BỘ y tế Số: /2014/tt-byt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam


DANH SÁCH CÁC SẢN PHẨM ĐÃ CẤP SỐ TIẾP NHẬN



tải về 1.06 Mb.
trang7/7
Chuyển đổi dữ liệu03.06.2018
Kích1.06 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

 

DANH SÁCH CÁC SẢN PHẨM ĐÃ CẤP SỐ TIẾP NHẬN

PHIẾU CÔNG BỐ SẢN PHẨM MỸ PHẨM

Tõ th¸ng ... ®Õn th¸ng ... n¨m ...

 

Kính gửi:    Cục Quản lý dược - Bộ Y tế



138 A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội
Sở Y tế tỉnh/ thµnh phè ... (hoÆc Ban Qu¶n lý...) b¸o c¸o danh s¸ch c¸c mü phÈm ®· ®­îc cÊp sè tiÕp nhËn PhiÕu c«ng bè s¶n phÈm mü phÈm tõ th¸ng ... ®Õn th¸ng ... n¨m ... nh­ sau:


STT

Tªn s¶n phÈm

D¹ng s¶n phÈm

§¬n vÞ c«ng bè (Ghi râ tªn, ®Þa chØ)

Sè tiÕp nhËn PhiÕu c«ng bè

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

...

 

 

 

 

Tæng sè

 

 

 

 

 

Gi¸m ®èc së y tÕ

(Ký tên, đóng dấu)

(Ghi rõ họ và tên người ký)

Phụ lục số 20-MP

 


UBND tØnh/ tp

SỞ Y TẾ ...

(HoÆcban qu¶n lý ...)



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



Sè: ...

.... , ngày ... tháng ... năm ...

Danh s¸ch mü phÈm ®· cÊp v¨n b¶n x¸c nhËn hå s¬

qu¶ng c¸o, tæ chøc héi th¶o, sù kiÖn giíi thiÖu mü phÈm

Tõ th¸ng ... ®Õn th¸ng ... n¨m ...

 

KÝnh göi: Côc Qu¶n lý d­îc - Bé Y tÕ



138A Gi¶ng Vâ, Ba §×nh, Hµ Néi

Së Y tÕ tØnh/ thµnh phè ... (hoÆc Ban Qu¶n lý...) b¸o c¸o danh s¸ch mü phÈm ®· cÊp v¨n b¶n x¸c nhËn néi dung qu¶ng c¸o mü phÈm, tæ chøc héi th¶o, sù kiÖn giíi thiÖu mü phÈm tõ th¸ng ... ®Õn th¸ng ... n¨m ... nh­ sau:

1. Hå s¬ qu¶ng c¸o mü phÈm:


STT

Tên sản phẩm

Tæ chøc, c¸ nh©n chÞu tr¸ch nhiÖm ®­a s¶n phÈm ra thÞ tr­êng

§¬n vÞ nép hå s¬ qu¶ng c¸o

H×nh thøc qu¶ng c¸o

1

 

 







2

 

 







...

 

 







Tổng số













 

2. Hå s¬ tæ chøc héi th¶o, sù kiÖn giíi thiÖu mü phÈm:




STT


Tên sản phẩm

 


Tæ chøc, c¸ nh©n chÞu tr¸ch nhiÖm ®­a s¶n phÈm ra thÞ tr­êng

§¬n vÞ nép hå s¬ tæ chøc héi th¶o, sù kiÖn giíi thiÖu mü phÈm

1

 

 




2










...

 

 




Tổng số

 

 




Gi¸m ®èc së y tÕ

(Ký tên, đóng dấu)

(Ghi rõ họ và tên người ký)

Phụ lục số 21-MP:

Tªn ®¬n vÞ


Sè: ...


CNG HOÀ XÃ HI CH NGHĨA VIT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




... , ngày …. tháng ... năm ...

B¸o c¸o kÕt qu¶ ho¹t ®éng s¶n xuÊt, kinh doanh mü phÈm

N¨m b¸o c¸o: 200...

KÝnh göi:

- Côc Qu¶n lý d­îc - Bé Y tÕ

- Së Y tÕ tØnh/ thµnh phè …



(§¬n vÞ) ... b¸o c¸o ho¹t ®éng s¶n xuÊt, kinh doanh n¨m ... cña ®¬n vÞ nh­ sau:

STT

Tên mỹ phẩm

Nhà sản xuất

SCB

Ngày tiếp nhận

Tình hình sản xuất/nhập khẩu

Đơn vị tính

Số lượng
































































.

.

.









































Tên đơn vị:

Địa chỉ:


(Ghi chó: S¾p xÕp sè thø tù theo ngµy tiÕp nhËn PhiÕu c«ng bè)

Tæng doanh thu cña n¨m lµ:

T¨ng so víi n¨m tr­íc lµ:

* C¸c tr­êng hîp s¶n phÈm ®· c«ng bè nh­ng không sản xuất/nhập khẩu, nªu râ lý do/gi¶i tr×nh cô thÓ.

C«ng ty cam kÕt vµ chÞu hoµn toµn tr¸ch nhiÖm vÒ tÝnh trung thựccña c¸c th«ng tin cung cÊp trong b¸o c¸o nµy.




Gi¸m ®èc ®¬n VÞ

(Ký tên, đóng dấu)

(Ghi râ họ và tên người ký)


Phụ lục số 22-MP

MỸ PHẨM [BẢO MẬT]

Kính gửi: Côc Qu¶n lý d­îc - Bé Y tÕ

138A Gi¶ng Vâ, Ba §×nh, Hµ Néi

THÔNG BÁO TÁC DỤNG BẤT LỢI
I. Thông tin về công ty


Tên và địa chỉ của công ty




Tên và chức danh người thông báo




Số điện thoại:

Fax:

Email:


II. Thông tin sản phẩm


Tên sản phẩm ( giống như tên trên đơn công bố)



Danh sách thành phần, dạng đóng gói

(Đính kèm theo danh sách thành phần riêng biệt)

Dạng sản phẩm/ mục đích sử dụng




Tên công ty sản xuất/ xuất xứ




Ngày sản xuất hoặc hạn dùng




Số lô





III. Báo cáo tác dụng bất lợi chi tiết


Tên người sử dụng




Số chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu




Tuổi




Giới tính




Tôn giáo/Quốc tịch




Thời gian xuất hiện tác dụng bất lợi




Mô tả tác dụng bất lợi (đính kèm bản mô tả tác dụng bất lợi nếu cần thiết)

Thời gian giữa lần dùng sản phẩm cuối cùng và thời điểm xuất hiện tác dụng bất lợi:

___ phút ___giờ _ ngày

Sản phẩm đã được sử dụng như thế nào:



Người sử dụng có phải nhập viện vì tác dụng bất lợi không?

# Có # Không



Người sử dụng có phải điều trị y tế không?

# Có # Không

Kết quả # Đã hồi phục ( Ngày:_______ ) # Tử vong (Ngày: _______)

# Vẫn chưa hồi phục # Không biết



Nguồn cung cấp báo cáo

# Chuyên gia y tế (đề nghị ghi rõ) # Khách hàng # Nguồn khác (đề nghị ghi rõ)

[Chữ ký của người báo cáo tác dụng bất lợi/ ngày tháng năm]






1   2   3   4   5   6   7


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương