạn ủy quyền: ..........................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.



......, ngày ... tháng ... năm ....

Chứng thực chữ ký
của ng
ười ủy quyền

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

........., ngày ... tháng ... năm ....

Người ủy quyền

(Ký, ghi rõ họ tên)


..........., ngày .... tháng .... năm .....

Người được ủy quyền

(Ký, ghi rõ họ tên)



HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB
(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (ph­ường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố);

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ BHXH, thẻ BHYT...Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả việc làm đơn thì cũng phải ghi rõ là ủy quyền làm đơn;

- Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và nộp lại Giấy ủy quyền;

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực;

- Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền;

- Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền);



- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải hoàn trả lại số tiền đã nhận không đúng quy định còn bị xử lý theo quy định của pháp luật.
: file vanban
file vanban -> CỦa chính phủ SỐ 01/2003/NĐ-cp ngàY 09 tháng 01 NĂM 2003
file vanban -> CHÍnh phủ Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập Tự do Hạnh phúc
file vanban -> Nghị ĐỊnh của chính phủ SỐ 33/2003/NĐ-cp ngàY 02 tháng 4 NĂM 2003 SỬA ĐỔI, BỔ sung một số ĐIỀu củA nghị ĐỊnh số 41/cp ngàY 06 tháng 7 NĂM 1995 CỦa chính phủ
file vanban -> CỦa bộ trưỞng bộ VĂn hóa thông tin về việc thành lập tạp chí di sản văn hóa thuộc cục bảo tồn bảo tàng bộ trưỞng bộ VĂn hóa thông tin
file vanban -> CHÍnh phủ Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001; Căn cứ Luật Thuế xuất khẩu, Thuế nhập khẩu số 45/2005/QH11 ngày 14 tháng 6 năm 2005
file vanban -> Nghị ĐỊnh của chính phủ SỐ 16/2005/NĐ-cp ngàY 07 tháng 02 NĂM 2005 VỀ quản lý DỰ ÁN ĐẦu tư XÂy dựng công trìNH
file vanban -> Quy chế Áp dụng tiêu chuẩn xây dựng nưỚc ngoài trong hoạT ĐỘng xây dựng ở việt nam
file vanban -> TỈnh ủy phú YÊn số 06-kh/tu đẢng cộng sản việt nam
file vanban -> CỦa bộ khoa họC, CÔng nghệ và MÔi trưỜng số 55/2002/tt-bkhcnmt ngàY 23 tháng 7 NĂM 2002
file vanban -> Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương