Biểu 01-CTV (tờ 1)
|
|
Người báo cáo..........................................
|
Ngày gửi: 03 hàng tháng sau tháng báo cáo
|
|
Nơi nhận: Ban Dân số xã
|
PHIẾU THU TIN VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16/11/2011)
THÁNG....... NĂM.........
Địa bàn.......................... Khu phố, Ấp............................. Xã, phường.............................
1. Danh sách trẻ sinh ra
Hộ số
|
Họ và tên con
|
Giới tính
|
Ngày sinh
|
Dân tộc
|
Họ và tên mẹ
|
Nơi đẻ
|
Người đỡ đẻ
|
Là con
thứ... của mẹ
|
|
|
|
…/…/20..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Danh sách người chết
Hộ số
|
Họ và tên người chết
|
Quan hệ với chủ hộ
|
Giới tính
|
Ngày sinh
|
Ngày chết
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Danh sách người chuyển đến hộ (Nếu chuyển đến cả hộ thì lập phiếu hộ gia đình mới)
Hộ số
|
Họ và tên người đến
|
Giới tính
|
Ngày sinh
|
Dân tộc
|
Trình độ văn hóa
|
Tình trạng hôn nhân
|
Tình trạng tàn tật
|
Ngày đến
|
Nơi đi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Danh sách người chuyển đi khỏi hộ (Nếu chuyển đi cả hộ thì chuyển kèm theo phiếu hộ gia đình)
Hộ số
|
Họ và tên người đi
|
Quan hệ với chủ hộ
|
Giới tính
|
Ngày sinh
|
Ngày đi
|
Nơi đến
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Biểu 01-CTV (tờ 2)
5. Danh sách trẻ sinh ra được sàng lọc sơ sinh
Hộ số
|
Họ và tên con
|
Giới tính
|
Ngày sinh
|
Ngày SLSS
|
Kết quả SLSS
|
Ghi chú
|
|
|
|
…/…/20..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Danh sách bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh
Hộ số
|
Họ và tên bà mẹ
|
Năm sinh
|
Mang thai lần thứ
|
Tháng năm mang thai
|
Ngày SLTS1
|
Kết quả
|
Ngày SLTS2
|
Kết quả
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Danh sách phụ nữ có thông tin mới về sự kiện thai sản
Hộ số
|
Họ và tên phụ nữ
|
Năm sinh
|
Sự kiện thai sản
|
Tháng tuổi thai
|
Cộng số người có sự kiện thai sản
|
|
|
|
|
|
Số bà mẹ mang thai đến cuối tháng:…….
|
|
|
|
|
|
Số bà mẹ đã sinh đẻ trong tháng :………..
|
|
|
|
|
|
Số phá thai/sảy thai trong tháng :………..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Danh sách cặp vợ chồng mới sử dụng BPTT 9.Danh sách tư vấn, khám SK tiền hôn nhân
Hộ số
|
Họ và tên người vợ
(từ 15-49 tuổi)
|
Năm sinh
|
Sử dụng BPTT
|
|
Hộ số
|
Họ tên người được tư vấn, khám SKTHN
|
Năm sinh
|
Ngày khám
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |