Ban hành kèm theo OĐ sổ: 959/QĐ-bhxh ngày 09/9/2015cua bhxh việt Nam



tải về 20.95 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu23.08.2016
Kích20.95 Kb.
(Ban hành kèm theo OĐ sổ: 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015cua BHXH Việt Nam)
TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỒI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TÉ

Kính gửi:

  1. Họ và tên (viết chữ in hoa):

  2. Số đinh danh:

  3. Ngày tháng năm sinh: [04]. Giới tính: [05]. Quốc tịch

  1. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn)

    1. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)

    2. Tỉnh (thành phố)

  2. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):

  3. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm:

    1. Xã (phường, thị trấn) [08.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) [08.4].Tỉnh (thành phố)

  4. Địa chỉ liên hệ: [09.1] Số nhà, đường phố, thôn xóm:

    1. Xã (phường, thị trấn) [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành

phố thuộc tỉnh) [09.4].Tỉnh (thành phố)

  1. Mức tiền đóng: [11]. Phương thức đóng:

  1. Nơi đãng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:

  2. Nội dung thay đổi, yêu cầu:

[14]. Tài liệu kèm theo:

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng

(đơn vị chỉ phải xác nhận khi người tham gia thay chịu trách nhiệm, trước pháp luật về những nội

đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) dung đã kê khai

, ngày tháng năm

Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên)




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương