CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence – Freedom - Happiness
-------
ĐƠN XIN GHI CHÚ VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC SINH ĐÃ ĐĂNG KÝ TẠI CƠ QUAN HỘ TỊCH HOA KỲ
REQUEST FOR BIRTH ABROAD TO BE RECORDED INTO VIETNAMESE BIRTH REGISTRY
Họ và tên người làm đơn / Name of the Applicant: ……………………………….
Ngày sinh / Date of Birth: ………..…………………………………………..……
Hộ chiếu số / Passport No.: ………………….……………………………………
Địa chỉ tại Hoa Kỳ / Address: ….…………………………………………….… Số điện thoại – Email / Phone No. - Email: …………………………………….…
………………………………………………………………………...……………
Quan hệ với trẻ được khai sinh / Relation to the Child whose Birth is Registered: …………………………….……………………………………………………….
Xin đăng ký để trẻ có tên dưới đây được cấp Giấy khai sinh theo biểu mẫu Việt Nam / Request for the following child to have a Vietnamese Birth Certificate:
Họ và tên trẻ mới sinh (viết chữ in, đủ dấu, theo trật tự tiếng Việt là Họ, Tên đệm, Tên) / Full name of the child (in capital letters, following Vietnamese name order as Family name, Middle name, Given name): ………………………………………………………….…………………………
Ngày/tháng/năm sinh / Date/Month/Year of Birth: ……………………………..
Giới tính / Gender: …………..… Nơi sinh /Place of Birth: ……………………
Dân tộc / Ethnicity: …………………………. Quốc tịch / Nationality: …………………………….....…
Là con thứ / Child No.: ………. trong số / among……… con được sinh ra trong cùng lần sinh / children born in this one birth.
Đã đăng ký khai sinh với Cơ quan hộ tịch Hoa Kỳ tại / Registered with US authorities in ……………………………………… và được cấp Giấy khai sinh số / and was issued a Birth Certificate No.: …………………….. ngày, tháng, năm / on date, month, year: …………………
Phần khai về cha mẹ
/ Declaration about parents
|
CHA
Father
|
MẸ
Mother
|
Họ và tên / Full name:
|
|
|
Ngày, tháng, năm sinh / Date of Birth (dd/mm/yyyy):
|
|
|
Dân tộc / Ethnicity:
|
|
|
Quốc tịch / Nationality:
|
|
|
Quê quán / Place of Birth:
|
|
|
Hộ chiếu (số, cơ quan cấp ngày cấp,) / Passport (No., issued by, date):
|
|
|
Địa chỉ thường trú tại Việt Nam / Permanent Address in Vietnam:
|
|
|
Địa chỉ tại Hoa Kỳ
/ Address in the US:
|
|
|
Điện thoại - Email / Phone No. - Email:
|
|
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình / I under-take that my above declarations are true and bear responsibility before the law for my declarations.
……….. ,ngày / dd ……. tháng / mm ……. năm / yyyy …….
|
Người cha ký tên
Father sign & print
|
Người mẹ ký tên
Mother sign & print
|
Công chứng viên xác nhận chữ ký của người cha và người mẹ / Notary Public certifies the signature of the Mother and Father: ....................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |