BỘ y tế ban chỉ ĐẠo phòng chống mù LÒa quốc gia bệnh viện mắt Trung ương HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁN, ĐIỀu trị VÀ quản lý

CA Men carbonic anhydrase

CAI Thuốc ức chế men carbonic anhydrase

CSLO Chụp cắt lớp võng mạc bằng máy quét laser đồng tiêu (confocal scanning laser ophthalmoscopy)

CSMBĐ Chăm sóc mắt ban đầu

ĐTĐ Đái tháo đường

HA Huyết áp

HRT Heidelberg Retina Tomograph

L/Đ Đường kính lõm đĩa thị giác / đường kính đĩa thị giác

NA Nhãn áp

OCT Chụp cắt lớp võng mạc kết quang (optical coherence tomography)

RAAB Rapid Assessment of Avoidable Blindness:

Đánh giá nhanh mù lòa có thể phòng tránh được

SHV Sinh hiển vi

SLP Đo độ phân cực bằng laser quét (scanning laser polarimetry )

TL Thị lực

TT Thị trường

TG Thị giác

UBM Máy siêu âm sinh hiển vi
LỜI GIỚI THIỆU

Trước yêu cầu đẩy mạnh những hoạt động phòng chống mù loà ở Việt Nam hiệu quả hơn, các chuyên gia về Glôcôm và cũng là hội viên Hội Nhãn khoa Việt Nam công tác tại Khoa Glôcôm của Bệnh viện Mắt trung ương đã biên soạn cuốn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh glôcôm nguyên phát”. Tên sách đã nêu rõ mục tiêu cụ thể, rõ ràng nhưng việc thực hiện lại rất phức tạp, rất đa dạng vì phụ thuộc vào trình độ được đào tạo và huấn luyện, vào nhận thức đầy đủ hay không, vào nguồn nhân lực và khả năng trang thiết bị, thuốc men không phải ở địa phương nào cũng giống nhau. Phạm vi bệnh tật cũng được hạn chế trong những hình thái của Glôcôm nguyên phát.

Chỉ riêng chẩn đoán và điều trị đã là những lĩnh vực được quan tâm từ lâu nhưng chúng ta cũng chưa thể vừa ý vì còn nhiều bệnh nhân khi được phát hiện đã ở giai đoạn tổn thương nặng nề, tuy phương pháp điều trị ngày càng phong phú, kết quả ngày càng tốt nhưng cũng còn vấn đề phải suy nghĩ.Vấn đề quản lý người bệnh để giám sát bệnh trạng một cách hiệu quả (ngăn chặn bệnh tiến triển, bảo vệ tốt những chức năng thị giác được lâu dài…) là một lĩnh vực hết sức quan trọng mà trước đây chưa được quan tâm đầy đủ, nay được đặt ra một cách nghiêm túc, đòi hỏi một sự hợp tác chặt chẽ giữa các tuyến từ cơ sở đến các tuyến cao hơn.

Để thực hiện một mục tiêu tốt đẹp như vậy, cuốn sách này có giá trị như một cẩm nang để người đọc có thể tham khảo tìm chọn giải pháp hợp lý. Cách viết do đó càng phải có tính chất cộng đồng, nghĩa là nên đơn giản, dễ hiểu, dễ thực hiện cho người công tác ở những tuyến dưới, là những tuyến tuy ở thấp nhất nhưng có lẽ lại rất quan trọng trong việc chẩn đoán sớm, điều trị sớm và theo dõi thường xuyên các người bệnh glôcôm. Các vấn đề phức tạp, các kỹ thuật cao siêu không cần mô tả chi tiết (không phải không quan trọng) vì cơ bản được nghiên cứu, giải quyết tại các trung tâm là những nơi có nguồn nhân lực chuyên sâu, có trang thiết bị hiện đại, có thư viện với nguồn thông tin phong phú.

Một yếu tố của mọi thành công cũng như để thực hiện hiệu quả mục tiêu của cuốn sách này là sự hợp tác giữa người thầy thuốc (bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng) và người bệnh, cũng như giữa các tuyến từ thấp nhất đến cao nhất theo tinh thần “Chung một chiến hào”.

Chúc các tác giả cuốn sách này đạt được mong muốn tốt đẹp.

GS.TS. Nguyễn Trọng Nhân

Chủ tịch Hội Nhãn khoa Việt Nam

LỜI NÓI ĐẦU

Bệnh glôcôm nguyên phát là căn bệnh nguy hiểm và thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, có khả năng gây mù lòa không thể hồi phục và làm ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh, nhiều khi là gánh nặng của gia đình và xã hội. Tuy nhiên glôcôm là một tình trạng mù loà có thể phòng tránh được bằng cách phát hiện sớm, điều trị kịp thời, đúng cách và theo dõi hợp lý. Mặc dù cơ chế bệnh đã được đề cập đến từ rất lâu nhưng kể từ những năm cuối của thế kỷ XX, rất nhiều quan niệm về cơ chế bệnh glôcôm đã thay đổi hoặc có những cập nhật mới kéo theo một loạt thay đổi về điều trị và quản lý bệnh glôcôm. Bên cạnh đó, việc thông tin khoa học về bệnh glôcôm còn chưa toàn diện và kịp thời khiến việc điều trị cũng như phân cấp điều trị, quản lý bệnh glôcôm còn chưa thống nhất, hợp lý và đồng bộ giữa các địa phương.

Chính vì vậy, được sự tài trợ của Bộ Y tế, Bệnh viện Mắt Trung ương, Hội Nhãn khoa Việt Nam và sự giúp đỡ của Nhà xuất bản Y học cuốn sách “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh glôcôm nguyên phát” đã được ra mắt nhằm giúp các các cán bộ chăm sóc mắt ở các tuyến y tế có thể tham khảo, lựa chọn áp dụng trong điều kiện thực tế của cơ sở mình các phương pháp khám phát hiện, xử trí và quản lý bệnh glôcôm. Ngoài ra, yêu cầu về trang thiết bị, con người, trình độ chuyên môn cũng được trình bày chi tiết theo từng tuyến y tế (xã, huyện, tỉnh thành và trung ương) nhằm giúp người bệnh có thể được tiếp cận điều trị, theo dõi một cách phù hợp nhất. Thông qua đó, tình trạng mù lòa do bệnh glôcôm có thể bớt trầm trọng và không còn là gánh nặng của người bệnh cũng như của xã hội.

Chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.Nguyễn Trọng Nhân và cảm ơn các nhà khoa học, các anh chị đồng nghiệp trong khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt trung ương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành cuốn sách này.

Lần đầu biên soạn nên không tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong được các đồng nghiệp gần xa góp ý bổ xung để cuốn sách được hoàn thiện hơn. Mọi góp ý xin được gửi về:

Khoa Glôcôm , Bệnh viện Mắt trung ương, 85 Bà Triệu, Hà Nội.

Email: glvnio@yahoo.com

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn !

TS.BS. ĐÀO THỊ LÂM HƯỜNG

Khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương

ĐẠI CƯƠNG
Glôcôm nguyên phát là một bệnh lý của dây thần kinh thị giác, đặc trưng bởi sự tổn hại của các tế bào hạch võng mạc, lớp sợi thần kinh thị giác, teo lõm đĩa thị, tổn thương thị trường điển hình và các chức năng thị giác khác (thị lực), thường có liên quan tới nhãn áp cao. Những tổn hại chức năng và thực thể do glôcôm gây nên sẽ không có khả năng hồi phục.

Bệnh glôcôm là một bệnh nguy hiểm, thường gặp, mang tính xã hội cao, ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng vì là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa vĩnh viễn trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Glôcôm đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù, thường chỉ đứng sau đục thể thủy tinh. Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới năm 2008 tại Hội nghị Phòng chống mù lòa thế giới ở Argentina nguyên nhân gây mù do glôcôm chiếm 10%. Kết quả điều tra RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm 2007 cho thấy ở Việt Nam tỷ lệ mù hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếm khoảng 6,5%, đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù. Việt Nam hiện nay có khoảng 24.800 người mù do glôcôm.

Bệnh glôcôm rất phức tạp do có rất nhiều hình thái với những cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng đa dạng, đòi hỏi các phương pháp điều trị  khác nhau.

Vì nguyên sinh bệnh chưa hoàn toàn rõ ràng nên không dễ phòng ngừa bệnh glôcôm. Tuy nhiên tình trạng mù lòa do glôcôm có thể phòng tránh được bằng cách phát hiện sớm, điều trị thích hợp và theo dõi thường xuyên.

Phát hiện bệnh glôcôm ở các giai đoạn, càng sớm càng tốt để kịp thời điều trị nhằm ngăn chặn các tổn thương chức năng và thực thể của mắt, bảo vệ được chức năng thị giác cho bệnh nhân.

Người dân ≥ 35 tuổi. Đặc biệt lưu ý những người có nguy cơ cao xuất hiện bệnh glôcôm.

- Tuổi ≥ 35

- Người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm

- Bệnh toàn thân: HA cao, tụt HA về đêm, co thắt mạch trong bệnh lý mạch vành, hội chứng Raynaud, rối loạn tuần hoàn não, đau nửa đầu Migren, tăng mỡ máu, bệnh ĐTĐ, bệnh lý tuyến giáp.

- Tật khúc xạ: cận thị cao (nguy cơ glôcôm góc mở), viễn thị cao (nguy cơ glôcôm góc đóng). Lão thị sớm, tăng số kính lão nhanh.

- Nhãn áp trong khoảng nghi ngờ (22< NA< 25 mmHg với NA kế Maclakov), kèm theo các cảm giác chủ quan thường gặp của glôcôm như nhức mắt lan lên đầu cùng bên, nhìn mờ, nhìn nguồn sáng thấy quầng xanh đỏ...

- Tiền phòng nông < 2,5 mm: nguy cơ đóng góc

- Các dấu hiệu đáy mắt nghi ngờ có bệnh glôcôm: L/Đ > 6/10; chênh lệch độ L/Đ giữa 2 mắt > 2/10, xuất huyết trên bờ hoặc cạnh đĩa TG, chuyển hướng mạch máu, teo quanh đĩa TG.

Những người có các yếu tố nguy cơ cao cần được kiểm tra mắt theo quy trình để phát hiện hoặc loại trừ bệnh glôcôm.

- Tối thiểu cần có:

+ Các thuốc tra mắt thông thường như Cloroxit 0,4% (nước), Betadin 1% (nước).

+ Bảng đo TL.

+ Đèn pin.

- Nếu có điều kiện trang bị: Bộ đo NA Maclakov, quả cân 10g, mực đo NA, thuốc gây tê tra mắt dicain 1% (nước).

3.2.2. Cơ sở chuyên khoa mắt tuyến huyện

- Tối thiểu cần có:

+ Bảng đo TL, hộp thử kính.

+ Bộ đo NA Maclakov, quả cân 10g, mực đo NA.

+ Sinh hiển vi khám bệnh.

+ Máy soi đáy mắt trực tiếp.

- Nếu có điều kiện trang bị: kính Volk, kính soi góc tiền phòng, dịch nhầy Methocel.

Tối thiểu cần có:

• 
  Như ở tuyến huyện.
  
• 
  Kính soi góc tiền phòng.
  
• 
  Kính Volk.
  
• 
  Máy TT kế.
  

Bệnh viện Mắt Trung ương và một số trung tâm mắt lớn ở một số tỉnh, thành có khoa Glôcôm cần có đầy đủ các trang thiết bị tiên tiến phục vụ cho khám chẩn đoán, nghiên cứu chuyên sâu bệnh glôcôm, có khả năng hỗ trợ các tuyến dưới và các cơ sở y tế trong các vùng miền khám xác định chính xác hình thái, giai đoạn bệnh.

• 
  Phương tiện chẩn đoán hình ảnh: máy chụp ảnh đáy mắt, chụp cắt lớp đĩa thị giác, võng mạc, góc tiền phòng, đo chiều dày giác mạc (UBM, OCT phần trước, phần sau nhãn cầu, HRT...).
  

Hiện nay trong chẩn đoán bệnh glôcôm không có một phương pháp thăm khám nào vừa đơn giản, vừa nhạy và đặc hiệu. Để xác định và theo dõi tiến triển bệnh cần có sự tổng hợp kết quả của nhiều khám nghiệm chức năng, thực thể. Vì vậy cần phối kết hợp chặt chẽ, hỗ trợ lẫn nhau giữa các tuyến y tế chuyên khoa mắt từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân glôcôm. Những cơ sở không có đủ phương tiện chẩn đoán chức năng cần gửi bệnh nhân lên tuyến có đủ điều kiện để hội chẩn xác định bệnh và hướng theo dõi, điều trị tiếp.

Cán bộ CSMBĐ có thể khám phát hiện bệnh nhân glôcôm, chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa mắt khám và điều trị kịp thời.

Cần nghĩ ngay đến bệnh glôcôm góc đóng cấp, bán cấp khi người bệnh đến khám với các dấu hiệu sau:

• 
  Nhức mắt, nhức đầu, nhìn mờ, nhìn đèn quầng xanh đỏ.
  
• 
  Khám bằng đèn pin: mắt đỏ, giác mạc phù, mất độ bóng.
  
• 
  Dấu hiệu cần chú ý: Đồng tử giãn, phản xạ đồng tử mất hoặc lười.
  
• 
  Khám bằng ánh sáng chéo: mống mắt vồng, tiền phòng nông.
  
• 
  Đo nhãn áp ước lượng bằng tay thấy mắt căng cứng.
  

Bác sĩ khám phát hiện bệnh glôcôm dựa vào:

• 
  Triệu chứng chủ quan đặc hiệu của glôcôm.
  
• 
  Dấu hiệu lâm sàng điển hình của glôcôm: khám bằng sinh hiển vi, soi đáy mắt.
  
• 
  Đo NA bằng NA kế Maclakov: NA cao ≥ 25 mmHg., làm các thử nghiệm phát hiện glôcôm (nếu NA ở mức nghi ngờ).
  

- Khám phát hiện sớm glôcôm trong số những người có yêú tố nguy cơ cao.

- Khám chẩn đoán xác định bệnh glôcôm dựa vào:

+ Các khám nghiệm như ở tuyến huyện với trang thiết bị đầy đủ hơn.

+ Soi góc tiền phòng để chẩn đoán hình thái glôcôm.

+ Làm thị trường để chẩn đoán giai đoạn bệnh.

• 
  Cơ sở có trang thiết bị: Làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh góc tiền phòng, đáy mắt, độ dày giác mạc trung tâm.
  

• 
  Tất cả các khám nghiệm với trang thiết bị hiện đại.
  
• 
  Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh góc tiền phòng, đáy mắt, đo độ dày giác mạc bằng các trang thiết bị kỹ thuật cao.
  

4.1. Hỏi bệnh

• 
  Khai thác các triệu chứng chủ quan đặc hiệu của glôcôm: nhìn mờ, mắt đỏ, nhức mắt, đau đầu, nhìn đèn thấy quầng xanh đỏ, thích nghi sáng tối kém, nhìn khuyết góc.
  
• 
  Khai thác tiền sử bệnh glôcôm trong gia đình, dùng thuốc corticoid, chấn thương mắt, mổ mắt, các bệnh toàn thân.
  

Trước khi thử thị lực cần xác định sơ bộ vùng thị trường bệnh nhân còn nhìn thấy, sau đó mới đánh giá khả năng nhìn xa, gần của bệnh nhân.

Đánh giá kết quả: theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1975

Chú ý: Đôi khi thị lực trung tâm còn tốt nhưng nếu thị trường:

- Thu hẹp dưới 10˚ : mù mức độ 3

- Thu hẹp dưới 5˚: mù mức độ 4

- Trường hợp NA nghi ngờ (23-25 mmHg với NA kế Maclakov, 20-21 mm Hg với NA kế Schiotz, 21-22 mmHg với NA kế Goldmann) cần chỉ định theo dõi dao động NA 4 lần – 6 lần/ ngày trong 3 ngày hoặc làm thử nghiệm. Đánh giá kết quả như sau:

+ Kết quả (-): khi độ chênh lệch NA giữa các lần đo < 5 mmHg.

- Mức chênh lệch NA giữa 2 mắt ≥ 5 mmHg : mắt có NA cao hơn bị tăng NA.

- NA không cao nhưng có các triệu chứng lâm sàng, có lõm đĩa thị giác rộng và tổn thương thị trường điển hình của glôcôm là những dấu hiệu nghi ngờ người bệnh có glôcôm ngoài cơn hoặc glôcôm nhãn áp không cao: soi đáy mắt, làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, làm thị trường, kiểm tra loại trừ các tổn thương do bệnh lý thị thần kinh, thiếu máu thị thần kinh, tổn thương trong hệ thần kinh trung ương, thiểu năng tuần hoàn não, rối loạn giấc ngủ, bệnh lý tim mạch, huyết áp, đặc biệt lưu ý các bệnh mạch máu ngoại vi, các bệnh máu. Các trường hợp bệnh khó nên gửi hội chẩn tuyến chuyên sâu cao hơn.

4.4. Khám bằng ánh sáng đèn (đèn pin, máy soi đáy mắt)

- Kiểm tra phản xạ đồng tử.

- Ước lượng độ sâu tiền phòng và độ mở góc tiền phòng bằng Nghiệm pháp ánh sáng chéo (Nếu không có sinh hiển vi khám bệnh): sử dụng ánh sáng chiếu từ phía thái dương đi ngang bề mặt mống mắt. Đánh giá kết quả như sau:

+ Nếu chân mống mắt phía đèn chiếu càng vồng cao thì phần mống mắt phía đối diện càng bị che tối: góc có xu hướng bị đóng.

+ Nếu toàn bộ phần mống mắt phía bên đối diện sáng đều: góc có khả năng mở.

4.5. Khám sinh hiển vi (SHV)

• 
  Soi góc tiền phòng: quan sát hình ảnh của góc tiền phòng, độ mở của góc, mức độ dính góc, gia tăng sắc tố tại vùng bè, dấu in sắc tố trên vùng bè, giúp chẩn đoán chính xác hình thái glôcôm và định hướng điều trị.
  

4.6. Khám đáy mắt

• 
  Lõm teo đĩa thị giác: ở giai đoạn sớm của bệnh lõm thường phát triển theo chiều dọc ( hình oval dọc), sau đó rộng dần đồng tâm.
  
• 
  Viền thần kinh mỏng dần hoặc tạo thành khuyết hình chêm.
  
• 
  Teo lá sàng để lộ các lỗ của lá sàng.
  
• 
  Các dấu hiệu của mạch máu: mạch máu dạt phía mũi; Mạch máu gấp khúc hình lưỡi lê; Mạch máu uốn lượn theo bờ cong của lõm đĩa thị giác phía trên hoặc dưới, trong lòng lõm đĩa thị giác không quan sát thấy đường đi liên tục của mạch máu.
  
• 
  Xuất huyết: thường xuất hiện trên bề mặt đĩa thị giác, hoặc cạnh đĩa, có hình ngọn lửa nằm theo các sợi trục, hay gặp nhất ở phía thái dương dưới.
  
• 
  Teo quanh đĩa thị giác: hay gặp ở bệnh glôcôm NA không cao.
  
• 
  Nếu chênh lệch tỷ lệ L/Đ > 0,2 giữa hai mắt hoặc các dấu hiệu tổn thương điển hình của glôcôm không rõ ràng cần làm các khám nghiệm bổ xung: theo dõi NA nhiều lần trong ngày, làm thử nghiệm phát hiện glôcôm, đo chiều dầy giác mạc để hiệu chỉnh số đo NA, khám nghiệm thị trường, chụp cắt lớp võng mạc (OCT, HRT), chụp ảnh đáy mắt để theo dõi mức độ tiến triển của tổn thương.
  

• 
  Kỹ thuật: người bệnh và thầy thuốc ngồi đối diện, cách nhau 1m; người bệnh mở mắt cần đo thị trường (ví dụ mắt phải) và bịt mắt còn lại (mắt trái); thầy thuốc sẽ bịt bên mắt ngược lại với người bệnh (mắt phải). Thầy thuốc và người bệnh nhìn thẳng vào mắt nhau. Thầy thuốc di chuyển ngón tay của mình ở khoảng giữa hai người theo các kinh tuyến khác nhau từ ngoài vào và hỏi người bệnh có nhìn thấy ngón tay hay không, sau đó so sánh thị trường của người bệnh và thầy thuốc.
  
• 
  Chỉ định:
  

• 
  Ở những nơi không có máy thị trường kế.
  
• 
  Trẻ nhỏ.
  
• 
  Bệnh nhân nằm liệt hoặc mệt mỏi, kém phối hợp khi làm thị trường.
  
• 
  Bệnh nhân có thị lực quá kém: < ĐNT 0,3m.
  

- Thị trường kế động  (Landolt, Maggiore, Goldmann): giúp xác định ranh giới ngoại vi của thị trường. Trong bệnh glôcôm lúc đầu thị trường thu hẹp phía mũi, sau đó thu hẹp đồng tâm, chỉ còn lại một đảo nhỏ ở trung tâm (thị trường hình ống) hoặc ở phía thái dương rồi mất hoàn toàn.

- Thị trường kế tĩnh (Humphrey, Goldmann): có độ chính xác cao, cho phép xác định bờ và độ sâu của các ám điểm, giúp xác định ngưỡng cảm thụ ở nhiều điểm khác nhau trong thị trường từ đó vẽ nên bức tranh toàn cảnh của thị trường.

Ở giai đoạn sớm của bệnh glôcôm thị trường có thể chưa bị tổn thương.

Tổn thương sớm của thị trường bao gồm các hình thái: tổn hại tỏa lan, tổn hại không đồng đều, mở rộng điểm mù, ám điểm đơn độc cạnh trung tâm, ám điểm hình cung Bjerrum, ám điểm Seidel, co hẹp các đường đồng cảm, khuyết phía mũi.

4.8. Các nghiệm pháp phát hiện glôcôm

Có thể thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa mắt từ tuyến huyện trở lên.

• 
  Giúp chẩn đoán xác định bệnh glôcôm khi nghi ngờ về nhãn áp (23 – 25 mmHg với NA kế Maclakov quả cân 10g); rút ngắn thời gian theo dõi glôcôm góc mở; có thể chỉ định điều trị dự phòng glôcôm góc đóng.
  
• 
  Xác định bệnh ở giai đoạn tiền glôcôm khi người bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.
  
• 
  Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị:
  

+ Kết quả điều trị chưa đạt yêu cầu nếu sau điều trị kết quả thử nghiệm dương tính.

• 
  Glôcôm góc đóng: các nghiệm pháp đều có thể áp dụng nhưng chủ yếu là các nghiệm pháp làm giãn đồng tử.
  
• 
  Glôcôm góc mở: nghiệm pháp uống nước và nghiệm pháp pilocarpin.
  

• 
  Tra thuốc giãn đồng tử: homatropin 1% (nước), neosynephrin 10% (nước). Lưu ý: không dùng atropin vì tác dụng kéo dài, nguy hiểm do có thể gây cơn glôcôm góc đóng cấp sau thử nghiệm.
  

Nghiệm pháp (+) trong glôcôm góc đóng với tỷ lệ 50%. Với kết quả (-) chưa loại trừ được khả năng sẽ lên cơn glôcôm.

• 
  Tỷ lệ dương tính: 30% với glôcôm góc mở, 40% với glôcôm góc đóng.
  
• 
  Cơ chế: làm thay đổi áp lực thẩm thấu giữa huyết tương và thủy dịch, do đó làm trở lưu tăng vì các tế bào nội mô của bè củng giác mạc bị ứ phù tạm thời.
  
• 
  Chỉ định: glôcôm góc đóng, glôcôm góc mở.
  
• 
  Chống chỉ định: suy gan, thận, bệnh nhân đã bị cắt dạ dày, cao huyết áp.
  

Chỉ định: glôcôm góc mở. Khi NA trong khoảng nghi ngờ ( 22 – 25 mmHg với NA kế Maclakov, quả cân 10g).

Ở người bình thường nhỏ pilocarpin không làm thay đổi NA nhiều (1-2 mmHg). Trên bệnh nhân glôcôm pilocarpin có tác dụng hạ NA rõ rệt ( > 6 mmHg ).

5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT
Bảng 2. Phân loại glôcôm nguyên phát

(Dùng trong các cơ sở y tế chuyên khoa mắt chung)

Bảng 3. Phân loại bổ sung glôcôm nguyên phát

(Dùng trong các cơ sở y tế chuyên sâu glôcôm)

Hình thái	Các dạng khác nhau	Vị trí trở lưu thủy dịch
Glôcôm góc đóng Nghi ngờ góc đóng nguyên phát Góc đóng nguyên phát Glôcôm nguyên phát góc đóng	Có nghẽn đồng tử: Glôcôm góc đóng cấp tính Glôcôm góc đóng bán cấp Glôcôm góc đóng mạn tính	Trước bè
	Không có nghẽn đồng tử: glôcôm mống mắt phẳng.
	Glôcôm góc bò
	Có nghẽn màn chắn thể thủy tinh - thể mi - dịch kính: glôcôm ác tính
Glôcôm góc mở	Glôcôm nguyên phát góc mở có nhãn áp cao Glôcôm nhãn áp không cao Nhãn áp cao đơn thuần	Vùng bè
		Sau bè ( kể cả xẹp ống Shlemm)
Glôcôm thể hỗn hợp		Tổn thương phối hợp

Chẩn đoán hình thái glôcôm: dựa vào kết quả soi góc tiền phòng.

• 
  Giai đoạn tiềm tàng: mắt chưa có biểu hiện tổn thương đặc hiệu của bệnh, thường là mắt thứ hai của người bệnh đã có bệnh glôcôm nguyên phát xuất hiện ở một mắt.
  
• 
  Giai đoạn sơ phát: chưa có tổn thương điển hình ở đĩa thị giác và thị trường. Có thể đã bắt đầu xuất hiện những tổn hại thị trường nhỏ ở vùng cạnh trung tâm như điểm mù dài ra, các đường đồng cảm trung bình và trung tâm hẹp lại, loại điểm mù ra ngoài. Đĩa TG: lõm đĩa hình oval đứng, mất cân xứng về độ rộng lõm đĩa giữa hai mắt.
  
• 
  Giai đoạn tiến triển: mở rộng những ám điểm sẵn có ở vùng cạnh trung tâm hoặc những ám điểm sẵn có này liên kết với nhau thành một ám điểm lớn. Thị trường chu biên thu hẹp dần phía mũi ở góc trên hoặc góc dưới hoặc cả hai góc trên và dưới từ >10⁰ cho tới chỉ còn 15⁰ kể từ điểm định thị. Lõm đĩa glôcôm phát triển rộng ra phía bờ đĩa thị giác .
  
• 
  Giai đoạn trầm trọng: thị trường thu hẹp hình ống. Xuất hiện ám điểm hình cung Bjerrum với khuyết thị trường phía mũi điển hình. Ranh giới thị trường chu biên ở ít nhất một góc 1/4 chỉ còn ở vùng <15⁰ kể từ điểm định thị. Tổn thương mở rộng ra thành hình vòng hoặc nửa vòng khu trú 01 đảo thị giác ở trung tâm. Ở giai đoạn muộn thị trường trung tâm cũng bị tổn thương, chỉ còn lại một đảo thị trường phía thái dương. Lõm đĩa glôcôm tiến ra gần sát bờ đĩa thị giác.
  
• 
  Giai đoạn gần mù và mù: không làm được thị trường do thị lực quá kém đến mức không còn nhận thức được ánh sáng. Lõm teo đĩa thị giác hoàn toàn.
  

6.1.1. Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng thường biểu hiện rất kín đáo (trừ trường hợp có tổn thương nặng trên thị trường). Vì vậy người bệnh khó phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm.

- Đa số người bệnh chỉ có cảm giác hơi căng tức mắt hoặc nhìn mờ nhẹ thoáng qua khi làm việc bằng mắt nhiều, khi căng thẳng thần kinh, khi lo lắng nhiều.

- Có những người bệnh nhìn như có màn sương mỏng trước mắt vào buổi sáng.

- Mắt mờ dần khiến cho người bệnh không nhận thấy. Có khi tình cờ phát hiện ra mắt đã bị mù từ lúc nào không biết.

- Thường ít khi có cương tụ rìa, hoặc chỉ cương tụ rất nhẹ.

- Giác mạc trong.

- Tiền phòng sâu, góc tiền phòng mở rộng hoặc trung bình cả khi NA cao, đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với glôcôm góc đóng.

- Đồng tử thường tròn đều, phản xạ bình thường, ở giai đoạn muộn có thể giãn nhẹ, mất viền sắc tố, phản xạ lười hoặc mất phản xạ với ánh sáng.

- Đáy mắt: mức độ teo lõm đĩa glôcôm tùy theo giai đoạn bệnh, thường đi kèm dấu hiệu mạch máu dạt phía mũi, đôi khi có xuất huyết đĩa thị giác hoặc cạnh đĩa thị giác, viền thần kinh mỏng dần.

- Thị lực: trong nhiều trường hợp thị lực trung tâm vẫn cao hoặc khá cao trong khi thị trường chỉ còn hình ống.

- Thị trường: biến đổi tùy theo 5 giai đoạn tiến triển của bệnh.

- NA: tăng cao. Tuy nhiên cần ghi nhớ có hình thái glôcôm NA không cao.