BÁo cáo về TÌnh hình thiếu VI chất dinh dưỠng và CƠ SỞ thực hiện tăng cưỜng VI chất vàO thực phẩM

Cơ thể người và động vật luôn cần một lượng nhỏ các vitamin và chất khoáng để phát triển bình thường. Đại bộ phận các chất này cơ thể không tự tổng hợp được mà do thức ăn cung cấp. Đó là các vi chất dinh dưỡng. Thiếu vi chất dinh dưỡng gây ra những ảnh hưởng xấu tới sức khoẻ, tới phát triển thể chất, trí tuệ nhưng người ta không tự cảm nhận được sự thiếu hụt này. Do đó, nạn thiếu vi chất dinh dưỡng còn có tên gọi là “nạn đói tiềm ẩn”. Các bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng gồm có: thiếu vitamin A, D, B1, C, K, B12, riboflavin, axit folic, và các chất khoáng như iốt, sắt, kẽm, mangan, selen...  

Trên thế giới, một phần tư dân số vẫn đang trong tình trạng thiếu vitamin và các chất khoáng cần thiết. Sự thiếu một số vi chất dinh dưỡng quan trọng như iốt, vitamin A, sắt, folate và kẽm, mặc dù rất khó phát hiện, song có thể đưa đến những hậu quả to lớn. Thiếu vi chất dinh dưỡng có thể dẫn đến mù lòa, tổn thương não, thai chết lưu, tăng nguy cơ dị tật ống sống, tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng và tử vong ở phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ, giảm năng suất lao động ở người trưởng thành. Thiếu vi chất dinh dưỡng ảnh hưởng tiêu cực đến sự phát triển cả về thể chất và trí tuệ.

 Ở Việt Nam, bệnh cảnh lâm sàng thiếu vi chất dinh dưỡng đã được ghi nhận từ khá lâu. Trong những năm qua, công tác phòng chống thiếu vi chất tiếp tục đạt được nhiều thành thành tựu quan trọng. Tuy nhiên, tỷ lệ thiếu vi chất dinh dưỡng như thiếu vitamin A tiền lâm sàng, thiếu máu, thiếu kẽm vẫn là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở Việt Nam theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới. So với các nước trong khu vực và trên thế giới, tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng (iốt, vitamin A, sắt, kẽm…) ở nước ta vẫn khá cao, tập trung nhiều nhất ở vùng nông thôn và miền núi khó khăn. Các bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng quan trọng ở Việt Nam hiện nay gồm thiếu iốt, vitamin A, sắt, folate và kẽm. Các giải pháp phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng bao gồm giải pháp ngắn hạn (uống vitamin A, viên sắt, …); giải pháp trung hạn (tăng cường vi chất vào thực phẩm); giải pháp dài hạn (cải thiện toàn diện chất lượng bữa ăn của người dân).

Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào các thực phẩm thiết yếu đã được chứng minh là biện pháp đơn giản và hiệu quả để bổ sung vi chất dinh dưỡng trong bữa ăn hàng ngày, góp phần quan trọng vào thành công của chương trình phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng, nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân. Hiện nay trên thế giới có trên 100 nước đã quy định bắt buộc bổ sung vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm (Phụ lục….). Bổ sung axit folic vào các sản phẩm ngũ cốc ăn liền là bắt buộc ở Mỹ, Canada, Costa Rica, Chile và Nam Phi... Bổ sung vitamin A vào dầu ăn là bắt buộc ở Indonesia, bổ sung sắt vào gạo là bắt buộc ở Philipin…

II. Tình hình thiếu vi chất dinh dưỡng ở Việt Nam

2.1. Thiếu iốt

Ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng 

Thiếu iốt là nạn đói “tiềm ẩn” có ý nghĩa toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, trên thế giới hiện có hơn 100 nước có vấn đề thiếu iốt, khoảng 1,5 tỷ người sống trong vùng thiếu iốt  và có nguy cơ bị các rối loạn do thiếu iốt, trong đó có hơn 11 triệu người bị chứng đần độn do thiếu iốt.

Việt nam nằm trong vùng thiếu iốt. Nhiều năm trước đây, tình trạng bướu cổ thường gặp ở các vùng miền núi. Tuy nhiên thực tế thiếu iốt  tồn tại ở tất cả các địa phương trong cả nước.  Điều tra quốc gia năm 1992 (do UNICEF và Bệnh viện Nội tiết tiến hành) trên 28 tỉnh cho thấy 84% dân số bị thiếu iốt  (dựa vào định lượng iốt  niệu), trong đó tỷ lệ thiếu nặng là 16% (iốt  niệu dưới 2 (g/dl), thiếu vừa là 45% (iốt  niệu từ 2 - 4.9 (g/dl), thiếu nặng là 23% (iốt  niệu từ 5 - 9.9 (g/dl). Năm 1994 - 1995, điều tra toàn quốc mở rộng cho thấy tỷ lệ bướu cổ ở vùng đồng bằng sông Cửu Long là 18%, tỷ lệ bướu cổ ở vùng đồng bằng sông Hồng dao động từ 10-30%. Điều tra toàn quốc (1998)  cho thấy, tỷ lệ bướu cổ đã giảm có ý nghĩa, tỷ lệ có hàm lượng iốt niệu thấp giảm từ 84% (1992) xuống còn 43.5%. Các tỉnh miền núi, nơi đã dùng muối iốt  và dầu iốt  tiêm từ năm 1976, nay tỷ lệ bướu cổ có giảm đi và xét nghiệm nước tiểu thấy iốt  ở mức trung bình, trong khi đó ở các tỉnh chưa được phòng bệnh, iốt  nước tiểu ở vào mức rất thấp. Như vậy tình trạng thiếu iốt ở Việt Nam mang tính toàn quốc, không kể miền núi, thành thị hay vùng đồng bằng, ven biển.

Bên cạnh đó là tình trạng gia tăng tỷ lệ người có nguy cư bị các rối loạn do thiếu iốt do độ bao phủ muối iốt ở nhiều địa phương ngày càng giảm dần, từ 90% (năm 2005) xuống còn 69,5% (năm 2008). Điều tra gần đây cho thấy chỉ có 23/90 xã có độ bao phủ muối i- ốt tối thiểu đạt 90%, có 77,7% phụ nữ mang thai bị thiếu i- ốt, trong đó 44,6% thiếu từ mức độ trung bình đến nặng.

Trong thiên nhiên phần lớn iốt được dự trữ trong nước biển. Từ biển, iốt  theo hơi nước bốc lên được đưa vào đất liền. Mưa bổ sung iốt  cho đất nhưng cũng chính mưa lũ gây ra nạn xói mòn làm trôi iốt  ra biển, làm nghèo iốt  trong đất. Thức ăn là nguồn cung cấp iốt chủ yếu, con người và động vật dùng lương thực và cây cỏ nuôi trồng trên đất thiếu iốt  sẽ dẫn tới tình trạng thiếu iốt. Phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em là nhóm đối tượng có nguy cơ bị thiếu iốt cao.

Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra cộng đồng (1985), tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị khô mắt có tổn thương giác mạc hoạt tính là 0,07%, tức là 7 lần cao hơn ngưỡng của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) coi đây là vấn đề có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng. Năm 1994, điều tra toàn quốc do Viện Dinh dưỡng, UNICEF và HKI tiến hành cho thấy tỷ lệ khô mắt đã hạ thấp dưới ngưỡng quy định của TCYTTG. Tuy nhiên, thể thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở Việt nam vẫn còn tồn tại. Kết quả điều tra tình trạng vitamin A ở trẻ em dưới 5 tuổi năm 2000 và 2005 cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ em, biểu hiện bằng nồng độ vitamin A huyết thanh thấp, dao động ở mức 10-25%, tỷ lệ thấp ở những vùng có độ bao phủ viên nang vitamin A cao, tỷ lệ này cao hơn ở những vùng núi có độ bao phủ viên nang thấp. Ngay tại một số vùng thành phố, vào thời điểm trước chiến dịch uống vitamin A, tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng vẫn dao động xung quanh 10% (thuộc mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng). Kết quả điều tra toàn quốc năm 2008-2009 cho thấy khoảng 14,2% trẻ em dưới 5 tuổi bị thiếu vitamin A. Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng vẫn còn ở mức ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng. Tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng có sự chênh lệch giữa các vùng, một số địa phương miền núi, tỷ lệ này lên tới trên 20%, xếp ở mức nặng về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới. Tỷ lệ vitamin A trong sữa mẹ thấp vẫn ở mức 35%, chứng tỏ khẩu phần ăn của cộng đồng chưa đáp ứng nhu cầu vitamin A, tỷ lệ thiếu vitamin A giảm hiện nay phụ thuộc vào biện pháp uống bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho trẻ em.  Tổ chức Y tế thế giới vẫn xếp Việt Nam vào danh sách 19 nước có tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng mức độ nặng (trên 10% trẻ dưới 5 tuổi).

-  Do khẩu phần ăn thiếu vitamin A: Đây là tình trạng phổ biến. Trẻ em trong giai đoạn ăn bổ sung có chế độ ăn nghèo thức ăn động vật, rau xanh quả chín (chứa nhiều tiền vitamin A (caroten). Thiếu dầu mỡ trong khẩu phần làm giảm hấp thu vitamin A.

-  Tình trạng nhiễm trùng đặc biệt là lên sởi, viêm đường hô hấp, tiêu chảy hoặc nhiễm ks sinh trùng đường ruột (nhất là giun đũa) cũng là các nguyên nhân quan trọng dẫn tới tình trạng thiếu vitamin A.

-  Suy dinh dưỡng protein năng lượng nặng thường kèm theo thiếu vitamin A vì thiếu protein ảnh hưởng tới chuyển hoá, vận chuyển vitamin A trong cơ thể. Ngoài ra, thiếu các vi chất khác như thiếu kẽm cũng ảnh hưởng tới chuyển hoá vitamin A.

Theo TCYTTG, thiếu máu dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng Hemoglobin trong máu xuống thấp hơn bình thường do thiếu một hay nhiều chất dinh dưỡng  cần thiết cho quá trình tạo máu, bất kể do nguyên nhân  gì. Thiếu máu do thiếu sắt là loại thiếu máu dinh dưỡng  hay gặp nhất, có  thể kết hợp với thiếu axit folic, nhất là trong thời kỳ có thai và phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ.

Thiếu máu thiếu sắt là loại thiếu vi chất dinh dưỡng có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu hiện nay. Người ta ước tính toàn thế giới có tới hơn 2 tỷ người bị thiếu sắt, trong số này, một tỷ hai trăm triệu người có biểu hiện thiếu máu. Thiếu máu hay gặp ở các nước đang phát triển. Thiếu máu hay gặp nhất ở phụ nữ có thai, phụ nữ tuổi sinh đẻ và trẻ em nhỏ. Thiếu máu chỉ là giai đoạn cuối cùng của một quá trình thiếu sắt tương đối dài với nhiều ảnh hưởng bất lợi với sức khỏe và thể lực và số người bị thiếu sắt chưa bộc lộ thiếu máu cao hơn nhiều so với người bị thiếu máu thực sự.

Các điều tra dịch tễ học ở Việt nam từ những năm 1989 và 1995 (điều tra toàn quốc do Viện Dinh dưỡng, Trung tâm Giám sát Bệnh tật của Hoa kỳ (CDC) và UNICEF ) cho thấy tỷ lệ thiếu máu phổ biến ở tất cả các vùng trong cả nước, tỷ lệ thiếu máu cao ở cả phụ nữ không có thai (45%), phụ nữ có thai (53%) và trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 2 tuổi (60%). Điều tra toàn quốc về tình trạng dinh dưỡng năm 2008-2009 cho thấy 36,5% phụ nữ có thai, 28,8% phụ nữ không có thai, 29,2% trẻ em dưới 5 tuổi bị thiếu máu. Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi (xấp xỉ 45%), sau đó giảm dần. Các khu vực Nam miền Trung, miền núi phía Bắc, Tây Nguyên, tỷ lệ thiếu máu vẫn ở mức cao. ĐB sông Cửu Long, ĐB sông Hồng và vùng thành phố có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn các vùng khác, tuy nhiên vẫn ở mức >20%. Theo dõi diễn biến thiếu máu theo thời gian cho thấy tỷ lệ có xu hướng giảm, tuy nhiên giảm ở mức chậm và hiện vẫn ở mức trung bình về YNSKCĐ (>20%).

-   Chế độ ăn nghèo sắt: Giá trị sinh học của sắt khẩu phần của người Việt nam thấp (5-10%). Nguồn thức ăn động vật giàu chất sắt thường không được tiêu thụ thường xuyên và đầy đủ ở các đối tượng có nguy cơ cao bị thiếu sắt là phụ nữ tuổi sinh đẻ, trẻ em nhỏ. Khẩu phần ăn có chứa nhiều chất ức chế hấp thu sắt như các phytat, tanin.. Chế độ ăn đó sẽ không đảm bảo nhu cầu về sắt cho các đối tượng có nhu cầu sắt cao. Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, lượng sắt mất theo kinh nguyệt trung bình mỗi ngày là 1,25 mg. Phụ nữ có thai có nhu cầu toàn bộ là 1000 mg sắt để bổ sung cho rau, thai nhi và tăng khối lượng máu của mẹ. Nhu cầu đó không phân phối đều trong thời kỳ có thai mà tập trung vào những tháng cuối, lên tới 6,3 mg/ngày. Mặt khác, lượng dự trữ sắt cơ thể của phụ nữ trước khi có thai thường thấp nên trong thời kỳ có thai, thiếu máu trở lên trầm trọng. Chế độ ăn bổ sung của trẻ em cũng rất nghèo sắt.

-   Tình trạng nhiễm giun móc và các bệnh nhiễm khuẩn: Ở Việt Nam nhiễm giun móc khá phổ biến, tỷ lệ mắc cao ở nhiều vùng liên quan tới tập quán canh tác nông nghiệp và thói quen vệ sinh, tình trạng môi trường và nước sạch đóng góp đáng kể vào nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt ở Việt Nam. Ngoài ra, các bệnh nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiêu hoá còn khá phổ biến cũng gây thiếu máu thiếu sắt.

2.4. Thiếu kẽm

Kẽm đóng một vai trò quan trọng đối với sức khoẻ: Tham gia vào hoạt động của các enzym, vào biểu hiện kiểu gen, phân chia tế bào và phát triển cơ thể, tham gia vào chức năng miễn dịch, điều hoà vị giác, cảm giác ngon miệng.

Thiếu kẽm ở Việt nam cũng là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Kết quả Điều tra về tình trạng dinh dưỡng tại 6 tỉnh ở Việt Nam năm 2009 cho thấy tỷ lệ phụ nữ có thai bị thiếu kẽm là 90%, ở trẻ em dưới 5 tuổi là 81,2% và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 65%.

Nguyên nhân thiếu kẽm

Điều tra khẩu phần ở Việt Nam cho thấy, khẩu phần ăn của người dân thiếu các thực phẩm giàu kẽm, chất lượng của bữa ăn kém, thiếu thức ăn có nguồn gốc động vật là một trong những nguyên nhân quan trọng gây thiếu kẽm và các vi chất dinh dưỡng khác.

Các nghiên cứu có mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng: thiếu kẽm làm chậm tăng trưởng ở trẻ em; trẻ suy dinh dưỡng có nồng độ vitamin A, kẽm huyết thanh thấp hơn có ý nghĩa so với trẻ không suy dinh dưỡng. Tương tự, trẻ bị tiêu chảy cũng có nồng độ kẽm huyết thanh thấp hơn rõ rệt so với trẻ bình thường. Trẻ càng suy dinh dưỡng nặng thì nồng độ kẽm huyết thanh càng thấp có ý nghĩa.

2.5. Thiếu folate

Việt nam không có số liệu quốc gia về tình trạng thiếu folate ở trẻ em và phụ nữ. Tuy nhiên, kết quả điều tra tình trạng vi chất dinh dưỡng tiến hành ở 19 tỉnh thành năm 2010 cho thấy ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tỷ lệ thiếu folate là 2,7%, thiếu folate giới hạn là 25,1%. Tỷ lệ trẻ em thiếu folate là 0,6% và thiếu folate giới hạn là 6,4%. Như vậy nghiên cứu này cho thấy không có thiếu folate ở phụ nữ và trẻ em Việt Nam, tuy nhiên, tỷ lệ thiếu folate giới hạn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ trong cộng đồng có thể làm tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh ở trẻ đẻ ra.

Khẩu phần ăn không đủ lượng folate là nguyên nhân chính gây ra thiếu folate. Kết quả điều tra khẩu phần ở trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nữ vị thành niên cho thấy khẩu phần folate của các nhóm đối tượng này chỉ đáp ứng từ 45-75% nhu cầu khuyến nghị cho người Việt Nam. Folate không bền với nhiệt, nước, không khí, và chất kiềm, do vậy, dễ bị phân hủy trong quá trình bảo quản, chế biến thức ăn.

Hậu quả của thiếu các vi chất dinh dưỡng đã được biết rõ. Các hậu quả nhìn thấy rõ như thiếu iốt gây bướu cổ và các rối loạn do thiếu iốt; thiếu vitamin A gây bệnh khô mắt, mù dinh d­ưỡng và các rối loạn do thiếu vitamin A; thiếu sắt gây bệnh thiếu máu dinh dưỡng và các rối loạn do thiếu sắt;

Nhiều hậu quả tiềm ẩn khác do thiếu vi chất còn trầm trọng hơn. Iốt rất cần để tổng hợp ra nội tiết tố (hoóc-môn) giáp trạng, là hoóc-môn đóng vai trò quan trọng trong cơ thể. Thiếu iốt dẫn đến thiếu hoóc-môn giáp và ảnh hưởng tới nhiều chức năng quan trọng, gây ra nhiều rối loạn khác nhau gọi chung là “các rối loạn do thiếu iốt”: bướu cổ, chậm phát triển trí tuệ, chiều cao, chậm phát triển sinh dục, đần độn, điếc, lác mắt, liệt cứng chi, sẩy thai tự nhiên, đẻ non, thai chết lưu... Hậu qủa nghiêm trọng nhất của thiếu iốt là ảnh hưởng tới phát triển của bào thai. Thiếu iốt ở phụ nữ trong thời gian mang thai có thể gây sảy thai, thai chết lưu, đẻ non, mẹ thiếu iốt nặng, trẻ sinh ra có thể bị đần độn do tổn thương não vĩnh viễn. Thiếu iốt liên tục ở trẻ em và thanh thiếu niên, sẽ gây giảm khả năng trí tuệ, giảm chỉ số thông minh, kể cả chậm phát triển thể chất, suy dinh dưỡng, lùn, kém hoạt động…

Thiếu vitamin A tiền lâm sàng được xác nhận là nguyên nhân làm tăng cao tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và làm chậm phát triển ở trẻ em. Thiếu máu thiếu sắt làm tăng nguy cơ tai biến sản khoa và tử vong đối với bà mẹ mang thai, giảm khả năng lao động và giảm phát triển trí tuệ ở trẻ em. Theo tính toán, trong số 1.600 tr­ường hợp tử vong mẹ hàng năm có 192 (12%) tr­ường hợp liên quan đến thiếu máu do thiếu sắt. Thiếu máu không chỉ gây tác hại đối với sức khỏe, năng lực trí tuệ mà còn ảnh hưởng tới phát triển kinh tế của đất nước do năng suất lao động kém và những chi phí do bệnh tật - hậu quả của tình trạng thiếu máu thiếu sắt.

Theo tính toán của các nhà kinh tế, khắc phục tình trạng thiếu Iốt, vitamin A và sắt có thể nâng cao được chỉ số thông minh (IQ) của cộng đồng tới 10-15 điểm, giảm tử vong bà mẹ khoảng 1/3, giảm tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh xuống 40% và tăng khả năng lao động khoảng gấp rưỡi.

Thiếu folate là nguyên nhân của một số dị dạng ống thần kinh. Bảng 1 cho thấy dị dạng ống thần kinh ở trẻ sơ sinh trong những năm 1995 – 1998 nhập Viện Phụ sản trung ương.

Tỷ lệ dị dạng ống thần kinh khoảng 2,5 trẻ/1000 trẻ. Số liệu từ các nghiên cứu khác ước tính tỷ lệ dị dạng ống thần kinh trên cộng đồng cao hơn khoảng 2-3 lần trong bệnh viện, vào khoảng 4-5/1000 trẻ sơ sinh Bệnh viện  Nhi Trung ương. LN. Thắng & CS theo dõi từ năm  2000-2005 trong số bệnh nhi vào viện có 189 trường hợp dị dạng màng não tủy (trong đó 90% thoát vị màng não-tủy -meningomyelocoeles; 10% meningocoeles-thoát vị màng não); và 110 trường hợp thóat vị não- Encephalo

Tại Bệnh viện Nhi đồng 11 (Tp. Hồ Chí Minh) NĐ. Tuấn  theo dõi bệnh nhi vào viện từ năm 2000-2006, cho thấy trung bình cứ 52 trường hợp dị dạng/năm, chiếm tỷ lệ 0,11% trẻ bị nhập viện. Trong đó não màng thủy và thóat vị tủy-màng tủy là những dị tật chiếm đa số.

Bệnh tim mạch

Ngoài gây dị dạng ống thần kinh, thiếu folate cũng được coi là yếu tố nguy cơ của các bệnh về tim mạch và huyết áp. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy bổ sung acid folic vào khẩu phần ăn hàng ngày đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh tim mạch, huyết áp, cũng như tử vong do bệnh tim mạch trên cộng đồng, giảm chi phí  bệnh tật cho xã hội.

Theo thống kê của Viện Tim mạch, tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch, huyết áp, và tử vong do các bệnh tim mạch trong quần thể dân cư Việt Nam gia tăng nhanh những năm gần đây. Bệnh phổ biến ở cả các vùng thành phố lớn, nơi các yếu tố nguy cơ về ăn uống và bệnh mãn tính như béo trệ, tiểu đường phát triển nhanh, mà ngay cả các vùng nông thôn tỷ lệ bệnh tim mạch cũng tăng khoảng 10 lần trong thập kỷ qua (bảng 2).

Tỷ lệ mắc và tỷ vong của các bệnh tim mạch trên toàn quốc (Khải & CS.2002)

	Bệnh	Số ca mắc/100,000 dân	Tử vong
1	Tăng huyết áp nguyên phát	131,13	0,4
2	Nhồi máu cơ tim	7,62	1,02
3	Tai biến mạch máu não	46,84	3,02
4	Suy tim	43,70	1,20

3.2. Thiếu vi chất và những thiệt hại kinh tế 

Thiếu vi chất dinh dưỡng tạo gánh nặng quốc gia về sức khỏe và kinh tế. Trên thế giới 2 tỷ người bị thiếu vi chất dinh dưỡng; 136.000 phụ nữ và trẻ em tử vong hàng năm do thiếu máu thiếu sắt; 190 triệu trẻ em trước tuổi học đường bị thiếu vitamin A; 1,1 triệu người tử vong hàng năm do thiếu vitamin A và kẽm; 300.000 trẻ đẻ ra bị dị tật bẩm sinh do bà mẹ thiếu folate. Thiếu dinh dưỡng ở châu Á và châu Phi làm giảm 11% tổng sản phẩm quốc nội (GDP).

Các vấn đề thiếu vi chất dinh dưỡng có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là thiếu iốt, vitamin A, sắt và kẽm như đề cập ở trên gây tổn thất nhiều chi phí cho xã hội. Hiện nay, ở Việt Nam, tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi là 30/1000 trẻ đẻ sống, tỷ lệ trẻ em chết dưới 5 tuổi là 39/1000 trẻ đẻ sống, tỷ lệ trẻ sơ sinh chết là 7,5/1000 trẻ sinh sống và tỷ lệ chết mẹ là 95/100.000 trẻ đẻ sống, tỷ số rủi ro tương đối của các trường hợp tử vong do thiếu vitamin A nhẹ ở trẻ trên 6 tháng tuổi là 1,75 và tử vong mẹ bổ sung do thiếu máu.

Theo tính toán, trong số 1.600 tr­ường hợp tử vong mẹ hàng năm có 192 (12%) trường hợp liên quan đến thiếu máu do thiếu sắt. Thiếu máu không chỉ gây tác hại đối với sức khỏe, năng lực trí tuệ mà còn ảnh hưởng tới phát triển kinh tế của đất nước do năng suất lao động kém và những chi phí do bệnh tật - hậu quả của tình trạng thiếu máu thiếu sắt. Theo tính toán của các nhà kinh tế, khắc phục tình trạng thiếu Iốt, vitamin A và sắt có thể nâng cao được chỉ số thông minh (IQ) của cộng đồng tới 10-15 điểm, giảm tử vong bà mẹ khoảng 1/3, giảm tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh xuống 40% và tăng khả năng lao động khoảng gấp rưỡi.

Thiếu sắt cũng gây ra một hậu quả tương tự: giảm khả năng lao động do giảm khả năng trí tuệ khi còn nhỏ, mất mát khả năng lao động của lực lượng lao động trí óc và của lực lượng lao động chân tay sẽ gây tổn thất là 228 triệu đô la một năm và 2.408 triệu đô la trong 10 năm tới nếu tình hình không được cải thiện.     

Phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng là một cuộc chiến bền bỉ để đẩy lùi “nạn đói tiềm ẩn” nâng cao năng lực lao động, trí tuệ và cuộc sống khỏe mạnh của người dân Việt Nam. Phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng là mục tiêu của Chiến lược dinh dưỡng quốc gia 2011-2020.

Chiến lược phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng hiện nay là kết hợp đồng thời các giải pháp. Bổ sung vi chất dinh dưỡng là một giải pháp quan trọng, cần thiết để khắc phục nhanh chóng, kịp thời tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng. Đa dạng hoá bữa ăn và Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm là biện pháp lâu dài và bền vững.Các tổ chức quốc tế UNICEF, WHO, GAIN…  đang tích cực hỗ trợ Việt nam về kỹ thuật, chính sách, và kinh phí để triển khai các chương trình phòng chống thiếu dinh dưỡng.

4.2. Tăng cường vi chất dinh d­ưỡng vào thực phẩm 

Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm là cho một lượng nhất định một hoặc một số loại vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm được nhiều người ăn nhất. Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm giúp dự phòng thiếu vi chất dinh dưỡng.

Tăng cường vi chất dinh dưỡng cho các thực phẩm thiết yếu là biện pháp đơn giản, có hiệu quả và dễ đạt độ bao phủ cao và có tính bền vững để bổ sung vi chất dinh dưỡng trong bữa ăn hàng ngày. Nếu tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng là phổ biến trong cộng đồng, việc tăng cường các vi chất dinh dưỡng cần thiết được thực hiện bằng cách bổ sung những vi chất này vào các thực phẩm thiết yếu.

Tăng cường vi chất  dinh d­ưỡng vào thực phẩm  đã được áp dụng ở nhiều nước từ đầu thế kỷ 20. Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm đã được Trung tâm Copenhagen Consensus 2012 xếp loại là một trong những can thiệp có hiệu quả nhất trong phát triển toàn cầu và là giải pháp đã được WHO, WFP, UNICEF, FAO, và World Bank khuyến nghị để thanh toán thiếu vi chất dinh dưỡng.

Hiện nay trên thế giới có trên 100 nước đã quy định bắt buộc bổ sung vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm. Tăng cường acid folic vào các sản phẩm ngũ cốc ăn liền là bắt buộc ở Mỹ, Canada, Costa Rica, Chile và Nam Phi. Tăng cường acid folic vào bột mì là bắt buộc ở Ai cập, Gana, Inđonesia, Kenia, Kazastan, Moroco, Nigieria, Senegan. Tăng cường vitamin A vào dầu ăn là bắt buộc ở Indonesia, Thái lan, Thổ Nhĩ Kỳ, Argentina. Tăng cường sắt, kẽm vào bột mì là bắt buộc ở Bờ Biển Ngà, Gana, Inđonesia, Kagiacstăng, Nigieria,….

Thành công của chiến dịch toàn cầu về muối iốt là một ví dụ về phương thức tiếp cận tăng cường vi chất dinh dưỡng dựa trên sự hợp tác giữa các đối tác của chính phủ và tư nhân. Chỉ trong vòng hơn 10 năm, các cam kết bền vững của ngành công nghiệp sản xuất muối, sự tạo điều kiện thuận lợi của các chính phủ, các tổ chức y tế công cộng và các tổ chức phi chính phủ, cộng với sự đầu tư của xã hội chỉ với 3-5 xen (500-800 VND) trên một đầu người, đã mang lại kết quả là hai phần ba lượng muối của tất cả các nước đang phát triển đã được bổ sung iốt. Kết quả mang lại cho trẻ em vô cùng to lớn: hàng năm, có tới 90 triệu trẻ mới sinh được bảo vệ thoát khỏi nguy cơ bị thiểu năng trí tuệ do thiếu i-ôt.

Việc tăng cường vi chất dinh dưỡng như sắt và axit folic vào bột mì đã quen thuộc ở nhiều quốc gia phát triển và đã góp phần làm giảm đáng kể tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng. Ví dụ, sau khi việc bổ sung axit folic được quy định là bắt buộc ở Hoa Kỳ, Canada và Chi lê, chỉ trong năm năm, tỷ lệ trẻ sinh ra bị khuyết tật bẩm sinh nghiêm trọng đã giảm xuống hơn một phần ba.

Các nhà kinh tế học đã dự tính rằng nếu tình trạng thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng không được cải thiện thì trong 10 năm tới nền kinh tế thế giới sẽ phải tiêu tốn từ 180 đến 250 tỷ đô la Mỹ để giải quyết các hậu quả do sự sa sút về trí tuệ, suy giảm hệ thống miễn dịch, tử vong bà mẹ và trẻ em cũng như sự thiệt hại do suy giảm năng suất lao động gây ra. Tuy thế, nếu muốn đối phó với những thiếu hụt này thì xã hội chỉ cần đầu tư khoảng 4 đến 5 tỷ đô la Mỹ mà thôi.

5.2. Tình hình tăng cường vi chất dinh d­ưỡng vào thực phẩm ở Việt Nam

Các sản phẩm được tăng cường vi chất dinh dưỡng ngày càng phổ biến như muối, bột mỳ, dầu ăn, đường, nước mắm, xì dầu, gia vị, gạo…. Việc một số loại thực phẩm bắt buộc phải tăng cường các vi chất dinh dưỡng quan trọng đang được các cơ quan chức năng nghiên cứu và áp dụng để góp phần vào thành công của chương trình phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng, nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân Việt Nam.

Công nghệ để tăng cường vi chất vào thực phẩm hiện khá đơn giản. Các thực phẩm thiết yếu được tăng cường vi chất dinh d­ưỡng có thể đến được các đối tượng cần, nhất là dân nghèo.

Tăng cường iốt vào muối đã được triển khai thành công nhất trên khắp thế giới, trong đó có Việt Nam giai đoạn 1999-2005. Kết quả điều tra năm 2005 cho thấy, 92,8% dân số Việt Nam tiêu thụ muối có iốt. Kết quả điều tra năm 2011 cho thấy, 45,1% dân số Việt Nam tiêu thụ muối có iốt. Nghị định toàn dân sử dụng muối Iốt và mọi loại muối ăn được Iốt hoá đã được Chính phủ Việt Nam thông qua năm 1999 và đã được triển khai. Tuy nhiên, đến năm 2005, chương trình Phòng chống rối loạn thiếu iốt đã được thay đổi từ một “chương trình mục tiêu quốc gia” thành hoạt động y tế thường xuyên của ngành y tế công cộng.

Tăng cường sắt vào n­ước mắm đã được Viện Dinh dưỡng triển khai trên diện rộng nhiều vùng sinh thái với sự hỗ trợ của GAIN. Tăng cường vitamin A vào dầu ăn, tăng cường sắt, kẽm, vitamin A vào hạt nêm cũng đang được các công ty thực hiện.

Nhiều nghiên cứu tăng cường vitamin A, sắt, kẽm vào bánh quy; đưa vi chất vào mỳ ăn liền, thức ăn bổ sung cho trẻ em cũng đã được thực hiện. 

Tình hình sử dụng bột mì, dầu ăn, muối và xì dầu ở Việt Nam:  

Mức tiêu thụ dầu ăn của người dân Việt Nam cao, phân phối rộng rãi, sản xuất tập trung. Các thành phần trong dầu chậm oxy hóa, cho phép giữ được hàm lượng vitamin A cao nhất sau quá trình vận chuyển, bảo quản và nấu nướng. Chi phí cho việc tăng cường vitamin A vào dầu ăn ước tính khoảng 2 US $/tấn. Giá thành tăng cường vitamin A vào dầu ăn tăng khoảng 0,012 US $/người/năm. Có gần 20 nước trên thế giới thực hiện tăng cường vitamin A bắt buộc vào dầu ăn, nhiều nghiên cứu cho thấy tăng cường vitamin A vào dầu ăn cải thiện rõ rệt tình trạng sức khỏe của người dân như cải thiện tình trạng vitamin A của cơ thể. 

66,6 IU/G bảo quản ở nhiệt độ môi trường: 20°C

Theo thống kê của Tổ chức Sáng kiến Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm (Food Fortification Innitiatives) tính đến năm 2014, có 81 nước trên thế giới thực hiện tăng cường vi chất bắt buộc vào bột mỳ. Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng cường vi chất bắt buộc vào bột mỳ cải thiện rõ rệt tình trạng sức khỏe của người dân: giảm thiếu máu, giảm thiếu kẽm, giảm tỷ lệ trẻ sinh ra bị khuyết tật bẩm sinh nghiêm trọng ….  Trong khu vực, Philippin, Indonesia, Australia và Fiji đã có những quy định bắt buộc về tăng cường vi chất dinh dưỡng vào bột mì.

Tăng cường vi chất dinh dưỡng chất cho bột mỳ có thể kết hợp với các biện pháp can thiệp khác trong nỗ lực giảm thiếu vitamin và chất khoáng khi tình trạng này được xác nhận là vấn đề về sức khỏe cộng đồng. Các chương trình tăng cường vi chất dinh dưỡng cho bột mỳ có khả năng mang lại hiệu quả lớn trong việc tạo được tác động về sức khỏe cộng đồng nếu được áp dụng ở cấp quốc gia và có thể giúp đạt được các mục tiêu quốc tế về sức khỏe cộng đồng. Mặc dù bột mỳ có thể bổ sung bằng nhiều vi chất dinh dưỡng, nhưng hội thảo chuyên môn đã tập trung vào các chất sắt, a-xít folic, vitamin B12, vitamin A và kẽm; đây là 5 loại vi chất dinh dưỡng được công nhận là có ý nghĩa quan trọng về sức khỏe cộng đồng tại các nước đang phát triển (WHO, 2009).

Bảng các mức chất dinh dưỡng trung bình cần xem xét để bổ sung cho bột mỳ dựa trên tỷ lệ xay bột, hợp chất bổ sung và số lượng bột ước tính trên đầu người sẵn có (WHO, 2009)



Nguốn: WHO, 2009

Hiện nay, Việt Nam tiêu thụ khoảng 1,5 triệu tấn bột mì/năm. Điều tra tiêu thụ lương thực thực phẩm năm 2000 cho thấy đối tượng có nguy cơ thiếu máu tiêu thụ các sản phẩm từ bột mỳ (bánh mỳ, mỳ ăn liền, bánh quy…) ngày càng tăng, có từ 10-20% người ăn, với mức tiêu thụ trung bình là 125,3 g/ngày ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, 139 g/ngày ở  phụ nữ có thai và 105g/ngày ở trẻ <5 tuổi. Với lượng tiêu thụ này, sẽ cung cấp lần lượt là 3,8mg; 4,2mg; 3,2 mg sắt/ngày nếu bột mỳ được bổ sung sắt ở liều lượng 30 ppm.

Theo điều tra khẩu phần của Viện Dinh dưỡng năm 2009-2010, mức tiêu thụ nước chấm (bao gồm cả xì dầu, nước mắm…) là 14g/người/ngày.

Theo điều tra của GAIN và FTA năm 2009, mức tiêu thụ các loại gia vị như sau:

Nhóm thực phẩm	Sản lượng trên thị trường	Mức tiêu thụ (người/ngày)
Nước tương (xì dầu)	65.000.000 (lít)	0.0022 (lít)
Bột canh	83.000 (tấn)	0.00529 (kg)
Hạt nêm	50.000 (tấn)	0.0028 (kg)
Nước mắm	250.000.000 (lít)	0.011 (lít)

Hàm lượng sắt trong nước tương (xì dầu) bổ sung sắt bảo quản trong chai thủy tinh và chai nhựa sau 1 năm vẫn đảm bảo ở mức chấp nhận được.



Nguồn: Viện Nghiên cứu Dinh dưỡng và Thực phẩm Philipine (FNRI-DOST)

Đánh giá cảm quan thực phẩm khi được sử dụng cùng nước tương (xì dầu) có bổ sung sắt được người tiêu dùng đánh giá ở mức tương đối thích và thích (6-7/10 điểm theo thang điểm 10 hedonic)

Nước tương (xì dầu) bổ sung sắt cũng không có sự thay đổi về màu sắc so với nước tương bình thường không được bổ sung sắt

Nghiên cứu về hiệu quả của nước tương (xì dầu) bổ sung sắt đối với thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt cho thấy nước tương bổ sung sắt cải thiện đáng tình trạng sắt (chỉ số Hb và ferritine huyết thanh) ở trẻ em sau 6-12 tháng.

Như vậy, việc bổ sung vi chất sắt vào nước tương (xì dầu) không làm ảnh hưởng tới cảm quan (màu sắc, mùi vị) của sản phẩm và có tác dụng phòng chống thiếu máu thiếu sắt là một trong những vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở Việt Nam

6.4. Tăng cường iốt vào muối ăn:

Tình hình tiêu thụ muối ăn

Lượng muối tiêu thụ bình quân đầu người tại một số tỉnh miền Bắc và miền Trung

Kết quả điều tra quốc gia năm 2005-2006 cho thấy Việt Nam đã đạt được mục tiêu chương trình muối iốt toàn cầu (tỷ lệ bao phủ muối iốt đủ tiêu chuẩn phòng bệnh >90%), mức trung vị iốt niệu của phụ nữ toàn quốc và ở 5/7 vùng sinh thái của Việt Nam nằm trong phạm vi khuyến nghị và tỷ lệ bướu cổ ở trẻ em đã đạt mục tiêu quốc gia và toàn cầu là dưới 5%. Chính phủ Việt nam đã hạ cấp độ ưu tiên Chương trình phòng chống rối loạn thiếu iốt từ một chương trình mục tiêu quốc gia thành loại hình hoạt động y tế thường xuyên. Quyết định này đã dẫn đến những sự thay đổi trong quản lý, cơ cấu giám sát, cắt giảm ngân sách và ban hành một Nghị định mới (Nghị định 163). Nghị định 163 đưa ra các điều kiện và tiêu chuẩn cho muối iốt để đảm bảo rằng muối iốt có chất lượng cao và hợp vệ sinh và ngăn cấm sản xuất, lưu thông, kinh doanh muối iốt giả và muối iốt chất lượng kém. Nghị định này cũng đề nghị BYT và Bộ VHTT khuyến khích người dân sử dụng muối iốt nhưng không yêu cầu iốt hóa tất cả các muối cho người ăn (hoặc chế biến thực phẩm). Điều này đã dẫn đến sự suy giảm đáng kể độ bao phủ muối iốt và mức iốt niệu, và các rối loạn thiếu iốt lại trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng ở Việt Nam. Trên toàn quốc, mức trung vị iốt niệu là 83mcg/L trong năm 2008, thấp hơn khoảng an toàn cần có (100-199mcg /L), và là mức thấp nhất trong khoảng 10 năm qua. Dưới một nửa dân số Việt Nam hiện đang dùng muối iốt đủ tiêu chuẩn phòng bệnh.

Tỷ suất giá thành của bổ sung vi chất dinh dưỡng có giá trị trung vị là 6:1 tính theo năng suất lao động thể chất hoặc 36:1 tính theo lợi ích trí tuệ

Thiếu vi chất dinh dưỡng được xếp vào loại nguy cơ dinh dưỡng cao thứ hai với 2.4% DALY toàn cầu (tỷ lệ tàn tật hiệu chỉnh theo tuổi thọ, một DALY tương ứng với mất 1 năm sống khỏe mạnh).  Loại bỏ thiếu vi chất dinh dưỡng toàn cầu góp phần vào việc làm tăng thêm 1 năm sống khỏe mạnh của hơn 35 triệu người trên thế giới. Bổ sung vi chất vào thực phẩm đưa ra một cách tiếp cận có hiệu quả giá thành cao do cung cấp vi chất cho phần lớn dân chúng thông qua bổ sung vào các loại lương thực và gia vị thông dụng so với các phương pháp tiếp cận khác như đa dạng hóa bữa ăn hay đường uống. Giá thành hàng năm của việc cung cấp viên sắt cho phụ nữ có thai khi đạt độ bao phủ 95% là khoảng 10,42 USD tới 50,16 USD/người nhưng giá thành của bổ sung vi chất vào thực phẩm cũng với độ bao phủ tương tự chỉ chiếm 0,06 tới 0,15USD. Giá thành bình quân đầu người của giải pháp đa dạng hóa bữa ăn, bổ sung đường uống và bổ sung vi chất vào thực phẩm lần lượt là 1148USD, 11.4USD và 0.06USD. Hiệu quả giá của việc bổ sung đường uống, đa dạng hóa bữa ăn và bổ sung vào thực phẩm lần lượt là 179USD, 103USD và 66USD trên 1 DALY (1 năm sống khỏe mạnh).

VII. Kết luận

Trong những năm qua, công tác phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng ở Việt Nam tiếp tục đạt được nhiều thành thành tựu quan trọng. Tuy nhiên, tỷ lệ thiếu vi chất dinh dưỡng như thiếu iốt, thiếu vitamin A tiền lâm sàng, thiếu máu, thiếu kẽm vẫn là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở Việt Nam theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới. So với các nước trong khu vực và trên thế giới, tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng (iốt, vitamin A, sắt, kẽm…) ở nước ta vẫn khá cao. Thiếu vitamin A gây mù dinh dưỡng, tăng nguy cơ tử vong ở trẻ nhỏ. Thiếu sắt gây thiếu máu dinh dưỡng, ảnh hưởng đến sự phát triển thể lực, trí tuệ, giảm khả năng lao động, học tập. Thiếu i- ốt gây bệnh đần độn, trí tuệ kém phát triển, ảnh hưởng đến bào thai,

Có 3 giải pháp chính để phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng: Giải pháp ngắn hạn (bổ sung vi chất dinh dưỡng như uống vitamin A, viên sắt, dầu); giải pháp trung hạn (tăng cường vi chất vào thực phẩm); giải pháp dài hạn (cải thiện toàn diện chất lượng bữa ăn của người dân).

Hiện nay có trên 100 nước trên thế giới đã quy định bắt buộc tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm. Tăng cường vi chất dinh dưỡng cho các thực phẩm thiết yếu đã được chứng minh là biện pháp đơn giản và hiệu quả để bổ sung vi chất dinh dưỡng trong thực đơn hàng ngày, góp phần quan trọng vào thành công của chương trình phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng, nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân. Với khả năng của công nghiệp chế biến tập trung và hiện đại, tăng cường vi chất dinh dưỡng vào bột mỳ, dầu ăn, xì dầu cần sớm được triển khai. Việc tăng cường vi chất dinh dưỡng vào bột mì, muối ăn, dầu ăn, xì dầu không gây ra những thay đổi bất lợi về màu sắc, mùi vị, thời gian sử dụng.