Bài tổng quan: BỆnh thận do tăng acid uric máU

HOÀNG BÙI BẢO

Acid Uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa protid có chứa nhân purin, là một chất hòa tan được trong nước. Tuy nhiên, do tính hòa tan của Acid Uric trong nước không cao nên nó có thể kết tủa, lắng đọng gây ra những rối loạn cho cơ thể, đặc biệt là ở trong môi trường Acid tại ống lượn xa của thận.

Người bình thường có men uricase giúp chuyển Acid Uric thành phức hợp Allantoin hòa tan trong nước nhiều hơn. Ở những người không có men uricase thì Acid Uric càng dễ lắng đọng gây ra bệnh lý.

Trên lâm sàng, có 3 hình thái tổn thương thận do tăng Acid Uric máu:

• 
  Bệnh thận do tăng Acid Uric máu cấp.
  
• 
  Bệnh thận do tăng Acid Uric máu mạn.
  
• 
  Sỏi Urat ở thận.
  

Acid Uric là sản phẩm chuyển hóa của Xanthine và Hypoxanthine. Đây là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa các Nucleotide chứa nhân purine từ nội sinh (cơ thể tổng hợp) và ngoại sinh (từ thức ăn).

Acid Uric là một acid yếu. Có pKa = 5,75 ở pH sinh lý của dịch ngoại bào 7,40.

98% Acid Uric ở dạng ion hóa là Urat. Tại ống góp của thận vì pH ở đó acid (có thể xuống đến 5,0) nên Acid Uric rất dễ lắng đọng.

Đặc điểm sinh lý học của Acid Uric liên quan trực tiếp đến bệnh lý là khả năng hòa tan của nó. Acid Uric ít hòa tan hơn Urat và khi pH môi trường giảm thì sẽ làm giảm độ hòa tan của nó.

Ở pH = 7,40 thì nồng độ bão hòa của Urat là 7 mg/dl, trong khi nồng độ Urat huyết tương là 3 - 7 mg/dl ở nam và 2-6 mg/dl ở nữ, do đó khi nồng độ Urat huyết tương tăng lên trên giới hạn này là có nguy cơ lắng đọng ở các cơ quan.

Hàng ngày, lượng Acid Uric sinh ra được bài tiết ra ngoài bởi hai cơ quan: thận 70%, mật và hệ tiêu hóa 30%.

2.2. Bài tiết Acid Uric qua thận

Bài tiết Acid Uric qua thận liên quan đến 4 quá trình: lọc cầu thận, tái hấp thu, bài tiết ở ống thận và tái hấp thu sau bài tiết ống thận.

Acid Uric được lọc tự do qua cầu thận, ở ống lượn gần hầu hết Acid Uric được tái hấp thu nhờ cơ chế trao đổi ion tích cực. Và như vậy, phần lớn Acid Uric trong nước tiểu được bài tiết từ ống thận (ống lượn gần). Tóm lại, có đến 98-100% Acid Uric được lọc ra ở cầu thận bị tái hấp thu, và 6-10% được bài tiết trực tiếp ở ống thận, xuất hiện cuối cùng trong nước tiểu.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc bài tiết Acid Uric của thận, nhiều loại thuốc làm thay đổi vận chuyển của Acid Uric thông qua việc ảnh hưởng lên sự tái hấp thu và bài tiết ở ống lượn gần.

Thể tích ngoại bào tăng hoặc giảm cũng sẽ làm tăng hoặc giảm tiết Acid Uric thông qua cơ chế vận chuyển kết hợp cùng ion natri. Khi thể tích dịch ngoại bào giảm thì sẽ giảm tiết Acid Uric.

Trong điều kiện sinh lý bình thường thì yếu tố chính ảnh hưởng đến bài tiết Acid Uric là pH nước tiểu trong lòng ống thận, tốc độ vận chuyển của nước tiểu trong ống thận và dòng máu đến thận. hai yếu tố pH và tốc độ vận chuyển nước tiểu sẽ ức chế sự lắng đọng của Acid Uric trong ống góp còn yếu tố lưu lượng máu đến thận ảnh hưởng đến sự bài tiết Acid Uric.

Trong một số bệnh lý như bệnh hồng cầu, tăng huyết áp, sản giật, thì gây ra tăng Acid Uric nhiều hơn việc giảm Acid Uric vì giảm dòng máu đến thận.

Ngoài ra, các acid hữu cơ như acid lactic và các keto acid cũng làm giảm bài tiết Acid Uric của ống lượn gần.

Sự sản xuất ra một lượng lớn Acid Uric trong cơ thể thường xảy ra khi có tăng hủy mô. Tổn thương thận do tăng Acid Uric cấp được biểu hiện là một suy thận cấp có thiểu vô niệu, do tắc nghẽn ống thận bởi các tinh thể Urat và Acid Uric.

Bệnh thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lý ác tính, đặc biệt là ung thư máu và Lymphoma. Trong các bệnh lý này, luôn có sự tăng phá hủy mô do bệnh, do xạ trị hoặc hóa trị liệu.

Giải phóng các Nucleotide từ nội bào đưa đến tăng Acid Uric máu nặng. Khi Urat được lọc ra từ máu với số lượng lớn, sẽ đưa đến tăng nồng độ Urat trong ống thận. Khi pH trong ống thận acid thì Urat lắng đọng, gây tắc nghẽn ống thận đưa đến bệnh lý suy thận cấp do tắc nghẽn ống thận.

Ở bệnh thận do tăng Acid Uric thực nghiệm trên động vật, người ta thấy có lắng đọng Urat ở hệ thống ống góp và một số trường hợp lắng đọng lan rộng đến cả bóng trực tràng.

Sự lắng đọng tinh thể sẽ gây ra tăng áp lực ở ống thận, tăng áp trong thận và chèn ép lên hệ tĩnh mạch có kích thước nhỏ, điều này sẽ là tăng sức đề kháng mạch máu thận và làm giảm lưu lượng máu đến thận. Tăng áp lực ống thận và giảm lưu lượng máu đến thận sẽ gây ra giảm lọc cầu thận và đưa đến suy thận cấp.

Bối cảnh tăng Acid Uric máu cấp đưa đến suy thận cấp thì cơ chế đã được xác định rõ ràng nhưng đối với tăng Acid Uric mạn gây viêm thận kẽ mạn và suy thận thì cơ chế chưa được rõ lắm.

Ở những bệnh nhân bị bệnh Gút và tăng Acid Uric máu mạn, các nghiên cứu trước đây đã cho thấy có sự hình thành các hạt Tophy nhỏ trong tổ chức kẽ của tủy thận, những nốt này chứa các tinh thể Urat (mono Sodium Monohydrate) được bao bọc bởi các tế bào khổng lồ. Sự lắng đọng Urat đã kích thích một phản ứng của cơ thể đối với vật lạ đưa đến viêm mạn tính và xơ hóa.

Suy thận mạn do quá trình này còn được gọi là bệnh thận do tăng Acid Uric máu mạn tính hoặc là bệnh thận Gút.

Từ những năm thuộc thập niên 60 của thế kỷ trước, đã có nhiều tác giả cho rằng tất cả những bệnh nhân Gút mạn đều bị bệnh thận Gút, tuy vậy cho đến nay, vẫn còn nhiều tác giả nghi ngờ và đang đặt lại vấn đề thực sự có bệnh thận Gút mạn hay không.

Trong một nghiên cứu trên 11.408 trường hợp tử thiết tại Thụy Điển, các tác giả chỉ phát hiện 37 trường hợp có lắng đọng ở thận và chỉ có 3 trường hợp trong số này bị suy thận. Các nhà nghiên cứu cũng đã phát hiện sự lắng đọng Urat ở những bệnh nhân không bị Gút, điều này gợi ý rằng việc phát hiện tinh thể Urat trong thận không phải là triệu chứng đặc hiệu cho bệnh thận Gút.

Ở một nghiên cứu khác, khi theo dõi lâu dài 524 bệnh nhân Gút, các tác giả phát hiện rằng việc giảm chức năng thận ngoài nguyên nhân do tăng Acid Uric máu thì còn có thể do nhiều nguyên nhân khác không liên quan đến Acid Uric như sỏi thận, tuổi già hoặc tăng huyết áp.

Như vậy, cho đến nay cũng không có nhiều các nghiên cứu lớn chứng tỏ rằng tăng Acid Uric mạn sẽ chắc chắn gây ra bệnh thận mạn do Urat.

Tuy nhiên, người ta đã khẳng định được mối liên quan giữa tăng Acid Uric máu, tăng huyết áp và suy thận. Một vài nghiên cứu tương lai cũng đã phát hiện tình trạng tăng Acid Uric máu ở nhóm bệnh nhân có chức năng thận bình thường và không có nguy cơ của bệnh thận mạn tính.

Một giả thuyết khác cho rằng tăng Acid Uric máu có thể làm tổn thương cơ chế tự điều hòa của thận, gây ra tăng huyết áp, đạm niệu vi thể, đạm niệu đại thể và suy thận tiến triển.

Một nghiên cứu dịch tễ học ở Nhật cho thấy có liên quan giữa tăng Acid Uric máu và bệnh thận tiến triển. Các tác giả này sử dụng Allopurinol để làm giảm Acid Uric và làm chậm được tiến triển của bệnh thận mạn, dự phòng được suy thận giai đoạn cuối. Như vậy, cũng đã có những nghiên cứu khẳng định vai trò của Allopurinol trong việc dự phòng bệnh lý thận do tăng Acid Uric máu.

Tuy nhiên, việc sử dụng Allopurinol ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính và tăng Acid Uric máu mạn không triệu chứng vẫn chưa được xem là một điều trị chuẩn, lý do là giá thành và nguy cơ của việc điều trị khá cao, hơn nữa, hiện tại cũng chưa có nhiều các nghiên cứu khẳng định hiệu quả của việc giảm Acid Uric máu lên việc giảm tiến triển của suy thận mạn.

Có hai yếu tố khác có thể cho thấy mối liên hệ giữa nồng độ Acid Uric máu và bệnh thận mạn:

- Có những bằng chứng lâm sàng về phối hợp giữa phơi nhiễm với chì trong môi trường, tăng Acid Uric máu, Gút, tăng huyết áp và bệnh thận mạn tính. Tình trạng phơi nhiễm chì này có thể ảnh hưởng đến việc thải Urat qua đường niệu dẫn đến tăng Acid Uric máu mạn và bệnh thận mạn. Cơ chế tăng Acid Uric máu gây tăng nhiễm độc chì của thận vẫn chưa được rõ.

- Có một nhóm bệnh nhân bị tăng Acid Uric máu mạn tính đưa đến suy thận, đây là những bệnh nhân có thiếu hụt bẩm sinh men Hypoxanthine Guanine Phosphoribosyltransferase (HGPRT) trong hội chứng Lesch – Nyhan. Hội chứng này là một rối loạn trên nhiễm sắc thể giới tính X, gây ra chậm phát triển tinh thần, vận động, Gút và suy thận sớm. Ở những bệnh nhân này tăng sãn xuất Acid Uric mạn tính gây ra tăng Acid Uric máu và tăng Acid Uric niệu. Tỷ lệ mắc mới suy thận mạn ở các bệnh nhân này khá cao do lắng đọng Acid Uric trong lòng ống thận và lắng đọng Urat ở khoảng kẽ thận.

2.5. Sỏi Urat ở thận

Sỏi Urat chiếm 5-10% tổng tất các các loại sỏi thận. Đây là hậu quả của việc kết tinh các tinh thể Urat trong hệ thống ống góp. Sỏi Acid Uric là do tiết Acid Uric qua nước tiểu vượt quá độ bão hòa của nó. Các bệnh nhân có tăng Acid Uric niệu đều có nguy cơ bị sỏi Urat.

Tình trạng Acid Uric quá bão hòa trong nước tiểu và lắng đọng tinh thể được gây ra do pH nước tiểu giảm. Thận của các bệnh nhân bị sỏi Urat thường tiết Ammonium kém, làm cho pH nước tiểu giảm, hơn nữa những bệnh nhân Gút kèm theo tình trạng này thường có giảm đợt tăng kiềm sau bữa ăn.
3. DỊCH TỄ HỌC

3.1. Tần suất

* Ở Hoa Kỳ:

- Tỷ lệ mới mắc của bệnh thận do tăng Acid Uric cấp chưa được biết, rối loạn chức năng thận thứ phát do tăng Acid Uric máu cấp được ước tính xảy ra trong khoảng 10% bệnh nhân Leucemia và Lymphoma đang được điều trị bằng hóa trị liệu hoặc phóng xạ. Suy thận cấp do tăng Acid Uric máu cần phải lọc máu thì ngày nay khá hiếm gặp.

- Mặc dù bệnh thận do Acid Uric mạn được cho là rất thường gặp vì bệnh Gút ngày càng gặp nhiều, nhưng ngược lại thì các nghiên cứu lại thấy rằng trên thực tế bệnh lý thận do tăng Acid Uric mạn rất hiếm gặp, thậm chí nhiều tác giả đang đặt ngược vấn đề nghi ngờ rằng bệnh lý này thực sự có tồn tại hay không.

Tỷ lệ mới mắc hàng năm của sỏi thận chung tại Hoa kỳ là 124 trường hợp / 100.000 dân, còn tần suất mắc bệnh của sỏi Acid Uric vẫn chưa được biết rõ. Tỷ lệ mắc bệnh của sỏi thận ở nam giới là 4-9%, ở nữ là 1,7 – 4,1%, trong đó sỏi Acid Uric chiếm 5-10% của tất cả các loại sỏi.

Sỏi Acid Uric rất thường gặp ở bệnh nhân Gút. Khi Acid Uric máu tăng thì sẽ tăng thải Acid Uric niệu và tăng hình thành sỏi. Một nghiên cứu đã cho thấy khoảng 35% bênh nhân Gút có nồng độ Acid Uric máu 700-1100 mg/dl bị sỏi Acid Uric. Tỷ lệ mắc bệnh chung ở bệnh nhân Gút nguyên phát được ước tính là 22%. Tỷ lệ mới mắc hàng năm của sỏi mới được phát hiện là 1 trường hợp / 114 bệnh nhân.

* Quốc tế: Tần suất mắc bệnh rất khác nhau giữa các quốc gia, tỷ lệ cao nhất được thấy ở Israel: 75% sỏi hệ tiết niệu là sỏi Acid Uric.

3.2. Tỷ lệ tử vong

Từ năm 1966, nghiên cứu 30 trường hợp bệnh thận tăng Acid Uric thì tỷ lệ tử vong lên đến 47%. Các nghiên cứu về sau cho thấy tỷ lệ tử vong giảm nhiều nhờ vào các phương tiện điều trị, dự phòng và lọc máu phát triển tốt. Hiện nay, tiên lượng của những bệnh nhân bị suy thận cấp do bệnh thận tăng Acid Uric là rất tốt.

Trong bệnh thận tăng Acid Uric, thường có biểu hiện của sỏi hệ tiết niệu, tắc nghẽn và có tinh thể niệu, các triệu chứng hay gặp là tiểu khó, tiểu máu. Nhiễm trùng đường tiểu, viêm thận bể thận cấp cũng có thể xảy ra tuy nhiên các biến chứng nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân thì rất hiếm.

3.3. Chủng tộc

Một số bệnh lý ác tính có thể gây tăng Acid Uric máu và gây bệnh thận do tăng Acid Uric, do đó bệnh có thể phân bố theo địa dư theo các bệnh lý ác tính này.

Bệnh thận tăng Acid Uric thường xảy ra ở những bệnh nhân tăng Acid Uric hoặc bệnh Gút. Các bệnh lý này thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam / nữ = 4:1.

Ở Hoa kỳ, tỷ lệ mắc bệnh là 4-9% ở nam và 1,7-4,1% ở nữ.

3.5. Tuổi

Bệnh thận tăng Acid Uric được thấy ở trẻ em lẫn người lớn. Ở trẻ em có thể gặp nhiều hơn do tần suất của Leucemie cấp và u Lympho Burkit tăng cao ở nhóm này.

Bệnh thận tăng Acid Uric máu xảy ra nhiều nhất ở bệnh nhân bị Gút, nên thường thấy ở người trung niên, 40 đến 50 tuổi.
4. NGUYÊN NHÂN

Hầu hết các bệnh thận tăng Acid Uric cấp xảy ra trong quá trình điều trị Leucemie hoặc Lymphoma. Bệnh xảy ra nhiều ở bệnh nhân Leucemie cấp hơn là Leucemie mạn. Bệnh thận Acid Uric còn xảy ra trong các bệnh lý ác tính khác như: ung thư vú di căn, ung thư phế quản, Adenocarcinoma lan tỏa rải rác,...

Các triệu chứng co giật hoặc thiếu máu có thể dẫn đến tăng chuyển hóa tế bào và làm tăng acid uric máu.

Suy thận cấp do tăng Acid Uric máu còn xảy ra trong tiền sản giật hoặc sản giật, cũng như ở bệnh nhân sử dụng Cyclosporin, bệnh nhân ghép thận.

Tăng Acid Uric máu mạn hoặc bệnh Gút là nguyên nhân duy nhất của bệnh thận do Urat mạn.

Thiếu hụt men HGRPT bẩm sinh có thể dẫn đến tăng sản xuất Acid Uric, đây là nguyên nhân đưa đến bệnh thận Urat mạn và sẽ gây suy thận mạn.

Một vài bệnh lý hiếm gặp có thể gặp trong bối cảnh này là:

+ Sỏi Acid Uric có thể do một nguyên nhân nào đó gây tăng thải Acid Uric niệu. Các nguyên nhân đã được liệt kê trên phần bệnh thận tăng Acid Uric cấp. Ví dụ: bệnh ác tính, tăng dị hóa, thiếu hụt men bẩm sinh.

+ Sỏi Acid Uric gặp trong 20% bệnh nhân bị bệnh Gút.

+ Tiêu chảy cấp có thể làm tăng nồng độ Acid Uric niệu do mất nhiều nước, đưa đến dễ hình thành sỏi.

+ Aspirin và Probenecid làm tăng tiết Acid Uric niệu và có thể gây ra sỏi, đặc biệt khi bệnh nhân ăn nhiều thức ăn chứa Purine.
5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh thận do tăng Acid Uric cấp thường gặp 1 thời gian ngắn sau khi bệnh nhân bị ung thư hoặc sau 1-2 ngày sau khi bệnh nhân bắt đầu được điều trị hóa trị liệu.

Triệu chứng thường gặp nhất là buồn nôn, nôn mửa, hôn mê và động kinh.

Bệnh nhân bị bệnh thận do tăng Acid Uric mạn thường có tiền sử bệnh Gút, hoặc bệnh nhân có sỏi urat có suy thận mạn tiến triển nhưng không tìm thấy các nguyên nhân khác của suy thận.

Bệnh nhân thường có tăng huyết áp. Tắc nghẽn đường tiểu có thể dẫn đến biến chứng viêm thận bể thận.

Cần phải tìm bệnh thận tăng Acid Uric ở bệnh nhân bị Gút có các biểu hiện đau lưng, tiểu khó, tiểu láu.

Tiểu máu cũng thường gặp. Một số bệnh nhân bị Gút cùng với bệnh thận được phát hiện bệnh thận trước cả các biểu hiện khớp của Gút.

Thỉnh thoảng, tắc nghẽn niệu quản do sỏi urat có thể gây ra đau lưng, đau bụng, tiểu khó.

Tiểu ít là triệu chứng thường gặp lúc khởi phát của bệnh thận tăng Acid Uric. Có thể xảy ra đồng thời với các triệu chứng phù, suy tim xung huyết.

Thể lâm sàng thường gặp nhất là hội chứng hủy khối u với biểu hiện: tăng Acid Uric máu, tăng Urê máu, tăng kali máu, tăng phosphat máu, nhiễm toan lactic, giảm canxi máu.

Khám lâm sàng có thể phát hiện hạt Tophi dưới da và các biến đổi đặc hiệu của viêm khớp do Gút.

Bệnh nhân Gút thường có tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và những yếu tố này lại có thể gây ra suy thận, vì vậy việc giải thích cơ chế của bệnh thận Gút vẫn còn khó khăn vì nhiều tác giả vẫn cho rằng tổn thương thận là do các yếu tố này.

- Tăng Acid Uric máu là triệu chứng quan trọng nhất, nồng độ Acid Uric máu thường trên 15 mg/dl, có thể tăng cao đến mức 50 mg/dl ở một số bệnh nhân. Trong hội chứng hủy khối u, đặc biệt, Acid Uric máu có thể bình thường.

- Tăng Urê máu, tăng Phosphate máu.

- Tăng Lactate Dehydrogenase (LDH) máu, dấu hiệu này gợi ý một tình trạng hủy khối u lớn, lúc này bệnh nhân có nguy cơ cao.

- Kết quả phân tích nước tiểu thường biến đổi rất nhẹ nhàng:

+ Có thể thấy tinh thể Acid Uric và MonoUrat Natri trong nước tiểu.

+ Acid Uric niệu cao, có thể đến 150-200 mg/dl.

- Tỷ lệ Acid Uric niệu / creatinin niệu > 1, gợi ý một bệnh lý thận do tăng Acid Uric cấp.

- Tăng Acid Uric máu và niệu liên quan đến tần suất của sỏi thận, 50% bệnh nhân có Acid Uric máu > 13 mg/dl hoặc Acid Uric niệu > 1100 mg/ ngày sẽ rất dễ gây sỏi.

Sỏi Acid Uric là sỏi không cản quang, các tinh thể Acid Uric niệu thường có màu đỏ da cam, tinh thể Urat có nhiều dạng nhưng hay gặp nhất có dạng kim hoặc dẹt, hoặc tấm hình vuông và có tính khúc xạ kép (birefringent).

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Bệnh thận do tăng Acid Uric máu cấp

- Trước thời kỳ có lọc máu, điều trị bệnh thận tăng Acid Uric cấp không có kết quả tốt lắm, với tỷ lệ tử vong khoảng 50%. Với sự phát triển của y học hiện đại, lọc máu hoàn thiện và các phương pháp dự phòng có hiệu quả, nên bệnh thận tăng Acid Uric ngày càng hiếm hơn. Khi bệnh thận xảy ra thì tiên lượng của suy thận cấp cũng rất tốt. Ngoài việc lọc máu, phương pháp điều trị nội khoa quan trọng là phải giảm nồng độ Acid Uric và nồng độ Urat trong lòng các ống thận.

- Allopurinol: là thuốc ức chế Xanthine Oxidase, thuốc này được xem là phương pháp quan trọng nhất để dự phòng bệnh thận do Acid Uric cấp. Thuốc ức chế sự chuyển Hypoxanthine và Xanthine thành Acid Uric, dẫn đến giảm Acid Uric máu và giảm tiết Urat niệu, tuy nhiên việc bài tiết Hypoxanthine và xanthine lại tăng lên. Hypoxanthine hòa tan rất tốt nên sẽ không gây ra vấn đề gì nghiêm trọng, Xanthine ít hòa tan hơn Acid Uric nên lắng đọng Xanthine có thể gặp ở những bệnh nhân đang dùng Allopurinol. Tuy thế, việc lắng đọng Xanthine này không gây ra suy thận mặc dù đã có những báo cáo về các trường hợp bệnh thận do lắng đọng Xanthine.

Allopurinol đang được dùng rất rộng rãi trong điều trị dự phòng bệnh thận tăng Acid Uric cấp ở các bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất, đặc biệt là ở những bệnh nhân Leucemie và Lymphoma. Thời gian bán hủy của Allopurinol < 2 giờ, do thận bài tiết nhanh và do chuyển Allopurinol thành 1 chất chuyển hóa là Oxypurinol. Oxypurinol là một chất chuyển hóa có hoạt tính, tác dụng của nó làm giảm Acid Uric máu và giảm tiết Acid Uric qua thận mạnh chỉ bằng một nửa tác dụng của Allopurinol. Oxypurinol chỉ được thải ra bởi thận và thời gian bán hủy của nó khoảng 24 giờ. Việc đào thải chất này tùy thuộc vào chức năng thận. Vì thời gian bán hủy của Allopurinol quá ngắn, nên hầu hết tác dụng của nó là thông qua tác dụng của Oxypurinol.

Để dự phòng tối ưu bệnh thận tăng Acid Uric, Allopurinol được sử dụng 48-72 giờ hoặc 5 ngày (tùy theo tác giả) trước khi bắt đầu điều trị ung thư. Với việc dùng thuốc như vậy thì bệnh thận do tăng Acid Uric cấp hiếm xảy ra.

Cần đánh giá chức năng thận khi dùng thuốc. Trong một số trường hợp nếu dự đoán tăng Acid Uric máu và bệnh thận do tăng Acid Uric cấp không thể tránh khỏi do hóa trị liệu phá hủy khối u lớn, thì cần phải trì hoãn đợt hóa trị liệu cho đến khi Allopurinol tác dụng làm giảm Acid Uric máu.

Allopurinol có thể gây ra ngộ độc nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân, biểu hiện bằng nổi ban đỏ toàn thân, sốt, giảm chức năng gan, tăng bạch cầu ái toan, giảm chức năng thận không rõ nguyên nhân. 80% bệnh nhân bị hội chứng này có giảm chức năng thận trước đó.

Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, liều lượng Allopurinol khởi đầu nên là 300-600 mg/ngày và đạt nồng độ điều trị của Oxypurinol là 30-100 µmol/l.

Những bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối, liều duy nhất 300-600mg là đã đạt được nồng độ điều trị, và giữ được nồng độ này cho đến lần lọc máu tiếp theo, lúc này thì nồng độ trong máu giảm xuống khoảng 40%. Như vậy ở bệnh nhân suy thận cần phải giảm liều để tránh tích lũy Oxypurinol.

Nếu mức lọc cầu thận khoảng 50-90 ml/phút, liều Allopurinol nên là 200mg/ngày. Mức lọc cầu thận 10-50 ml/phút thì liều Allopurinol là 200 mg mỗi 2 ngày. Nếu mức lọc cầu thận < 10 ml/phút thì liều lượng là 100 mg mỗi 3 ngày.

Sau mỗi lần lọc máu, cần bổ sung 50% liều Allopurinol.

Ở trẻ em trên 6 tuổi, liều Allopurinol là 300 mg/ ngày.

Trẻ em dưới 6 tuổi, liều Allopurinol là 150 mg/ngày.

Chưa có nghiên cứu đầy đủ về tác dụng của thuốc lên thai nhi.

Ngoài việc sử dụng ức chế Xanthine Oxidase để dự phòng tăng Acid Uric máu, việc cho bệnh nhân chuyền nhiều nước làm tăng lượng nước đào thải qua thận cũng giúp dự phòng việc lắng đọng Urat lên thận. Các bệnh nhân này thường được chuyền 4-5 lít nước muối sinh lý mỗi 24 giờ.

Nếu bệnh nhân đã được chuyền nhiều nước nhưng tiểu ít thì nên dùng thuốc lợi tiểu. Nếu lượng nước tiểu vẫn cứ ít thì phải theo dõi tình trạng Bilan nước, chuyền dịch thận trọng để đảm bảo đủ nước tiểu.

Kiềm hóa nước tiểu: sẽ làm tăng độ hòa tan của Acid Uric. Trong các nghiên cứu ở động vật, các tác giả phát hiện rằng kiềm hóa nước tiểu là biện pháp quan trọng nhất để dự phòng lắng đọng của tinh thể Urat chứ không phải là việc tăng lượng nước tiểu.

Thuốc thường được dùng là Acetazolamide, tác dụng của thuốc nhờ vào việc lợi tiểu của nó.

Sử dụng Bicarbonat có thể đưa đến một số nguy cơ như: kiềm chuyển hóa nặng, hạ canxi máu, lắng đọng canxi – phospho có thể gây ra suy thận cấp, bởi vậy Bicarbonat chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân đang được dùng thuốc hạ Acid Uric máu. Nếu có tăng Acid Uric máu trước khi hóa trị liệu ung thư, thì nên dùng Bicarbonat tĩnh mạch với mục đích giữ cho pH niệu > 7,0. Khi đã giảm được Acid Uric máu thì nên ngừng dùng Bicarbonat.

Đôi khi, mặc dù đã sử dụng Allopurinol, thuốc lợi tiểu, kiềm hóa nước tiểu, bệnh nhân vẫn bị suy thận cấp, lúc đó chúng ta cần chỉ định lọc máu ngoài thận để điều trị.

Lọc máu ở các bệnh nhân suy thận cấp do bệnh thận tăng Acid Uric máu có hai tác dụng:

- Dự phòng các biến chứng của suy thận cấp (như tăng kali máu, quá tải thể tích, tăng ure máu). Đã có nhiều trường hợp tử vong do tăng kali máu xảy ra vài giờ sau khi áp dụng hóa trị liệu.

- Lọc máu giúp thải một lượng lớn Acid Uric, làm giảm Acid Uric máu. Điều này rất quan trọng, vì bệnh thận tăng Acid Uric máu sẽ không cải thiện nếu không giảm được Acid Uric máu.

Thận nhân tạo có tác dụng tốt hơn nhiều so với lọc màng bụng vì thận nhân tạo có hệ số thanh thải Acid Uric cao hơn lọc màng bụng (90-150 ml/phút so với 10-20 ml/phút).

Thường sau 1-4 lần lọc máu bằng thận nhân tạo thì Acid Uric máu giảm về bình thường, chức năng thận cải thiện, biểu hiện trên lâm sàng bằng dấu hiệu lượng nước tiểu tăng lên. Bình thường sau 1 cuộc lọc 4-6 giờ, Acid Uric máu giảm khoảng 50%.

- Rasburicase (Elitek): là một thuốc được FDA chấp nhận dùng để điều trị hội chứng ly giải khối u ở trẻ em. Ở châu Âu thì thuốc đã được dùng điều trị cả ở người lớn và người già.

Rasburicase là 1 Enzyme tái tổ hợp Urat Oxydase, thuốc có tác dụng chuyển Acid Uric thành Allantoin. Theo lý thuyết thì thuốc có hiệu quả khi chuyển Acid Uric thành một chất trung gian không độc đối với thận, khác với Allopurinol là thuốc ức chế hình thành Acid Uric.

Rasburicase rất đắt tiền, nên cần cân nhắc khi dùng vì chưa có dữ liệu chứng minh nó tốt hơn việc sử dụng Allopurinol và Bicarbonat.

FDA khuyến cáo liều lượng ở trẻ em là 0,15 mg/kg hoặc 0,2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch, tối đa 5 ngày.

Tác dụng phụ: nổi ban, tan máu, methemoglobin, xảy ra < 1% các bệnh nhân dùng thuốc.

Hiện nay vẫn còn thiếu bằng chứng về việc tăng Acid Uric mạn gây bệnh thận mạn (ngoại trừ trường hợp thiếu hụt Enzyme hiếm gặp như đã nêu trên), xu hướng hiện nay là không điều trị tăng Acid Uric với chỉ mục đích dự phòng bệnh thận Acid Uric mạn.

Ngộ độc Allopurinol và giá cả cao khi phải dùng kéo dài làm cho thuốc ít được dùng trên lâm sàng với mục đích này. Vấn đề quan trọng là cần điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác của suy thận như đái tháo đường, tăng huyết áp.

7.3. Sỏi Urat thận

Mục đích của điều trị sỏi Acid Uric là làm giảm kích thước sỏi đã có và dự phòng việc hình thành sỏi mới.

Cần giảm việc sản xuất Acid Uric và làm tăng độ hòa tan của nó để đạt được các mục tiêu trên.

Hạn chế thức ăn chứa nhiều purine, nhất là protein động vật, sẽ làm giảm sinh Acid Uric. Tăng lượng nước uống vào để giữ cho nước tiểu 2-3 lít/ngày.

Uống kiềm như Bicarbonat hoặc citrat với liều 0,5-1,5 mEq/kg/ngày với mục đích làm pH nước tiểu 6,0 – 6,5 có thể có hiệu quả.

Nếu pH nước tiểu ban đêm giảm thấp, cho bệnh nhân uống 1 liều Acetazolamide 250mg trước khi đi ngủ sẽ có kết quả trong việc làm kiềm hóa nước tiểu.

Nên dùng Allopurinol nếu sỏi vẫn xảy ra sau khi dùng các phương pháp trên, khi tiết Acid Uric niệu trên 1000 mg/24 giờ hoặc khi bệnh nhân bị bệnh Gút.

Allopurinol cũng được chỉ định dùng để làm giảm kích thước những viên sỏi lớn không thể ra được bằng đường tự nhiên và chưa gây tắc nghẽn.

1. 
   Orson W. Moe (2010). Posing the Question again: Does Chronic Uric Acid Nephropathy exist ? J Am Soc Nephrol 21; pp: 395-397.
   
2. 
   Foley RJ, Weinman EJ (1984). Urat Nephropathy. Am J Med. Sci. 288; pp: 208-211.
   
3. 
   Ronco Claudio, Rodeghiero Francesco (2005). Hyperuremic syndrome: Pathophysiology and Therapy. Vol 147, Karger.
   
4. 
   Richard J. Johnson, Duk-Hee Kang et al (2003). Is There a Pathogenetic Role for Uric Acid in Hypertension and Cardiovascular and Renal Disease?. Hypertension. 2003;41, pp:1183-1190.
   
5. 
   Alexander So, Bernard Thorens (2010). Uric acid transport and disease. The Journal of Clinical Investigation . Volume 120 Number 6, pp: 1791-1799.
   
6. 
   Andrew Whelton, Patricia A. MacDonald, Lin Zhao, Barbara Hunt, Lhanoo Gunawardhana (2011). Renal Function in Gout: Long-Term Treatment Effects of Febuxostat. J Clin Rheumatol 2011;17; pp: 7-13