Bệnh án hstc-cđ



tải về 0.54 Mb.
trang3/3
Chuyển đổi dữ liệu18.03.2023
Kích0.54 Mb.
#54395
1   2   3
BA-RAN-CAN

4.2. Cơ quan bệnh lý

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
4. Thăm khám hiện tại: 4.3 Tuần hoàn. - Tim nhịp đều, T1 T2 rõ - Mạch rõ 4.4 Hô hấp - Phổi thông khí đều 2 bên. 4.5 Tiêu hóa - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
  • PUTB (-)
  • Trung đại tiện ổn

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
4. Thăm khám hiện tại: 4.6 Thận-tiết niệu - Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong #1500ml - Chạm thận âm tính. 4.7 Thần kinh - Không có dấu TK khu trú. - Không yếu liệt. 4.8 Cơ quan khác - Chưa phát hiện bệnh lí

Chỉ số CTM

13h05 25/02/2023

WBC

9.89 x 103/uL

NEU%

65.61%

NEU

6.49 x 103/uL

MONO

0.86 %

HGB

16.9 g/dL

HCT

52.08 %

PLT

289.9 x103/uL

PDW

18.07 %

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
5. Cận lâm sàng đã có: 5.1 CTM:

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:


Chỉ số CLS

13h05 25/02/2023

22h38 09/03/2023

4h43
10/03/2023

22h12
10/3/2023

23h50 11/03/2023

APTTs

29.7s

28s

28s

27.3s

26.7s

PT%

<11%

59%

66%

65%

69%

INR

>8.89

1.49

1.37

1.36

1.33

PTs

>100s

16.5

15.2

15

14.7

5.3 ECG - Nhịp xoang tần số 59 lần/phút.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN: 6. Tóm tắt bệnh án: BN nam 18 tuổi, vào viện vì lí do rắn cắn. Hiện tại là ngày thứ 4 của bệnh. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận các hội chứng và triệu chứng có giá trị sau:
Dấu chứng rắn cắn:
  • Sưng bầm tím vết cắn, tốc độ sưng lan chậm
  • 2 dấu răng cách nhau 1cm ở mu bàn chân (P)
  • Mảng xuất huyết mu bàn chân (P) kt 6cmx1cm
  • Sưng nề mu bàn chân, cẳng chân lên đến đùi (P)
  • Rắn toàn thân màu xanh lá cây, đường kính 1.5cm, đầu hình tam giác

  • Phản vệ độ I: Ngứa bàn chân, cẳng chân (P), sưng nề mu bàn chân, cẳng chân (P), mảng xuất huyết mu bàn chân (P).

II.PHẦN CHUYÊN MÔN

7. Chẩn đoán sơ bộ: Phản vệ độ I rắn lục cắn – Rối loạn đông máu

8. Biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân có vết rắn cắn, nghĩ đến loại rắn này là rắn lục xanh vì toàn thân màu xanh, đầu hình tam giác, thời gian bị cắn là ban đêm, trong rẫy, có sưng bầm tím vết cắn, tốc độ sưng lan chậm, vị trí vết cắn là ở mu bàn chân, có 2 dấu răng cắn cách nhau khoảng 1cm, kèm theo 1 rối loạn đông máu. Em nghĩ ở bênh nhân đang có 1 tình trạng nhiễm độc rắn do rắn lục xanh cắn.

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

8. Biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân bị rắn cắn trước nhập viện 1 ngày có xử trí đắp lá thuốc, không xử lý vết thương đúng cách nên có thể đây là 1 rối loạn đông máu do nhiễm trùng qua vết thương hoặc do nọc độc của rắn lục xanh. Bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng nên nghĩ nhiều hơn nguyên nhân do nọc độc rắn lục xanh gây nên: nọc rắn lục xanh gây tiêu thụ hoặc ức chế các yếu tố đông máu làm người bệnh rơi vào tình trạng như đông máu nội mạch rải rác (DIC), một mặt tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch, đồng thời quá trình tiêu fibrin dẫn đến tiêu thụ quá nhiều các yếu tố đông máu và hậu quả là gây rối loạn đông máu

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

9. CLS đề nghị:

  • CTM
  • Xét nghiệm đông cầm máu: Tiểu cầu, APTT, fibrinogen
  • ECG
  • SGOT, SGPT, Creatinin kinase
  • Điện giải đồ
  • Tổng phân tích nước tiểu.

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

9. Điều trị:

  • Huyết thanh kháng nọc rắn lục x6 lọ pha Natriclorua 0.9% 100ml TTM xxxg/p
  • Natriclorua 0.9% 500ml x 2 chai TTM XL g/p
  • Methyprednisolon 40mg x 01 lọ TTM

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

9. Theo dõi:

Đáp ứng điều trị

Tri giác, DHST: Mạch, nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở

Lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu

Vị trí vết cắn và mô mềm xung quanh, tình trạng xuất huyết dưới da

10. Tiên lượng:

Gần: Khá

Xa: Suy đa tạng

11. Dự phòng:

Sốc phản vệ


tải về 0.54 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương