Bác sỹ nguyễn hoài nam tóm tắT



tải về 75.78 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu26.09.2016
Kích75.78 Kb.
VAI TRÒ CỦA VIỆC ĐỊNH LƯỢNG T3 VÀ T4 TRONG CHĨ ĐỊNH THỜI ĐIỄM PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN BASEDOW ĐƯỢC CHUẨN BỊ BẰNG DEXAMETHASONE VÀ KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP LIỀU CAO



Bác sỹ NGUYỄN HOÀI NAM*


TÓM TẮT:


Bệnh BASEDOW là một bệnh tự miễn. Hiện nay trên thế giới tồn tại 3 khuynh hướng điều trị chủ yếu : Điều trị bằng phẫu thuật, điều trị nội khoa và điều trị bằng iode đồng vị phóng xạ.

Tùy thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của mỗi quốc gia mà áp dụng một phương cách điều trị thích hợp.Phẫu thuật là một trong những phương pháp điều trị chủ yễu đang được áp dụng ở Việt Nam

Muốn điều trị phẫu thuật thành công , chúng ta phải tiến hành chuẩn bị bệnh nhân trước.

Trước đây có nhiều tiêu chuẩn về sinh học như : Chuyển hoá cơ bản, xạ hình, xạ ký tuyến giáp .v.v Để đánh giá sự chuyển dịch từ tình trạng cường giáp sang bình giáp.

Ngày nay với sự phát triển của Y Học hạt nhân, chúng ta có thể định lượng một cách nhanh chóng và dễ dàng lượng T3, ,T4, ,T.S.H trong máu.

Với 31 Bệnh nhân trong công trình nghiên cứu tiền cứu. Chúng tôi nhận thấy có sự thay đổi song hành giữa các triệu chứng lâm sàng và sinh học của bệnh Basedow với sự trở về giá trị bình thường của T3 và T4

Trên cơ sở đó chúng tôi mạnh dạn đề nghị dùng phưong pháp định lượng T3, và T4 trong máu làm phương pháp chính để chỉ định thời điểm phẫu thuật an toàn.
SUMMARY :

ROLE OF THE QUANTATIVE EVALUATION OF T3 AND T4 IN THE INDICATION OF THE OPTIMAL TIME FOR THE OPERATION OF GRAVE’S DISEASE PATIENTS PREMEDICATED BY DEXAMETHASONE AND ANTITHYROID WITH HIGH DOSE

GRAVE’S disease is a autommunity disease. Up to now, there are tree main methods of treatment : Surgery operation, medical treatment and radioisotope iodine.

According to the concrete situation of the each country, asuitable method is proposed. Surgery is the first choice method in VietNam.

The most important problem is the preparation before operation. The classic criterium for evaluation of the trasition from the hyperthyroidism to euthyroidism are : Basal metabolism, scintigraphy and scanning. But nowasday , thanks to nuclear medicine, we are able to evaluate the quantity of T3, T4 , T.S.H in the blood very easily.

In 31 patients investigated, we noticed a return parallely to the norm of clinical symptoms and the rate of T3 and T4 .

Basing to these results , we propose the method of quantative evaluation of T3 and T4 to determine the optimal time of operation.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ :

Điều trị bệnh BASEDOW là một quá trình phức tạp(1). Hiện nay có 3 phương pháp chính để điều trị :



  1. Ngoại khoa

  2. Nội khoa

  3. Iode đồng vị phóng xạ ( 8 )

Để điều trị ngoại khoa được tốt, tránh được các biến chứng nặng nề trong thời kỳ hậu phẫu chúng ta phải chuẩn bị tốt bệnh nhân nhằm đưa bệnh nhân từ tình trạng cường giáp sang bình giáp.(2)

Để xác định chính xác tình trạng bình giáp (Tức thời điểm có thể tiến hành phẫu thuật an toàn ) Ngoài các trị số về lâm sàng như : Mạch , huyết áp , tình trạng tâm thần kinh , cân nặng , mức độ run tay .v.v.Còn nhiều chỉ số cận lâm sàng : Lượng T3,T4,T.S.H,T4 tự do trong máu, chyển hóa cơ bản ,lượng P.B.I, điện tâm đồ ,xạ hình xạ ký tuyến giáp v.v.

Tuy nhiên có một số phương pháp như : Đo chuyển hoá cơ bản, định lượng P.B.I, Xạ hình xạ ký tuyến giáp ngày càng bộc lộ những nhược điểm và độ kém chính xác của chúng.

Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ năm 1990 trở lại , với sự phát triển của khoa y học hạt nhân chúng tôi đã định lượng trực tiếp được lượng T3,T4,TSH và tính được chỉ số T4 tự do trong máu của những bệnh nhân BASEDOW một cách đơn giản và chính xác .

Qua một thời gian theo dõi chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng giữa lượng T3,T4 trong máu và các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng khác trong tiến trình phát triển của bệnh BASEDOW. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cưú diễn tiến cuả T3 và T4 trên 31 bệnh nhân , kết hợp với nghiên cứu tác dụng của Dexamethasone và kháng giáp tổng hợp liều cao trong chuẩn bị phẫu thuật bệnh BASEDOW để rút ra một số kết luận về vai trò của T3và T4 trong việc chỉ định thời điểm có thể phẫu thuật an toàn cho bệnh nhân BASEDOW.

II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU :

31 bệnh nhân BASEDOW được chuẩn bị phẫu thuật tại Khoa Bộ Môn Phẫu Thuật Tim Mạch và Lồng Ngực Bệnh Viện Chợ Rẫy trong năm 1995 và 6 tháng đầu năm 1996.( Những bệnh nhân này mặc dù đã được điều trị nội khoa nhưng khi vào viện tình trạng cường giáp vẫn chưa ổn định )



Các bệnh nhân này hội đủ các tiêu chuẩn :

  1. Không có tiền sử loét dạ dày tá tràng tiến triển .

  2. Không có thai .

  3. Không có tiền sử rối loạn tâm thần .

  4. Không có các bệnh về máu .

Những bệnh nhân này được chuẩn bị phẫu thuật trong thời gian ngắn từ 10-14 ngày bằng cách xử dụng Dexaméthasone và Kháng giáp tổng hợp liều cao theo công thức :(3)

  1. Dexaméthasone 0.0005gm : 4v X 4l / Ngày

  1. Néomercazone 0.005gm : 4vX 3l / Ngày

  1. Dung dịch Lugol’s 1% XV Giọt X 3l / Ngày

2 . PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

  1. Xử dụng phương pháp tiền cứu .

  1. Tất cả các dấu hiệu về lâm sàng đều được khám và đánh giá bởi một nhóm thầy thuốc có kinh nghiệm .

  1. Các số liệu cận lâm sàng đều thực hiện bởi cùng một phòng xét nghiệm và thăm dò chức năng .

  1. Bệnh nhân được phẫu thuật bởi cùng một nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm .

3 . TỔ CHỨC THỰC HIỆN :

Bệnh nhân đươc khám kỹ về mặt lâm sàng và các triệu chứng được ghi nhận bao gồm :

  1. Vòng cổ .

  1. Mạch

  1. Huyết áp động mạch

  1. Tình trạng tâm thần kinh

  1. Mức độ run tay

  1. Cân nặng

Và các triệu chứng cận lâm sàng khác :

  1. Định lượng T3,T4,TSH trong máu

  1. Chuyển hoá cơ bản

  1. Xạ hình tuyến giáp

  1. Xạ ký tuyến giáp

  1. Điện tâm đồ

  1. Định lượng Cholesterol trong máu

  1. Định lượng Calci máu

Các kết quả được ghi nhận vào các ngày :

  1. Ngày đầu tiên nhập viện

  2. Ngày thứ 6 của quá trình chuẩn bị

  3. Ngày thứ 12 của quá trình chuẩn bị

Các số liệu được trình bày thành bảng để so sánh

4.PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ :

Các bảng và các số liệu được thực hiện trên máy vi tính chương trình MICROSOFT OFFICE và bảng tính điện tử của MICROSOFT EXCEL .



Các số liệu được so sánh cặp và được lượng giá bằng Wilcoxan signed Rank test

Phân bố Tuổi - Giới tính và thời gian bị bệnh :

Tuổi

15-25

26-35

36-45

46-55

56-65

>65

Số lượng

2

10

9

2

1

1

Tuổi trung bình là 37,92 +/- 2,323 trong đó bệnh nhân cao tuổi nhất là 72 và thấp tuổi nhất là 16

Phái

nam

nữ

Số lượng

4

27



Thời gian

< 1Tháng

1-6 Tháng

6-12 Tháng

1-3 Năm

3-6 Năm

> 6 Năm

Số lượng

1

5

4

9

5

7

Thời gian bị bệnh trung bình là 3 năm

III . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU :

1. Bảng 1:

Triệu Chứng lâm sàng

Thời gian và kết quả







Mạch

Ngày đầu Ngày thứ 6 Ngày thứ 12







> 120 l /p

6 2 0







90-120 l /p

25 15 3







<90 l /p

0 1 4 28




2. Bảng 2:

Triệu Chứng lâm sàng

Thời gian và kết quả







Huyết áp

Ngày đầu Ngày thứ 6 Ngày thứ 12







>150 mmHg

1 8 3







130-150 mmHg

12 10 8







<120 mmHg

18 1 3 20




3. Bảng 3:

Triệu Chứng lâm sàng

Thời gian và kết quả







Run tay và kích thích thần kinh

Ngày đầu Ngày thứ 6 Ngày thứ 12







+++

1 1 2 0







++

11 10 3







+

9 19 28




4. Bảng 4:

Triệu Chứng cận lâm sàng

Thời gian và kết quả







Lượng T3 trong máu

Ngày đầu Ngày thứ 6 Ngày thứ 12







< 1.2 nM/ l

0 0 0







1.2 - 2.7 nM / l

0 10 27







> 2.7 nM / l

31 21 4




5. Bảng 5:

Triệu Chứng cận lâm sàng

Thời gian và kết quả







Lượng T4 trong máu

Ngày đầu Ngày thứ 6 Ngày thứ 12







< 58 nM/ l

0 0 0







58 - 151 nM / l

0 14 28







> 151 nM / l

31 17 3




6. Bảng 6:

Triệu Chứng cận lâm sàng

Thời gian và kết quả







Chuyển Hóa Cơ Bản

Ngày đầu Ngày thứ 6 Ngày thứ 12







> 50 %

5 2 0







30 - 50 %

2 0 19 12







< 30 %

6 10 19




VI . BÀN LUẬN :

Qua nghiên cứu trên 31 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy :
1.Có sự thay đổi theo chiều hướng tốt lên của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong quá trình chuẩn bị:

Với Chuyển hóa cơ bản : Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của ngày thứ 6 so với ngày thứ nhất với z=-4.3724 và p=000

Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của ngày thứ 12 so với ngày thứ 6 với z=-4.2857 và p=000

Với mạch có: Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của ngày thứ 6 so với ngày thứ nhất với z=-4.3724 và p=000

Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của ngày thứ 12 so với ngày thứ 6t với z=-4.0582 và p=000

Với thân nhiệt cũng có : Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của ngày thứ 6 so với ngày thứ nhất với z=-3.200 và p=0. 0014

Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của ngày thứ 12 so với ngày thứ 6với z=-2.5894 và p=0.0096

Độ run của tay : Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của ngày thứ 6 so với ngày thứ nhất với z=-4.2857 và p=000

Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của ngày thứ12 so với ngày thứ 6 với z=-4.1973và p=000

Tình trạng kích thích tâm thần kinh : Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của ngày thứ 6 so với ngày thứ nhất với z=-3.919 và p=0.001

Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê của ngày thứ 12 so với ngày thứ 6 với z=-3.9199 và p=0.001

Các trị số sinh học :

Lượng T3 giảm có ý nghĩa thống kê vào ngày thứ 6 so với ngày thú nhất với z=-4.2109 và p=0.000.và ngày thứ 12 so với ngày thứ 6 z=-4.100 p=0.000

Lượng T4 giảm có ý nghĩa thống kê vào ngày thứ 6 so với ngày thứ nhất z=-3.9429 p=0.0001 và ngày thứ 12 so với ngày thứ 6 z=-4.1840 p=0.000

2. Có sự song hành có giá trị thống kê trong việc trở về trị số bình thường của lượng T3 vàT4 với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khácvới z=-4.3521 và p=0.0001

Với phương pháp xử dụng dexaméthasone và kháng giáp tổng hợp liều cao để chuẩn bị phẫu thuật bệnh nhân basedow. chúng ta có thể đưa bệnh nhân từ tình trạng cường giáp sang tình trạng bình giáp trên cả hai phương diện : Lâm sàng và sinh học . trên cở sở đó có thể tiến hành phẫu thuật thành công với tỷ lệ là 91% .

IV . KẾT LUẬN :

Qua 31 bệnh nhân nghiên cứu có chuẩn bị trên chúng tôi nhận thấy rằng :



  1. Để đơn giản hóa nhưng không kém phần chính xác công tác chuẩn bị bệnh nhân . Chúng tôi mạnh dạn đề nghị : Nên dùng phương pháp định lượng T3,T4 và TSH trong máu làm phương pháp chính để xác định thời điểm bình giáp về mặt sinh học .

  2. Với kỹ thuật gây mê hồi sức hiện đại , có thể tiến hành phẫu thuật ở thời điểm này một cách an toàn .

VI . TÀI LIỆU THAM KHẢO :

  1. Tiếng Việt :

1. NGUYỄN KHÁNH DƯ. Vài nhận xét về phân loại và chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh bướu cổ. Y học Việt Nam số 3 năm 1981.

2. NGUYỄN HOÀI NAM . Sửa soạn phẫu thuật bệnh nhân BASEDOW bằng Dexaméthasone và kháng giáp tổng hợp liều cao . Báo cáo khoa học năm 1995 Trường Đại Học Y Dược T.P Hồ Chí Minh .

3. NGuyễn thY khUê. Khảo sát tự kháng thể Microsome và kháng Thyroglobuline trên bệnh nhân BASEDOW. Luận án Phó Tiến Sỹ Khoa Học Y Dược 1995.

2.Tiếng nước ngoài :

4. J. Orgiazzi. Traitement des hyperthyroidies de l’adulte. La Revue du Praticien-Tome 33 No 20. Avril 1983.

5. Guilevin L. Turlure p. Lacorticothérapie au cours des maladies systémiques. Sem Hôp Paris, 1990, 66, No 11, 563-574.

6. Trân ba Huy . Traitement chirurgical de la maladie de BASEDOW : Tradition et noveautés dans la prépration à la thyroidectomie : Utilisation de la dexaméthasone. Ann, Oto-Laryng, ( Paris ), 1984, 101, 509-514

7. Kenneth D. Burman and James R.Barker Jr. Immune Mechanisms in Graves’ Disease

Endocrinologie Reviews 1985 . P 183 -216.



8. SIDNEY H. INGBAR : GRAVES’ disease Harrison’s PRINCIPLES OF INERNAL MEDICINE 11 th Edition p1745-1747.

Công trình làm tại khoa bộ môn Phẫu Thuật Tim Mạch và Lồng Ngực Bệnh Viện Chợ Rẫy - Trường Đại Học Y Dược T.P Hồ Chí Minh . Dưới sự hướng dẫn của G.S.T.S NGUYỄN KHÁNH DƯ và G.S.T.S NGUYỄN ĐOÀN HỒNG.
Báo cáo tại Hội Ngoại Khoa T.P Hồ Chí minh , Ngày 3 tháng 4 năm 1996

*Giảng viên khoa bộ môn Phẫu Thuật Tim Mạch và Lồng NgựcTrường ĐHYD-BV Chợ Rẫy T.P Hồ Chí Minh









Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương