BẢo hiểm xã HỘi việt nam mẫu số: A01-ts

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): _____________, [02]. Giới tính: Nam Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:____________, [05]. Quốc tịch:

[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:

[07]. Địa chỉ liên hệ:

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có) cố định:__________________, di động:

[09]. CMT số: __________, ngày cấp: __/__/_____, nơi cấp:

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:

[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số

ngày __/__/_____ có hiệu lực từ ngày __/__/_____ loại hợp đồng

[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ:

[12]. Nơi làm việc:

[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:

[14]. Lương chính:

[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV ____, [15.2]. TNN ____, [15.3]. TNVK____, [15.4]. Khác

[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):

[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):

[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):

[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):

- Chứng minh thư nhân dân hoặc giấy khai sinh, hộ chiếu.

- Hồ sơ gốc: lý lịch, Hợp đồng hợp đồng (HĐLĐ), Hợp đồng làm việc (HĐLV) các Quyết định tuyển dụng, tiếp nhận và các giấy tờ chứng minh quyền lợi hưởng BHYT …

e. Phương pháp lập:

- Mã số: nếu đã được cấp sổ BHXH thì ghi số sổ BHXH, nếu chưa được cơ quan BHXH cấp sổ BHXH thì để trống để cơ quan BHXH ghi khi cấp mã.

[01] Họ và tên: ghi bằng chữ in hoa có dấu.

[02] Giới tính: là nam hay nữ thì đánh dấu (x) vào ô trống tương ứng.

[03] Ngày, tháng, năm sinh: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. Trường hợp không xác định được ngày, tháng sinh thì ghi ngày 01 tháng 01 (quy định tại Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch).

[04] Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.

[05] Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.

[06] Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: ghi đầy đủ địa chỉ xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú tại thời điểm lập tờ khai.

[07] Địa chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ để cơ quan BHXH gửi thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT.

[08] Số điện thoại liên hệ: Ghi số điện thoại di động hoặc số điện thoại cố định, nếu không có để trống.

[09] Chứng minh thư: ghi số; nơi cấp; ngày, tháng, năm cấp chứng minh thư.

[10] Quyết định tuyển dụng, HĐLĐ hoặc HĐLV: ghi số, ngày tháng năm của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV; ngày có hiệu lực của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV và ghi loại hợp đồng (3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 36 tháng hay không xác định thời hạn).

[11] Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ghi tên cơ quan, đơn vị nơi làm việc, địa chỉ nơi cơ quan, đơn vị đóng trụ sở tại thời điểm đăng ký (ghi rõ xã, huyện, tỉnh).

[12] Nơi làm việc: ghi địa chỉ nơi làm việc (ghi rõ xã, huyện, tỉnh).

[13] Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ghi đầy đủ cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc theo quyết định hoặc HĐLĐ.

[14] Lương chính: ghi tiền lương, tiền công được hưởng theo quyết định hoặc HĐLĐ. Riêng hưởng tiền lương, tiền công bằng ngoại tệ thì ghi rõ loại ngoại tệ.

[15] Phụ cấp (nếu có): ghi đầy đủ các loại phụ cấp: chức vụ, thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, khác được hưởng vào ô tương ứng nếu không có để trống (Ví dụ: chức vụ: 0,3; Thâm niên vượt khung 5% …).

[16] Mã số sổ BHXH đã được cấp (nếu có): ghi số sổ BHXH nếu đã được cấp sổ BHXH, nếu chưa được cấp sổ BHXH thì để trống.

[17] Mã số thẻ BHYT đã được cấp (nếu có): ghi số thẻ BHYT nếu đã được cấp thẻ BHYT, nếu chưa có số thẻ BHYT thì để trống.

[18] Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ghi nơi khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

[19] Quyền lợi hưởng BHYT: ghi đối tượng tham gia BHYT (Ví dụ: công chức, viên chức, công nhân …. Trường hợp được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn ở nhóm đối tượng khác thì ghi tên nhóm đối tượng khác (ví dụ: thương binh, người có công …).

Phụ lục. Thời gian làm việc có đóng BHXH chưa hưởng một lần (chỉ áp dụng đối với người lao động đã đóng BHXH nhưng chưa được cấp sổ BHXH).

- Cột 1, cột 2 “Từ tháng năm”, “đến tháng năm”: ghi từ tháng, năm đến tháng năm của khoảng thời gian không thay đổi một trong những yếu tố như: cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, đơn vị làm việc, địa điểm đơn vị đóng, mức tiền lương, tiền công và các loại phụ cấp làm căn cứ đóng BHXH. Khi có thay đổi một trong những yếu tố này thì ghi ở dòng tiếp theo tương ứng với khoảng thời gian thay đổi.

- Cột 3 “Diễn giải: ghi đầy đủ, chi tiết về cấp bậc, chức vụ hoặc chức danh nghề, công việc, tên đơn vị.

+ Cấp bậc, chức vụ: ghi cấp bậc, chức vụ của người tham gia để xác định tiền lương hoặc phụ cấp đóng BHXH.

+ Chức danh nghề, công việc: ghi chức danh nghề, công việc của người tham gia để xác định mức độ công việc (bình thường; nặng nhọc, độc hại; đặc biệt nặng nhọc, độc hại).

+ Tên đơn vị: Ghi tên đơn vị nơi người tham gia đóng BHXH.

+ Nơi làm việc: ghi địa chỉ nơi làm việc xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) nơi người tham gia làm việc, để xác định nơi làm việc có phụ cấp khu vực hoặc không có phụ cấp khu vực.

+ Tổng tiền lương đóng BHXH (Đồng Việt Nam):

. Lương chính (hệ số hoặc đồng Việt Nam).

. Phụ cấp chức vụ (hệ số).

. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%).

. Phụ cấp thâm niên nghề (%).

. Phụ cấp khu vực (hệ số).

. Hệ số chênh lệch, bảo lưu (hệ số).

. Phụ cấp khác (nếu có).

- Cột 4 “Căn cứ đóng”: ghi số tiền hoặc hệ số hoặc tỷ lệ cùng hàng với các nội dung diễn giải ở cột 3.

- Cột 5, cột 6 “tỷ lệ đóng (%)”:

+ Cột 5 “BHXH”: ghi tỷ lệ đóng BHXH bắt buộc hoặc tự nguyện cùng hàng ghi tổng tiền lương đóng BHXH hoặc thu nhập làm căn cứ đóng BHXH tự nguyện.