BỘ TRƯỞNG
- Như Điều 4;
- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra VBQPPL);
- UBND tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Các đơn vị trực thuộc Bộ;
- Công báo và Website CP;
- Lưu: VT, CN.
|
Cao Đức Phát
|
Phụ lục 1: Các mẫu đơn đăng ký lưu hành
(Ban hành kèm theo Thông tư 20 /2011/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng 4 năm 2011 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Biểu mẫu 1: Mẫu đơn đăng ký lưu hành thuốc thú y
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ ộc lập - Tự do - Hạnh Phúc
|
Số :………../ĐK-CT
|
(Địa danh), ngày tháng năm 20...
|
ĐƠN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC THÚ Y
Căn cứ Thông tư ..…./2011/TT-BNNPTNT ngày …./…./2011 của Bộ Nông nghiệp và PTNT Quy định về việc đăng ký lưu hành, xuất nhập khẩu thuốc thú y
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH:
Tên :……………………………………………………...
Địa chỉ :…………………………….......................................
Số điện thoại : ………….. ……………Số Fax …………………..
Email: :……………………………………..………………
Các chi nhánh (nếu có): ……………………………………..……
CƠ SỞ SẢN XUẤT
Tên :…….………………………………………………….....
Địa chỉ :……………………………...............................................
Số điện thoại :……………………Số Fax.....................………….….....
Email: :……………………………………..………………….....
Xin đăng ký lưu hành sản phẩm thuốc thú y sau đây:
Tên thương mại: Tên chung:
Khi được phép lưu hành, chúng tôi cam đoan chấp hành đúng các quy định của pháp luật Việt Nam về thuốc thú y và các điều luật khác có liên quan.
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Phụ lục 1: Các mẫu đơn đăng ký lưu hành
(Ban hành kèm theo Thông tư 20 /2011/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng 4 năm 2011 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Biểu mẫu 2: Mẫu đơn đăng ký lưu hành vắc xin, chế phẩm sinh học dùng trong thú y
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ ộc lập - Tự do - Hạnh Phúc
|
Số :………../ĐK-CT
|
(Địa danh), ngày tháng năm 20...
|
ĐƠN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH VẮC XIN, CHẾ PHẨM
SINH HỌC DÙNG TRONG THÚ Y
Căn cứ Thông tư 20/2011/TT-BNNPTNT ngày 06./4./2011 của Bộ Nông nghiệp và PTNT Quy định về việc đăng ký lưu hành, xuất nhập khẩu thuốc thú y
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
Tên :……………………………………………………...
Địa chỉ :…………………………….......................................
Số điện thoại : ………….. ……………Số Fax …………………..
Email: :……………………………………..………………
Các chi nhánh (nếu có): ……………………………………..…………..
CƠ SỞ SẢN XUẤT
Tên :…….………………………………………………….....
Địa chỉ :……………………………...............................................
Số điện thoại :……………………Số Fax.....................………….….....
Email: :……………………………………..………………….....
Chúng tôi đăng ký lưu hành sản phẩm vắc xin, chế phẩm sinh học sau đây:
Tên thương mại: Tên chung:
Khi được phép lưu hành, chúng tôi cam đoan chấp hành đúng các quy định của pháp luật Việt Nam về thuốc thú y và các điều luật khác có liên quan.
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Phụ lục 1: Các mẫu đơn đăng ký lưu hành
(Ban hành kèm theo Thông tư 20 /2011/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng 4 năm 2011 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Biểu mẫu 3: Mẫu đơn đăng ký lưu hành chế phẩm sinh học dùng chẩn đoán bệnh động vật
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ ộc lập - Tự do - Hạnh Phúc
|
Số :………../ĐK-CT
|
(Địa danh), ngày tháng năm 20...
|
ĐƠN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH CHẾ PHẨM SINH HỌC DÙNG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG VẬT
Căn cứ Thông tư .20/2011/TT-BNNPTNT ngày 06/4/2011 của Bộ Nông nghiệp và PTNT Quy định về việc đăng ký lưu hành, xuất nhập khẩu thuốc thú y
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
Tên :……………………………………………………...
Địa chỉ :…………………………….......................................
Số điện thoại : ………….. ……………Số Fax …………………..
Email: :……………………………………..………………
Các chi nhánh (nếu có): ……………………………………..…………..
CƠ SỞ SẢN XUẤT
Tên :…….………………………………………………….....
Địa chỉ :……………………………...............................................
Số điện thoại :……………………Số Fax.....................………….….....
Email: :……………………………………..………………….....
Chúng tôi đăng ký lưu hành Chế phẩm sinh học dùng trong chuẩn đoán sau đây:
……..…(tên sản phẩm)……………
Khi được phép lưu hành, chúng tôi cam đoan chấp hành đúng các quy định của pháp luật Việt Nam về thuốc thú y và các điều luật khác có liên quan.
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Phụ lục 2: Mẫu đơn đăng ký thay đổi, bổ sung, gia hạn, đăng ký lại
(Ban hành kèm theo Thông tư 20 /2011/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng 4 năm 2011 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Biểu mẫu 1: Mẫu đơn đề nghị thay đổ, bổ sung
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
Số :………../ĐK-CT
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
|
|
( Địa danh), ngày tháng năm 20...
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI/BỔ SUNG
GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH THUỐC THÚ Y
Căn cứ Thông tư .20/2011/TT-BNNPTNT ngày 06/4/2011 của Bộ Nông nghiệp và PTNT Quy định về việc đăng ký lưu hành, xuất nhập khẩu thuốc thú y
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH:
Tên :……………………………………………………...
Địa chỉ :…………………………….......................................
Số điện thoại : ………….. ……………Số Fax …………………..
Email: :……………………………………..………………
Các chi nhánh (nếu có): ……………………………………..…………..
CƠ SỞ SẢN XUẤT:
Tên :…….………………………………………………….....
Địa chỉ :……………………………...............................................
Số điện thoại :……………………Số Fax.....................………….….....
Email: :……………………………………..………………….....
Chúng tôi đề nghị được thay đổi/ bổ sung đối với các thuốc thú y sau:
TT
|
Tên Sản phẩm
|
Số ĐKLH
|
Nội dung đề nghị thay đổ, bổ sung
|
1
|
|
|
|
Chúng tôi cam kết giữ nguyên các nội dung khác đúng như hồ sơ đăng ký thuốc lưu tại Cục Thú y.
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu )
|
Phụ lục 2: Mẫu đơn đăng ký thay đổi, bổ sung, gia hạn, đăng ký lại
(Ban hành kèm theo Thông tư 20 /2011/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng 4 năm 2011 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Biểu mẫu 2: Mẫu đơn đề nghị gia hạn Giấy chứng nhận lưu hành thuốc thú y
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
Số :………../ĐK-CT
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
|
|
( Địa danh), ngày tháng năm 20...
|
ĐƠN GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH THUỐC THÚ Y
Căn cứ Thông tư ..…./2011/TT-BNNPTNT ngày …./…./2011 của Bộ Nông nghiệp và PTNT Quy định về việc đăng ký lưu hành, xuất nhập khẩu thuốc thú y
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH:
Tên :……………………………………………………...
Địa chỉ :…………………………….......................................
Số điện thoại : ………….. ……………Số Fax …………………..
Email: :……………………………………..………………
Các chi nhánh (nếu có): ……………………………………..…………..
CƠ SỞ SẢN XUẤT:
Tên :…….………………………………………………….....
Địa chỉ :……………………………...............................................
Số điện thoại :……………………Số Fax.....................………….….....
Email: :……………………………………..………………….....
Chúng tôi đăng ký gia hạn lưu hành các sản phẩm thuốc thú y sau đây:
TT
|
Tên sản phẩm
|
Số Đăng ký lưu hành
|
Ngày cấp GCN lưu hành
|
1
|
|
|
|
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu )
|
Phụ lục 2: Mẫu đơn đăng ký thay đổi, bổ sung, gia hạn, đăng ký lại
(Ban hành kèm theo Thông tư 20 /2011/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng 4 năm 2011 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Biểu mẫu 3: Mẫu đơn đăng ký lưu hành lại thuốc thú y
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ ộc lập - Tự do - Hạnh Phúc
|
Số :………../ĐK-CT
|
(Địa danh), ngày tháng năm 20...
|
ĐƠN ĐĂNG KÝ LẠI THUỐC THÚ Y
Căn cứ Thông tư ..…./2011/TT-BNNPTNT ngày …./…./2011 của Bộ Nông nghiệp và PTNT Quy định về việc đăng ký lưu hành, xuất nhập khẩu thuốc thú y
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
Tên :……………………………………………………...
Địa chỉ :…………………………….......................................
Số điện thoại : ………….. ……………Số Fax …………………..
Email: :……………………………………..………………
Các chi nhánh (nếu có): ……………………………………..…………..
CƠ SỞ SẢN XUẤT
Tên :…….………………………………………………….....
Địa chỉ :……………………………...............................................
Số điện thoại :……………………Số Fax.....................………….….....
Email: :……………………………………..………………….....
Chúng tôi đăng ký lưu hành lại sản phẩm sau đây:
Tên sản phẩm: ……………….. Số đăng ký lưu hành: ………………
Ngày cấp giấy chứng nhận lưu hành : ……………
Nội dung đăng ký lại (các thay đổi, bổ sung so với đăng ký lần đầu):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kèm theo đơn này là các hồ sơ đăng ký lại.
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu )
|
Phụ lục 3: Mẫu đơn đăng ký xuất, nhập khẩu
(Ban hành kèm theo Thông tư 20 /2011/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng 4 năm 2011 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Biểu mẫu 1: Mẫu đơn đăng ký nhập khẩu thuốc thú y ngoài Danh mục thuốc thú y được phép lưu hành tại Việt Nam
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
Số :…………ĐKNK
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ ộc lập - Tự do - Hạnh Phúc
|
Tel:
Fax:
Email:
Địa chỉ:
|
(Địa danh), ngày tháng năm 20…
|
ĐƠN ĐĂNG KÝ NHẬP KHẨU THUỐC THÚ Y
Căn cứ nhu cầu nhập khẩu thuốc thú y, nguyên liệu làm thuốc thú y, vắc xin, chế phẩm sinh học, vi sinh vật, hóa chất dùng trong thú y ngoài Danh mục thuốc thú y được phép lưu hành tại Việt Nam, cho mục đích:
-
* Sử dụng
|
|
* Quà biếu, tặng
|
|
* Kinh doanh
|
|
* Tham dự hội chợ triển lãm
|
|
* Kiểm nghiệm
|
|
* Hàng mẫu
|
|
* Thử nghiệm
|
|
* Dùng cho vật nuôi nhập khẩu
|
|
Chúng tôi đề nghị nhập khẩu các loại thuốc, nguyên liệu làm thuốc sau đây:
TT
|
Tên sản phẩm
|
Nhà sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Đơn vị tính
|
Số lượng nhập
|
Thành tiền
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng giá trị đơn hàng:…………………………………………………............
(Bằng chữ):……………………………………………………………………
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu )
|
Phụ lục 3: Mẫu đơn đăng ký xuất, nhập khẩu
(Ban hành kèm theo Thông tư 20 /2011/TT-BNNPTNT ngày 06 tháng 4 năm 2011 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Biểu mẫu 2: Mẫu đơn đăng ký nhập khẩu vắc xin, vi sinh vật đã có trong Danh mục thuốc thú y được phép lưu hành tại Việt Nam
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
Số :…………ĐKNK
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ ộc lập - Tự do - Hạnh Phúc
|
Tel:
Fax:
Email:
Địa chỉ:
|
(Địa danh), ngày tháng năm 20…
|
ĐƠN ĐĂNG KÝ NHẬP KHẨU THUỐC THÚ Y
Căn cứ nhu cầu nhập khẩu vắc xin, vi sinh vật dùng trong thú y đã có trong Danh mục thuốc thú y được phép lưu hành tại Việt Nam, cho mục đích:
-
* Sử dụng
|
|
* Quà biếu, tặng
|
|
* Kinh doanh
|
|
* Tham dự hội chợ triển lãm
|
|
* Kiểm nghiệm
|
|
* Hàng mẫu
|
|
* Thử nghiệm
|
|
* Dùng cho vật nuôi nhập khẩu
|
|
Chúng tôi đề nghị nhập khẩu các loại vắc xin, vi sinh vật dùng trong thú y sau đây:
TT
|
Tên sản phẩm
|
Nhà sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Số ĐKLH
|
Đơn vị tính
|
Số lượng nhập
|
Thành tiền
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng giá trị đơn hàng:…………………………………………………............
(Bằng chữ):……………………………………………………………………
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu )
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |