Biểu mẫu 4: QUẢN LÝ SỨC KHOẺ CÔNG NHÂN QUA KHÁM SỨC KHOẺ ĐỊNH KỲ
Ngày, tháng, năm
|
Số khám
SKĐK
|
Tổng cộng
|
Phân loại sức khỏe
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Nam:
Nữ:
|
|
|
|
|
|
|
Biểu mẫu 5: QUẢN LÝ BỆNH MẠN TÍNH (*)
Phân xưởng, khu vực
|
Tên bệnh nhân
|
Tên bệnh
|
Tình trạng
|
Phương pháp điều trị
|
|
|
|
|
|
(*) Khi cơ sở lao động lớn có nhiều người lao động thì có thể quản lý bệnh mạn tính theo từng bệnh.
Biểu mẫu 6: QUẢN LÝ BỆNH MẠN TÍNH THEO TỪNG BỆNH
Tên bệnh*:
Phân xưởng, khu vực
|
Tên bệnh nhân
|
Tuổi, giới
|
Tuổi nghề
|
Tình trạng
|
Phương pháp
điều trị
|
Nam
|
Nữ
|
|
|
|
|
|
|
|
(*) Mỗi loại bệnh vào 1 trang riêng biệt
Biểu mẫu 7: THEO DÕI BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Ngày, tháng năm
|
Tên bệnh
|
Tổng số
khám
|
Số nghi ngờ
|
Số được chẩn đoán
|
Số được giám định
|
Số được cấp sổ
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Biểu mẫu 8: DANH SÁCH CÔNG NHÂN MẮC BỆNH NGHỀ NGHIỆP
TT
|
Tên bệnh nhân
|
Tuổi
|
Nghề khi bị BNN
|
Tuổi nghề
|
Ngày phát hiện BNN
|
Tên
BNN
|
Tỷ lệ
mất
KNLĐ
|
Công việc biện nay
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số bệnh nhân
|
|
|
|
|
|
|
|
Phụ lục 4
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HỒ SƠ
CÁ NHÂN BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Tên người mắc bệnh nghề nghiệp:
Tên bệnh:
Phát hiện bệnh ngày tháng năm
Tại đơn vị làm việc: Tổ: Đội: Phân xưởng, khu vực:
Cơ sở lao động:
Năm
Họ tên bệnh nhân: nam nữ
Sinh ngày tháng năm
Quê quán:
 Địa chỉ thường trú:
Làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:
Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm
Nghề, công việc làm:
  Tại đơn vị làm việc: Tổ:
Đội:
Phân xưởng, khu vực:
  Điều kiện làm việc (Ghi rõ yếu tố tiếp xúc nặng nhọc độc hại nguy hiểm):
   Kết luận của Hội đồng giám định y khoa số:
   Mức độ suy giảm khả năng lao động:
ngày
tháng
năm
   Sổ trợ cấp được cấp ngày
tháng
năm
Số sổ trợ cấp:
PHIẾU THEO DÕI DIỄN BIẾN BỆNH NGHỀ NGHIỆP CÁ NHÂN
Ngày, tháng, năm khám lại
|
Tình trạng của bệnh
|
Điều trị từ ngày
|
Thời gian điều dưỡng, phục hồi chức năng
|
Môi trường làm việc
|
Giám
định lại
|
Kết quả sau đợt điều trị điều dưỡng
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Phụ lục 5
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HỒ SƠ CẤP CỨU TAI NẠN LAO ĐỘNG
Tên cơ sở lao động: _______________________________________________ Ngành chủ quản: _________________________________________________ Địa chỉ:
Điện thoại: E-mail:
Số Fax: Web-site:
Người liên hệ:
Người lập hồ sơ:
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |