BỘ lao đỘng thưƠng binh và XÃ HỘi bộ TÀi chíNH



tải về 0.63 Mb.
trang3/6
Chuyển đổi dữ liệu07.07.2016
Kích0.63 Mb.
1   2   3   4   5   6

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG


1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

…………………………………………………………………………………...

3. Tình trạng đi học

 Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

 Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

 Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? Không Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

6. Thuộc hộ nghèo không? Không  Có

7. Dạng khuyết tật: ................................. Mức độ khuyết tật:..............................

8. Có tham gia làm việc không?  Không  Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………..…………………….………………………………….

9. Tình trạng hôn nhân :…………………………………………………………

10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

11. Khả năng tự phục vụ?

...............................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………...

…………………………………………………………………………………...

……………………...……………………………………………………………




Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.




Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:……………….………….…..

Ngày cấp:…………………….……………….

Nơi cấp:…………………….………………...

Quan hệ với đối tượng:…….……………........

Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)


Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI


Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………

và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):…………………………………...

.………………………………...……………………………………………..

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.




THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)



Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)






Mẫu số 2

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
Phần 1. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG


1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………..………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ:…………………………………………..…

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………

1.3. Có thuộc hộ nghèo không? Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): …………………...……………………………………………...…

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ……………………………………....


2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………..…………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……...……….

Giấy CMND số ……..…….Cấp ngày …../.…/…. Nơi cấp:……………….……

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………….

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): …………………………………………………..……………………………….

2.3. Có khuyết tật không? Không  Có (Dạng tật ………………….….……)

Mức độ khuyết tật ………………...…)

2.4. Tình trạng hôn nhân:……………………………………..…………………

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? Không Có (Ghi bệnh………………..)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……………………………………………………………..……………...

……………………………………………………………………………………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………..………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………….

Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:……………..………

Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………..

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): …………………………………………………………………..……………….

3.3. Có khuyết tật không? Không  Có (Dạng tật ………………….….……)



Mức độ khuyết tật ………………...…)

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? Không Có (Ghi bệnh………………..)

1.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………



Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.




Ngày....... tháng ....... năm 20…..

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)



Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI


Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………..………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày ………tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:

………………………………………………………...…………………………

………………………………………………………………...…………………

………………………………………………………………...…………………

…………………………………………………………...………………………

…………………..……………………………………………………………...

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/hộ gia đình theo đúng quy định./.




THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)



Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)



XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….xác nhận hộ gia đình/cá nhân Ông (bà) ………………………………….có đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định./.


Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký tên, đóng dấu)



Mẫu số 3

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Phần 1. THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH


1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:…………….....……

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………...…………………….………..

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………

3. Số người trong hộ: . . . . . . . người (Trong đó người khuyết tật …. người).

Cụ thể: + Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống tại hộ……người)

+ Khuyết tật nặng . . . . người (Đang sống tại hộ …. người)

+ Khuyết tật nhẹ ….. người (Đang sống tại hộ ……. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không? Không Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): .……………………...

…………………………………………………………………………………..

6. Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.



Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:……………….………….…..

Ngày cấp:…………………….……………….

Nơi cấp:…………………….………………...

Quan hệ với đối tượng:…….……………........

Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)


Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt xã/phường/thị trấn: ………..…………….đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của hộ ông/bà …...……………………. và họp ngày ….…tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:

…………………………………………………………...………………………

…………………………………………………………...………………………

…………………………………………………………...……………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.


Ngày ..... tháng ..... năm 20…

THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)


CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)





Mẫu số 4

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



ĐƠN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
Kính gửi: …………………………………

Tên tôi là: …………………………………………………………………

Hiện đang cư trú tại ……………..………………………………………..

Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu………………………… . sinh ngày ..... tháng ..... năm .........

Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……….…….…xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh ………………cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ……………………………………………...

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.



Ngày....... tháng ....... năm 20…

Ý kiến của người giám hộ hoặc đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người viết đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)



XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….. xác nhận đơn đề nghị của Ông (bà)………………………………………………………………. nêu trên là đúng.



Ngày....... tháng ....... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 5a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



UBND XÃ :………………….

Thôn:……………………….






DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH

VÀ SỐ NGƯỜI TRONG HỘ GIA ĐÌNH THIẾU ĐÓI


Số

TT

Tên chủ hộ

Địa chỉ

Số người
trong hộ (người)





































































































Tổng












Ngày….. tháng…… năm 20…..

TRƯỞNG THÔN

(Ký, ghi rõ họ tên)



Mẫu số 5b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc





UBND XÃ:………………….






DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH

VÀ SỐ NGƯỜI TRONG HỘ GIA ĐÌNH THIẾU ĐÓI


Số

TT

Thôn xóm

Số hộ (Hộ)

Số người (người)

Ghi chú




























































































































Tổng















Ngày….. tháng…… năm 20…..

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)


: Images -> FileVanBan
FileVanBan -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜng
FileVanBan -> THÔng tư CỦa bộ TÀi chính số 17/2001/tt-btc ngàY 21 tháng 03 NĂM 2001 HƯỚng dẫn chế ĐỘ quản lý VÀ SỬ DỤng lệ phí thẩM ĐỊnh kếT quả ĐẤu thầU
FileVanBan -> BỘ giao thông vận tảI
FileVanBan -> BỘ giao thông vận tải cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
FileVanBan -> CƠ SỞ DỮ liệu văn bản pháp luật lớn nhất việt nam
FileVanBan -> BỘ giao thông vận tải số: 320 /tb-bgtvt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
FileVanBan -> BỘ giao thông vận tảI
FileVanBan -> BỘ giao thông vận tảI
FileVanBan -> BỘ giao thông vận tải cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
FileVanBan -> BỘ giao thông vận tảI


1   2   3   4   5   6


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương