Phụ lục 4: Mẫu báo cáo quá trình lưu hành thuốc thú y

1. Tên tổ chức, cá nhân đăng ký lưu hành:
Địa chỉ:
Số điện thoại:
Số Fax:
2. Tên sản phẩm, số đăng ký đã được cấp:
3. Công thức bào chế:
4. Dạng bào chế của sản phẩm:
5. Lưu hành trên thị trường:
Có				Không
Vi phạm chất lượng
Có				Không
Nếu có thì ghi rõ:
Số lần sai phạm:
Loại vi phạm:
6. Vi phạm quy chế, quy định liên quan đến đăng ký lưu hành thuốc thú y
Có				Không
Nếu có thì ghi rõ:
Số lần sai phạm:
Loại vi phạm:
7. Thay đổi trong thời gian giấy phép lưu hành còn hiệu lực
Có				Không
Nếu có thay đổi thì phải gửi kèm theo ban sao công văn cho phép
8. Thay đổi khi đăng ký lại (giấy phép lưu hành gần hết hoặc hết hiệu lực)
Có				Không
Nếu có thay đổi thì phải ghi rõ nội dung thay đổi so với hồ sơ đăng ký đã được duyệt:
Nếu không có thay đổi thì phải cam kết không có bất kỳ sự thay đổi nào so với hồ sơ đăng ký đã được duyệt.
9. Những ý kiến khác từ khách hàng về sản phẩm thuốc thú y khi lưu hành trên thị trường:
			ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
Số :………../ĐK-CT	(Địa danh), ngày   tháng    năm 20...

   Căn cứ Thông tư số ngày …./…./2010 của Bộ Nông nghiệp và PTNT Quy định về việc đăng ký lưu hành, xuất nhập khẩu thuốc thú y;

Tên :……………………………………………………...

Địa chỉ :…………………………….......................................

Số điện thoại : ………….. ……………Số Fax …………………..

Email: :……………………………………..………………

Các chi nhánh (nếu có): ……………………………………..…………..

Tên :…….………………………………………………….....

Địa chỉ :……………………………...............................................

Số điện thoại :……………………Số Fax.....................………….….....

Email: :……………………………………..………………….....

Chúng tôi cam kết không vi phạm các quy định về sở hữu trí tuệ đối với sản phẩm xin đăng ký lưu hành dưới đây :

Tên thương mại	Tên chung	Thành phần	Công dụng

1. 
   Tên sản phẩm.
   
2. 
   Công thức cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất (bao gồm thành phần hoạt chất, hàm lượng và tá dược).
   
3. 
   Dạng bào chế
   
4. 
   Quy cách đóng gói.
   
5. 
   Chỉ định.
   
6. 
   Liều dùng, cách dùng, đường dùng.
   
7. 
   Chống chỉ định (nếu có).
   
8. 
   Thời gian ngừng sử dụng.
   
9. 
   Thận trọng khi dùng sản phẩm.
   
10. 
    Tác dụng không mong muốn (nếu có).
    
11. 
    Quá liều và cách xử lý (nếu có).
    
12. 
    Tóm tắt đặc tính dược lực học, dược động học.
    
13. 
    Tương tác của thuốc.
    
14. 
    Điều kiện bảo quản.
    
15. 
    Hạn dùng của sản phẩm. Ghi rõ thời hạn sử dụng của sản phẩm kể từ khi mở nắp bao bì trực tiếp đối với sản phẩm chưa phân liều.
    

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN MINISTRY OF AGRICULTURE AND RURAL DEVELOPMENT CỤC THÚ Y DEPARTMENT OF ANIMAL HEALTH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc Independence- Freedom- Happiness

No: ….
Tên sản phẩm /Name of product : …

Thành phần hoạt chất /Active Ingredients : ….

Công dụng /Indications : …

Dạng bào chế /Dosage form : ………

Quy cách đóng gói/Packing Size : …..

Hạn dùng /Shelf-life : ….. tháng
Tên cơ sở sản xuất (gia công) /Name of Manufacturer: .

Địa chỉ /Address:

Số điện thoại /Tel.: Số Fax/Fax. No:
Tên cơ sở đăng ký lưu hành/ Name of Marketing Authorization Holder :

Địa chỉ/Address:

Số điện thoại/Tel.: Số Fax/Fax. No:
Giấy chứng nhận lưu hành này có hiệu lực đến:

This marketing authorisation is valid until

             CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Xây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật

Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Điện thoại: . . . . . . . . . . . .Fax: . . . . . . . . .

Xin đăng ký xây dựng vùng ATDB: . .(tên vùng, cơ sở chăn nuôi) . . . . . ..........

Quy mô: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

An toàn về bệnh . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . .

 

...........,  ngày     tháng     năm 200

 

                                                                    Người làm đơn 

                                                                   (ký tên, đóng dấu)      

 

Phụ lục 9: Mẫu đơn đăng ký xây dựng cơ sở an toàn dịch bệnh động vật

               Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . .Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Đề nghị đăng ký xây dựng cơ sở ATDB: . .(tên cơ sở chăn nuôi) . . . . . . . . . . .

Quy mô: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

An toàn về bệnh . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . .

 

...........,  ngày     tháng     năm 20

 

                                                              Người làm đơn 

                                                          (ký tên, đóng dấu)

 

Phụ lục 10: Giấy chứng nhận an toàn dịch bệnh động vật

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence - Freedom - Happiness

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN

Ministry of Agriculture and Rural Development




CỤC THÚ Y VIỆT NAM

Department of Animal Health of Vietnam

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN DỊCH BỆNH ĐỘNG VẬT

CERTIFICATE OF DISEASE FREE STATUS FOR ESTABLISHMENTS

CHỨNG NHẬN

THIS IS TO CERTIFY THAT

Đơn vị:.............................................................................................................

The establishment:........................................................................................

Ở địa chỉ:........................................................................................................

Located at the address:.................................................................................

Được công nhận an toàn dịch bệnh, chiểu theo các quy định tại Quyết định số 66/2008/QĐ-BNN ngày 26/5/2008 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, đối với các bệnh sau: