Ức chế men chuyển giảm biến cố tim mạch trên bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao pgs. Ts. Nguyễn văn trí i-hành chính

Cholesterol toàn phần : 180 mg/dl

LDL-c : 112 mg/dl

HDL-c : 46 mg /dl

Triglyceride : 109 mmol/l

Đường huyết sáng đói : 150 mg/dL

HbA1C : 8,9%

CK-MB : 9 U/l 4 giờ sau 18 U/l

Troponin I < 0,02 ng/ml 4 giờ sau < 0,02 ng/ml

Xquang ngực




Điện tâm đồ



Siêu âm tim: các buồng tim không dãn, thành tim không dày; EF 64%; không rối loạn vận động vùng

Các van tim hẹp hở không ý nghĩa.

VII. Chẩn đoán : Đau thắt ngực ổn định CCS III-IV; Nhồi máu cơ tim cũ thành; tăng huyết áp; đái tháo đường típ 2; rối loạn lipid huyết

Vấn đề liên quan nguy cơ tim mạch: nam giới, 65 tuổi; nhồi máu cơ tim cũ thành dưới; TBMN cũ; Tăng huyết áp, Đái tháo đường típ 2

Rối lọa lipid huyết

VIII. Xử trí

Mục tiêu chung: phòng ngừa các biến cố tim mạch mới

Huyết áp mục tiêu : <130/80 mmHg

Mục tiêu điều chỉnh RLLH : LDL-c < 70 mmol/L; non-HDL < 100mmol/L

Mục tiêu điều trị ĐTĐ : HbA1C <7%

Chụp mạch vành và sau can thiệp



Thuốc xuất viện

Aspirin 81mg 1 viên uống

Clopidogrel 75mg

Ức chế men chuyển ?

Bisoprolol 5mg 1 viên

Isosorbid mononitrat 60mg 1 viên

Atorvastatin 20mg

Glibenclamide 2,5mg; Metformin 500 mg 1 viên x 2 lần

1. 
   Ai thuộc nhóm nguy cơ cao:
   

• 
  Đã từng có biến cố tim mạch (đột quỵ, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên).
  
• 
  Đái tháo đường.
  
• 
  Nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.
  

1. 
   Đái tháo đường típ 2 làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh mạch vành: BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ biến cố tim mạch tương đương với BN đã có chẩn đoán NMCT
   

2. 
   Sự hiện hữu của nhiều yếu tố nguy cơ trên cùng một BN sẽ làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch nhiều hơn nguy cơ biến cố tim mạch của từng yếu tố nguy cơ cộng lại.
   

3. 
   Càng ngày càng nhiều yếu tố nguy cơ mới được phát hiện: Càng giảm nhiều yếu tố nguy cơ càng giảm biến cố tim mạch
   

2. 
   Chỉ định thuốc ở bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao
   

Ức chế men chuyển chỉ định trong hầu hết các bệnh lý có nguy cơ tim mạch cao như NMCT, ĐTĐ, bệnh thận mạn, nhồi máu não…

3. Tiến trình liên tục của bệnh lý tim mạch

Khởi đầu là THA, đái tháo đường típ II, rối loạn lipit máu… dẫn tới biến cố mạch máu như nhồi máu cơ tim, cuối cùng là suy tim và tử vong.

4. Tác động thuận lợi của ức chế men chuyển trên chuỗi bệnh lý tim mạch

Ức chế men chuyển được chứng minh hiệu quả qua nhiều nghiên cứu ở tất cả các giai đoạn của chuổi bênh lý tim mạch.

Có 2 nghiên cứu HOPE và EUROPA chứng minh ức chế men chuyển giảm biến cố tim mạch trong phòng ngừa thứ phát và bệnh lý tim mạch nguy cơ cao. Dựa vào 2 nghiên cứu trên, cơ quan thuốc và thực phẩm của Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận Ramipril và Perindoril có chỉ định phòng ngừa biến cố tim mạch trên BN thuộc nhóm nguy cơ cao. Trong đó, Ramipril được chấp nhận ở nhóm nguy cơ cao trãi rộng gồm bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, ĐTĐ; Perindopril chỉ được chấp nhận phòng được nguy cơ biến cố tim mạch ở BN bệnh mạch vành ổn định.

	Nghiên cứu HOPE The Heart Outcomes Prevention Evaluation	Nghiên cứu EUROPA EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease
Câu hỏi nghiên cứu	- Ức chế men chuyển cải thiện kết cục bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái, có hay không có triệu chứng suy tim. Liệu ức chế men chuyển có làm giảm biến cố bệnh mạch vành, tử vong, đột quỵ trên BN nguy cơ cao không suy tim.	Liệu thêm thuốc ức chế men chuyển vào điều trị CAD có lợi ích gì không?-> đánh giá hiệu quả của perindopril 8mg một lần/ ngày trên kết cục tim mạch bệnh nhân đau thắt ngực ổn định
Thiết kế nghiên cứu	Ngẫu nhiên mù đôi có nhóm chứng 10 576 bệnh nhân nhận vào nghiên cứu uống 2,5mg ramipril trong 7-10 ngày; sau đó placebo trong 10-14 ngày: nhằm xác định những cá nhân bị tác dụng phụ hay rối loạn điện giải hay tăng creatinin loại ra khỏi nghiên cứu. Khoảng 9541 sau đó phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm ramipril hay placebo, bắt đầu liều 2,5mg/ ngày trong 1 tuần, chỉnh liều tăng 5 mg/ngày trong 3 tuần và 10mg/ngày trong thời gian nghiên cứu còn lại.	Ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm. - 2 tuần đầu: perindopril 4 mg một lần/ngày; 2 tuần kế perindopril 8 mg một lần/ngày. - sau đó chia ngẫu nhien vào 2 nhóm : perindopril 8 mg một lần/ngày và placebo một lần/ngày. - thời gian theo dõi 3,7 năm
Tiêu chuẩn chọn bệnh	(1) Tuổi ³ 55 tuổi Có bệnh tim mạch như: bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim cấp ³ 3 tháng; đã mổ bắt cầu động mạch vành ³ 4 năm; nong bóng ĐMV nhiều nhánh, đau thắt ngực/ BMV nhiều nhánh trên CMV hay test gắng sức), bệnh mạch máu ngoại biên, đột quỵ hoặc ĐTĐ + ít nhất 1 trong các YTNC tim mạch khác: THA; Cholesterol toàn phần> 5,2 mmol/L; HDL cholesterol < 0,9 mmol/L; microalbuminuria; đang hút thuốc Không suy tim, không bệnh mạch vành mà huyết áp không kiểm soát	Nam, nữ trên 18 tuổi. Có bệnh lý mạch vành: nhồi máu cơ tim cấp ³ 3 tháng, nong mạch vành hay mổ bắt cầu động mạch vành ³ 6 tháng; chụp mạch vành có ít nhất 1 nhánh hẹp > 70%, nam giới với tiền sử đau ngực và nghiệm pháp gắng sức dương tính. Không có dấu hiệu suy tim hay tăng huyết áp không kiểm soát.
Tiêu chí đánh giá (kết cục)	Chính: tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ. Phụ: tử vong chung, nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định hay suy tim hay tái thông mạch vành; biến chứng ĐTĐ. Khác : tất cả trường hợp suy tim, đau thắt ngực mới hay nặng lên. Cần thẩm phân phúc mạc hay điều trị laser trên bệnh nhân ĐTĐ.	Chính: tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp hay ngưng tim có hồi sinh tim phổi Phụ: tử vong chung, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, nhưng tim được hồi sức tim phổi. Tái thông mạch vành (mổ bắt cầu mạch vành hay nong bóng ĐMV) và đột quỵ.

Đối tượng nghiên cứu HOPE: bao gồm dãi rộng nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao


Kết quả: Tiêu chí chính, nhóm ramipril giảm có ý nghĩa



Khởi phát đái tháo đường, nhóm ramipril ít hơn sau 4 năm theo dõi



Phân tích phân nhóm: có hiệu quả trên nhóm bệnh tim mạch; bất chấp tuổi, ĐTĐ, phái tính, mức độ huyết áp, albumin niệu.

=> Ramipril mang lại lợi ích cho tất cả các phân nhóm được phân tích

Kết luận: "Ramipril là có lợi trên dãi rộng các bệnh nhân nguy cơ cao"
Nghiên cứu HOPE-TOO: Tiếp tục sau khi nghiên cứu HOPE kết thúc. Nhóm giả dược được chuyển sang dùng ramipril như nhóm ramipril để đánh giá liệu nhóm sử dụng muộn ramipril có đạt lợi ích tương tự nhóm ramipril hay không.



Kết cục nghiên cứu










Nghiên cứu AIRE và AIREX : trên nhóm bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim bổ sung cho nghiên cứu HOPE và HOPE_TOO trong việc sử dụng ramipril làm giảm biến cố tim mạch va tử vong.

3. 
   Kết luận
   

Ức chế men chuyển (cụ thể là Ramipril) chứng tỏ được lợi ích cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao

Khi nào: càng sớm càng tốt

Bao lâu: vô hạn định

Каталог: yds2 -> upload -> tainguyen
tainguyen -> Đa thai mở đầu
tainguyen -> ĐIỀu trị TĂng huyếT ÁP Ở ngưỜi cao tuổI 2014
tainguyen -> Tên vị thuốc (tên vn) : Bá tử nhân
tainguyen -> CAÙc trieäu chöÙng taâm thaàn bs ckii nguyeãn Vaên Nuoâi