BỘ y tế Số: 19/2011/tt – byt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam


Biểu mẫu 4: QUẢN LÝ SỨC KHOẺ CÔNG NHÂN QUA KHÁM SỨC KHOẺ ĐỊNH KỲ



tải về 1.49 Mb.
trang4/9
Chuyển đổi dữ liệu07.07.2016
Kích1.49 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Biểu mẫu 4: QUẢN LÝ SỨC KHOẺ CÔNG NHÂN QUA KHÁM SỨC KHOẺ ĐỊNH KỲ


Ngày, tháng, năm

Số khám


SKĐK

Tổng cộng



Phân loại sức khỏe

I

II

III

IV

V





Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:






















Nam:
Nữ:



















Biểu mẫu 5: QUẢN LÝ BỆNH MẠN TÍNH (*)



Phân xưởng, khu vực

Tên bệnh nhân


Tên bệnh

Tình trạng

Phương pháp điều trị


















(*) Khi cơ sở lao động lớn có nhiều ngưi lao động thì có thể quản lý bnh mạn tính theo từng bệnh.

Biểu mẫu 6: QUẢN LÝ BỆNH MẠN TÍNH THEO TỪNG BỆNH

Tên bệnh*:


Phân xưởng, khu vực


Tên bệnh nhân



Tuổi, giới

Tuổi nghề


Tình trạng


Phương pháp

điều trị


Nam

Nữ






















(*) Mi loi bệnh vào 1 trang riêng biệt

Biểu mẫu 7: THEO DÕI BỆNH NGHỀ NGHIỆP



Ngày, tháng năm

Tên bệnh

Tổng số

khám



Số nghi ngờ

Số được chẩn đoán


Số được giám định


Số được cấp sổ



1

2

3

4

5

6

7






















Biểu mẫu 8: DANH SÁCH CÔNG NHÂN MẮC BỆNH NGHỀ NGHIỆP


TT

Tên bệnh nhân

Tuổi

Nghề khi bị BNN

Tuổi nghề


Ngày phát hiện BNN


Tên


BNN

Tỷ lệ

mất


KNLĐ

Công việc biện nay


1.

























2.

























3.

























...




































































































































































































































































































































































































































































































































Tổng số bệnh nhân






















Phụ lục 4

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

HỒ SƠ

CÁ NHÂN BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Tên người mắc bệnh nghề nghiệp:

Tên bệnh:

Phát hiện bệnh ngày tháng năm

Tại đơn vị làm việc: Tổ: Đội: Phân xưởng, khu vực:

Cơ sở lao động:

Năm

Họ tên bệnh nhân: nam  nữ 


Sinh ngày tháng năm
Quê quán:


Địa chỉ thường trú:
Làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:
Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm
Nghề, công việc làm:


Tại đơn vị làm việc: Tổ:

Đội:

Phân xưởng, khu vực:

Điều kiện làm việc (Ghi rõ yếu tố tiếp xúc nặng nhọc độc hại nguy hiểm):



Kết luận của Hội đồng giám định y khoa số:
Mức độ suy giảm khả năng lao động:

ngày


tháng

năm



Sổ trợ cấp được cấp ngày

tháng

năm

Số sổ trợ cấp:


Các bệnh thương tật khác nếu có:

PHIẾU THEO DÕI DIỄN BIẾN BỆNH NGHỀ NGHIỆP CÁ NHÂN


Ngày, tháng, năm khám lại

Tình trạng của bệnh

Điều trị từ ngày


Thời gian điều dưỡng, phục hồi chức năng



Môi trường làm việc

Giám


định lại

Kết quả sau đợt điều trị điều dưỡng



1

2

3

4

5

6

7






















Phụ lục 5

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

HỒ SƠ CẤP CỨU TAI NẠN LAO ĐỘNG

Tên cơ sở lao động: _______________________________________________ Ngành chủ quản: _________________________________________________ Địa chỉ:

Điện thoại: E-mail:

Số Fax: Web-site:



Người liên hệ:

Người lập hồ sơ:



1   2   3   4   5   6   7   8   9


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương